血液透析若干問題

血液透析的若干問題*****醫(yī)院腎病內(nèi)科內(nèi)容概要上篇---血液透析中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理下篇---血液透析抗凝劑的應(yīng)用一、中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理固定導(dǎo)管使用前的處理導(dǎo)管使用后的處理留置時(shí)間固定導(dǎo)管的皮膚出口處涂以聚維酮碘軟膏敷料最長(zhǎng)可保留一周南總：置管后0.5%碘伏浸潤(rùn)紗布覆蓋，再覆以無菌紗布，每日更換1次導(dǎo)管使用前的處理抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水和可能血凝塊禁止向靜脈內(nèi)推注，以免感染和肺栓塞導(dǎo)管凝血：尿激酶5000單位加NS3ml稀釋，從肝素帽注入，每管1.5ml，再抽出經(jīng)以上處理，扔不暢，需拔管治療結(jié)束，生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液兩管分別注入1ml含5000單位肝素的生理鹽水導(dǎo)管使用后的處理留置時(shí)間股靜脈置管48-72小時(shí)，精心護(hù)理，可使用2周以上鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈可留置數(shù)周二、中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥及處理急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥的預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥急性并發(fā)癥出血原因：凝血功能異常、血小板減少、肝功能障礙、藥物使用以及誤傳動(dòng)脈及刺破血管內(nèi)壁誤穿股動(dòng)脈，治療的前24h不用抗凝劑鎖骨下誤穿動(dòng)脈時(shí)，易致血胸頸內(nèi)靜脈誤穿，壓迫止血易控制心律失常原因：插入的導(dǎo)絲或者導(dǎo)管刺激心內(nèi)膜心律失常多為一過性，不需要藥物治療急性并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)者熟練操作先用7號(hào)針試穿導(dǎo)管脫出在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送回血管置管后X線檢查所有操作護(hù)士和患者均應(yīng)帶口罩靜脈置管時(shí)間不過長(zhǎng)（頸內(nèi)3周）遠(yuǎn)期并發(fā)癥血栓形成和血管狹窄導(dǎo)管功能障礙感染血栓形成和血管狹窄鎖骨下發(fā)生率最高與導(dǎo)管材料性質(zhì)、置管方法、留置時(shí)間等相關(guān)血栓與感染發(fā)生率正相關(guān)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療血栓形成幾周后，治療效果差抗凝血栓可消褪，拔管時(shí)注意血栓脫落導(dǎo)管功能障礙主要與留置時(shí)間有關(guān)表現(xiàn)為血流量不足或沒有回血導(dǎo)管使用2周后出現(xiàn)：與導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管部分或全部栓塞、導(dǎo)管外鞘及導(dǎo)管內(nèi)鞘形成有關(guān)導(dǎo)管功能障礙導(dǎo)管插入方向錯(cuò)誤在導(dǎo)絲引導(dǎo)下重新插管，或者超聲引導(dǎo)下置管懷疑導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，可用鏈激酶2500u/ml和尿激酶5000u/ml溶栓感染最主要最常見的并發(fā)癥發(fā)生率隨導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)而增高感染途徑：皮膚污染、導(dǎo)管接頭污染、輸注了污染的液體致病菌：G+球菌---金葡菌和表皮葡萄球菌，也有G-菌，院內(nèi)感染為耐藥菌感染捕表現(xiàn)睡及診王斷臨床毀表現(xiàn)蔥：置弦管處暗皮膚任感染診斷并：患萬者發(fā)辨冷、哪高熱睡、寒或戰(zhàn)外周請(qǐng)血培漸養(yǎng)真金陽(yáng)性慨率36創(chuàng)%-扁38辟%導(dǎo)管標(biāo)尖端五培養(yǎng)菜和血豪培養(yǎng)戲菌種將一致疫確診皮膚鴿拭子暴培養(yǎng)獅和血拋培養(yǎng)網(wǎng)一致熔有助浙診斷感染可治療先抗顏感染邀治療萌，無詞需拔乖管有感皇染擴(kuò)菊散證霸據(jù)，基抗感城染治什療療俘程延奴長(zhǎng)靜脈尖造影府附壁尿血栓--毅-拔管+抗生橡素+抗凝新近寶形成寇血栓--裙-尿激屢酶50煩00存u/免ml，鏈津激酶25等00孤u/裁ml，30第mi巖n后抽護(hù)出，躁可重怨復(fù)感染—拔管尺指征體溫當(dāng)超過38氣℃未找升到其墻他發(fā)澤熱原書因血培瞧養(yǎng)陽(yáng)憑性，掛排除發(fā)污染鬼的可栗能性原位巴導(dǎo)管窯減少殃置管肅風(fēng)險(xiǎn)津，但請(qǐng)警惕跟肺栓期塞和顆感染誘擴(kuò)散感染呈的預(yù)耽防和隨護(hù)理置管牢時(shí)：營(yíng)仔細(xì)啊消毒異皮膚坊，先0.東2%徒“8類4”，再0.莫5%碘伏有，醫(yī)渾生穿詳手術(shù)迅衣，獎(jiǎng)手套曉等局部便換藥爸每天趴或隔稍日1次清潔煉干燥拼的密鴨閉敷頂料可閱使用1周干紗狀布包愧裹比機(jī)軟膏深濕敷編更能維降低元感染嬌率正確演處理時(shí)透析見循環(huán)杏通路駕及其語(yǔ)他管生道下篇--領(lǐng)-血液帝透析瞧抗凝拘劑的矛應(yīng)用最新君歐洲刊血液多透析鈴指南珠解讀--血液賺透析堡與抗紡凝為防斗止凝籍血，忌血液瞎透析僅過程功須使智用抗苗凝/抗血詢栓形車成藥納物。選擇鑰透析撥器時(shí)粥應(yīng)考孫慮透茅析器饑的促灣凝血問特性稿。部（證眼據(jù)水像平：B級(jí)）指南--無出嘴血傾杯向患?xì)堈逪D抗凝無出無血傾鋼向患料者透墾析抗成凝可羨采用除普通稠肝素憐或低劣分子漢量肝前素。臺(tái)（證上據(jù)水綁平：A級(jí)）與普披通肝駕素比鬧較，鍛低分秋子肝袋素更退安全培（證稍據(jù)水棄平：A級(jí)）觸、便劃于使疏用（販證據(jù)手水平沫：C級(jí)）伶且治級(jí)療效吹果相類當(dāng)（證據(jù)銜水平花：A級(jí)）低分使子肝菌素其扭他優(yōu)拼點(diǎn)包蕉括：后改善帶脂質(zhì)晝代謝蠅（證枯據(jù)水狀平：B級(jí)）猛、減繼少高扒鉀血榴癥（證據(jù)等水平繡：B級(jí)）咳和減臘少透譜析失都血（證據(jù)翼水平膊：C級(jí)）指南--出血槽傾向盯患者HD抗凝出血恰傾向做患者啦應(yīng)避姓免全泄身肝販素化漢抗凝沉，可棚使用粘無肝碗素治乏療并憐定時(shí)呀生理氣鹽水帶沖洗島管路/濾器某或采瀉用局蒼部枸財(cái)櫞酸雜抗凝宗。因增娘加透每析后劇出血坡危險(xiǎn)圣，不遵推薦們局部亮肝素沿化抗日凝。（證繳據(jù)水秧平：A級(jí)）指南--肝素劇誘導(dǎo)烏血小搭板減他少癥HI鑰T患者廊可采虧用水向蛭素姜、枸份櫞酸泄或肝教素類間似物榆抗凝致。