高血壓的診斷及適宜中國(guó)的治療

關(guān)于高血壓的診斷及適宜中國(guó)的治療第1頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷篇第2頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓概念高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見(jiàn)的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日三次測(cè)量，平均血壓≥140和/或≥90mmHg，可診斷為高血壓。第3頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)高血壓的診斷評(píng)估高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷—排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評(píng)估危險(xiǎn)分層第4頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

不同測(cè)量方法對(duì)應(yīng)不同血壓標(biāo)準(zhǔn)方法收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)診室血壓1409024小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓125-13080白天血壓130-13585夜間血壓12070家庭自測(cè)血壓130-13585GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.第5頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1血壓水平的定義和分級(jí)

級(jí)別

收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 120 和 80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中國(guó)高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。第6頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總心血管危險(xiǎn)長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，高血壓指南總是將目光集中在血壓數(shù)值，并將它作為決定治療需要和方法的唯一而主要的參考，而忽略了血壓升高的嚴(yán)重性和血脂、血糖等代謝異常之間存在密切聯(lián)系。第7頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總心血管危險(xiǎn)絕大多數(shù)高血壓病患者存在代謝異常危險(xiǎn)因子和亞臨床的器官損害。高血壓與這些因素的同時(shí)存在并相互影響共同構(gòu)成總心血管危險(xiǎn)?？傂难芪ｋU(xiǎn)的危害比各種單個(gè)危險(xiǎn)因素危害的總和更大?？傂难芪ｋU(xiǎn)應(yīng)作為藥物治療開始的血壓閾值、降壓目標(biāo)和聯(lián)合用藥等治療策略的一個(gè)重要依據(jù)。第8頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總的心血管風(fēng)險(xiǎn)所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級(jí)，而且還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分類。治療方案的選擇依據(jù)初始危險(xiǎn)水平。推薦將總的危險(xiǎn)分類為危險(xiǎn)低度、中度、高度和極度增加?？偟奈ｋU(xiǎn)通常以10年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表示。而年輕患者以相對(duì)危險(xiǎn)(即與人群的平均危險(xiǎn)相比增加的程度)指導(dǎo)治療可能更好。

不提倡嚴(yán)格苛刻地界定絕對(duì)危險(xiǎn)之界值。第9頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓

亞臨床靶器官損害蛋白尿左室肥厚第10頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月查找亞臨床器官損害

心臟ECG應(yīng)作為高血壓患者的評(píng)估部分以判斷是否存在LVH、心肌“勞損”、缺血和心律失常。推薦超聲心動(dòng)圖作為L(zhǎng)VH一項(xiàng)更敏感的檢查方法；向心性肥厚預(yù)后最差。

第11頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月查找亞臨床器官損害

血管血管增厚或無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的檢查推薦使用顱外頸動(dòng)脈超聲掃描。脈搏波傳導(dǎo)速度可檢測(cè)大動(dòng)脈硬度(導(dǎo)致老年人發(fā)生ISH)。踝-指數(shù)(ABI)低提示外周動(dòng)脈疾病。第12頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尋找亞臨床器官損害

腎臟

腎功能不全根據(jù)估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率(由MDRD公式計(jì)算而得，需要年齡、性別、種族和血清肌酐)進(jìn)行分級(jí)。

Cockroft–Gault公式計(jì)算肌酐清除率，需要年齡、性別、體重和血清肌酐。

兩公式均有助于檢測(cè)輕度腎臟損害。尿蛋白–由試紙測(cè)定；試紙檢查(-)的患者應(yīng)采用點(diǎn)尿樣(spoturine)確定是否存在微量白蛋白尿。第13頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004

事件數(shù)73108346901858088093824腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值(ml/min/1.73

m2

)年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的CV事件發(fā)生率(每100人-年)第14頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月查找亞臨床器官損害

大腦無(wú)癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見(jiàn)，可經(jīng)MRI和CT診斷。但上述檢查的有效性及費(fèi)用問(wèn)題限制了其廣泛應(yīng)用。對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行認(rèn)知功能檢查可能有助于鑒別初期大腦損害。第15頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月查找亞臨床器官損害

眼底只有嚴(yán)重的高血壓患者才推薦做眼底檢查。除年輕患者外，大部分患者都會(huì)有輕微的視網(wǎng)膜改變。只有嚴(yán)重的高血壓患者才會(huì)出現(xiàn)眼底出血、滲出及視乳頭水腫，這些伴隨著心血管危險(xiǎn)的增加。第16頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素:血壓水平脈壓水平(老年人)年齡男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常

TC>5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C>3.0mmol/L(115mg/dl)HDL-C：男<1.0mmol/L(40mg/dl)女<1.2mmol/L(46mg/dl)TG>1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量異常腹型肥胖(腰圍)男>102cm女>88cm早發(fā)心血管病家族史男<55歲女<65歲影響高血壓病預(yù)后的因素第17頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靶器官損害:心電圖檢測(cè)左心室肥大

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm*ms超聲心動(dòng)圖左心室肥大：LVMI男≥125g/m2

女≥110g/m2頸動(dòng)脈壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑塊頸-股動(dòng)脈PWV>12m/s踝-肘血壓指數(shù)<0.9血肌酐輕度升高男115-133μmol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124μmol/L(1.2-1.4mg/dl)腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