（證拔據(jù)水每平：A級(jí)）指南--肝素搏副作說用如在維持晃性血釋液透統(tǒng)析治墨療過外程中夫出現(xiàn)默普通漏肝素袋相關(guān)殘副作壁用，舍應(yīng)盡飯量避狡免繼跑續(xù)使有用普走通肝泰素抗脹凝（證謹(jǐn)據(jù)水蛙平：B級(jí)）肝素撒過敏抽反應(yīng)孕及并去發(fā)癥肝素皂過敏箏反應(yīng)沿：心矛動(dòng)過粘緩、池呼吸嘗困難朗、顏沉面潮惠紅、岡皮疹肝素耐并發(fā)閑癥：蔬血脂掉升高俊、血啦小板槽減少惠、瘙允癢、姨低血述鉀、哭出血正常義止血趕機(jī)能兩個(gè)亮方面四個(gè)忌因素凝血絡(luò)機(jī)制抗凝帽機(jī)制血管貧壁（ve關(guān)ss謀el疾w稍al組l）血小寇板（pl乘at托el帳et）凝血役系統(tǒng)庭（co旺ag韻ul庫(kù)at百io航n娃sy類st譜em）抗凝亦及纖督溶系筆統(tǒng)（an親ti魔co執(zhí)ag爭(zhēng)ul販at巖io嶄nan獎(jiǎng)dfi咬br店in翻ol鼠yt處ic）凝血輩與抗踏凝機(jī)咱制的賊病生州基礎(chǔ)體外招循環(huán)且與凝慨血體外匆循環(huán)貞裝置份（穿吵刺針版、靜芝脈內(nèi)涂插管翁、導(dǎo)管遼、透迅析膜凈等）鮮表面坡有不聞同的償致凝問血性血漿碧蛋白欄附著血小脈板黏冒附、娃聚集產(chǎn)生期血栓橋素A2，激活火凝血證級(jí)聯(lián)寶反應(yīng)凝血凝血話機(jī)制內(nèi)源掃性凝絕血途恐徑：Ⅺ激活炎到X被激導(dǎo)活的淡過程樓，包這括因耕子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HM沉WK外源消性凝腥血途族徑:因子Ⅲ的釋及放到裹因子Ⅹ被激援活的頭過程蝴，包鉛括因米子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+共同肚凝血概途徑:因子Ⅹ的激倡活到袍纖維群蛋白土形成樂的過沃程，螺包括腿因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+體外貝循環(huán)忠促進(jìn)哪凝血?jiǎng)莸囊虮⑺氐脱獩Q容量高血擔(dān)細(xì)胞逗比容高超民濾率透析愚通路印再循樸環(huán)透析哪中血曲液或師血液恩制品午的輸秧注透析嘴中脂孔肪制灰劑的呈輸注動(dòng)靜裳脈壺-空氣窩暴露,氣泡散形成,血液堂振蕩透析演器預(yù)蟻沖①透務(wù)析器泄中留倡有氣腐泡②肝洲素輸彼注管棕路未仍預(yù)沖旦或預(yù)所沖不材充分操作旋過程冰引起姓凝血陶的因熔素肝素怪應(yīng)用①首筋劑量賽不足②肝付素泵殊設(shè)置賭不正索確③肝奴素泵燈啟動(dòng)山延遲④肝胸素管效路上魔的夾競(jìng)子未感打開⑤給晶首劑掩量后燦全身坑肝素邪化時(shí)摸間不鈴足血管類通路①穿穿刺針酬或?qū)W管未詳支位蓬置不確佳或何凝血遲引起只血容盤量不尤足②穿客刺針劍或止浙血帶難位置損不佳壯引起繳管路蘇再循婚環(huán)③由鍋于血膀流量證不足戚或機(jī)絹器報(bào)守警而很頻繁罰中斷曉血流體外混循環(huán)扁凝血標(biāo)征象血液粱發(fā)黑透析云器中招有陰戚影或挖黑色翼?xiàng)l文動(dòng)靜橡脈壺恢中出脅現(xiàn)泡串沫，巡壽血凝肉塊形轎成血液印迅速布充滿蛋傳感笑監(jiān)測(cè)這器透析博器動(dòng)堪脈端巨出現(xiàn)里凝血透析揮器后洋靜脈現(xiàn)管路途中的俯血液校不能雹繼續(xù)洗進(jìn)入束靜脈劉壺而效倒灌燭入管燈路部避分理想屢的抗歲凝劑充的特任點(diǎn)1用量遲小，趣維持坦體外耽循環(huán)污有效包時(shí)間逐長(zhǎng)2不影召響血壘濾器附膜的鮮生物好相容勸性3抗血灣栓作油用強(qiáng)4出血崗危險(xiǎn)頃小5藥物縮慧作用撥時(shí)間征短，聚且局掀限于火濾器脅內(nèi)6監(jiān)測(cè)周簡(jiǎn)便污易行棚，適釘合床令邊使宅用7長(zhǎng)期葵使用角無全襪身副規(guī)作用8可有豎相應(yīng)騰的拮野抗藥各種訴抗凝跨法的扮比較方法優(yōu)點(diǎn)問題功效監(jiān)測(cè)全身

普通肝素低分子肝素抗凝良好↓血小板減少癥出血、血小板減少出血良好良好PTT∕ACTAnti-Xaactivity局部肝素化+魚精蛋白中和枸櫞酸前列腺環(huán)素+（低劑量肝素）減少出血出血危險(xiǎn)最少降低出血危險(xiǎn)過敏反應(yīng)、不可靠代謝失調(diào)、需特殊透析液嚴(yán)重高血壓良好特好不足PTT∕ACTPTT∕ACTThrombelastpgraph無肝素鹽水沖洗無出血危險(xiǎn)濾過膜凝血不足

～肝素從牛坊肺或禮豬腸渠粘膜錫中提仗取的取一組草分子抗量不代一的蕩多聚抬陰離備子酸艦性粘夸多糖俗混合月物與內(nèi)兇皮細(xì)珍胞、姻噬細(xì)因胞和并血漿出蛋白蛾相結(jié)緒合郊（血紡小板虜因子4和vo調(diào)nWi縮慧ll獅eb格ra閃nd因子暗）半衰首期37±8傻mi泡n，透妖析患蛋者60扣-9癥0m腳in肝素守的抗丈凝機(jī)狡制抗凝燦血酶II藍(lán)I（an坐ti岡th朋ro邪mb償inII慕I，AT罩-I腐II）滅活I(lǐng)I代a、IX裙a、Xa、Ⅺa、XI役Ia、激穩(wěn)肽釋匠放酶與AT謙-I賣II結(jié)合箭后大芽大加塵強(qiáng)了AT盡-I協(xié)II抑制軌凝血粱因子誦的作滿用肝素臥是通旦過凝糠血過偷程的狼多個(gè)創(chuàng)環(huán)節(jié)殲而發(fā)咱揮作專用肝素AT則-I暫IIⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纖維蛋白原(Ⅰ)纖維蛋白(Ⅰa)APTTPT肝素?cái)U(kuò)抗凝棉技術(shù)先的監(jiān)昌測(cè)肝素唱抗凝采法全身澆肝素姓化法小劑堅(jiān)量肝姜素法邊緣詢肝素堅(jiān)化法低分賽子肝熔素化瀉法體外拳肝素叨化法無肝屋素透任析一、場(chǎng)全身災(zāi)肝素編化法首量0.柜5-柔1.顏0m滿g/圍Kg，從犧靜脈肉端注年入體蘿內(nèi)追加備量5-訪10發(fā)mg王/h監(jiān)測(cè)AP緞TT透析汪結(jié)束婦前30眼-6刻0m桑in停止薯使用過量碗時(shí)魚簽精蛋訓(xùn)白中嚇和缺點(diǎn)--呈-出血祥、藥樹動(dòng)學(xué)變多變臘、PL景T減少二、受小劑殖量肝淘素化時(shí)法透析胸開始地負(fù)荷暴量0.龍1-公0.蜂2m格g/同Kg隨后0.循2m著g/（h●Kg）連牙續(xù)注叛入，掛直至妙血液芬透析綿結(jié)束出血仇危險(xiǎn)洲性低串于全床身肝些素化三、堡邊緣影肝素疏化法首量0.小5-芝0.鬼7m赤g/戚Kg，從眾靜脈迅端注躺入體遞內(nèi)自動(dòng)剛注射戚泵5-段7m戒g/扛h保持偷凝血昏時(shí)間30倉(cāng)mi善n以上熔，或AP與TT貢10今0s左右四、薄低分宿子肝載素化想法ER縣A-魚ED取TA（歐堪洲腎送臟協(xié)蒸會(huì)-歐洲薄血透涂和移攻植協(xié)而會(huì)）滴指進(jìn)南明伏確指鼓出:“L應(yīng)MW翼H安全春性良權(quán)好、渣療效干可靠壇、使墳用方螞便，LM靠WH比普紅通肝溜素更班適宜奴血透防”LM源WH的抗咱凝機(jī)分制通過馬抗凝傘血酶Ⅲ(扁AT科-Ⅲ裕)介導(dǎo)微抗Ⅹa活性對(duì)Ⅱa因子剝的抑角制減通弱甚慰至消敲失LM反WH的抗Ⅹa活性卻僅占授其藥池理作牲用的20％-3重0％70％-8怎0％的蛙藥理菜作用驗(yàn)為非AT維-Ⅲ的介吉導(dǎo)作腰用，蚊如調(diào)族節(jié)血謹(jǐn)管內(nèi)衣皮細(xì)予胞、鋼釋放贊內(nèi)源息性組棟織因雹子途階徑抑凍制物(T介FP塵I)和組弟織型活纖維牛溶解可酶原凱激活燃劑(t路-P賠A)等LM販WH藥代幻玉動(dòng)力捷學(xué)和聲藥理影作用平均40具00脆—8他00盲0道爾哥頓為喉標(biāo)準(zhǔn)捧制備每一熟種LM趟WH之間回都存武在分墾子量測(cè)及結(jié)門構(gòu)的作差異每一鑄種LM謠WH都具戰(zhàn)有其盆個(gè)體療特征趙以及泛劑量偷、時(shí)爬間依填賴性蔑的抗地血栓完、抗齒凝作廉用和主出血景的副襖作用LM漏WH藥代神動(dòng)力碌學(xué)和給藥理著作用與血肝漿蛋勵(lì)白，候清除愧慢，喇屬于妹非劑飾量依件賴性莖清除半衰先期長(zhǎng)只，一執(zhí)次給壁藥基六本可籍滿足貝透析散要求抗栓社作用課明顯比強(qiáng)于乖抗凝賓作用元，一掩般抗Xa與抗Ⅱa的比敢例為2-晌4:齊1；故井出血惑的危燭險(xiǎn)性非減小LM狹WH具有眼明顯施的抗諒血栓繭作用與AT醉-Ⅲ結(jié)合鄰后只全抑制Ⅹa因子與Ⅹa因子政前凝孔血酶膝原復(fù)油合物峰的磷獲脂結(jié)要合后姻，對(duì)Ⅹa因子副的抑狗制增確強(qiáng)LM熊WH能引溫起血痕管內(nèi)斤皮細(xì)膀胞釋奏放TF剛PI、t-這PALW挪MH對(duì)魚朋精蛋價(jià)白的啊中和航指數(shù)LM兇WH在藥互物過跳量時(shí)稀引起壺的凝值血時(shí)市間延性長(zhǎng)也糞可以啦被魚勺精蛋獨(dú)白中藏和，大但只恰能中利和抗Ⅹa因子遙活性爸的25％-5乳0％，慘而且泛每一憶種LM揀WH都有著其特約定的除魚精暈蛋白糾中和針指數(shù)LMWH抗Ⅹa：抗Ⅱa分子量（道爾頓）半衰期（分）規(guī)格魚精蛋白中和指數(shù)克賽希弗全法安明速碧林4：12：12：13.2：14200（3500-5500）4500（3300-6000）5000（2000-9000）4500（2000-8000）180-240360119-139132-1624000IU/0.4ml3200IU/0.3ml4250IU/0.4ml6400IU/0.6ml2500IU/0.2ml5000IU/0.2ml7000IU/0.3ml3075IU/0.3ml4100IU/0.4ml6150IU/0.6ml40mg18mg24mg36mg25mg50mg75mg18mg24mg36mg給藥滲方法一次僑給予瘋即在搶血液希透析質(zhì)開始蜓前由歌動(dòng)脈獸端或捉靜脈呢端一國(guó)次性劍注射LM她WH需要句量分次咱給予鏡是在否透析跑開始室前由給動(dòng)脈喘端或家靜脈壩端給朽予一蛙個(gè)首套次量期，再敘靜脈防連續(xù)辨輸注例所需家的維銜持量有出眼血傾逢向的昏患者幅最好孝分次據(jù)給藥梳，以牢保持撿抗Ⅹa活性運(yùn)和AP譽(yù)TT的穩(wěn)堅(jiān)定給藥灑劑量出血稅風(fēng)險(xiǎn)懂低首量30扭00括-4訴00祥0u維持曉量75詳0u開/h或單團(tuán)次首咳量50階00障u，不鴨追加普通濱肝素川的缺扔點(diǎn)駐低分明子肝頑素優(yōu)母點(diǎn)易引誰起出查血并座發(fā)癥相對(duì)拴生物燭半衰合期短可引狼起骨燦質(zhì)疏烏松：扛抑制放骨形默成，偶促調(diào)進(jìn)骨主吸收影響榜脂質(zhì)英代謝干擾銜血小糖板功去能不易中引起址出血悅并發(fā)由癥相對(duì)務(wù)生物學(xué)半衰曉期長(zhǎng)引起線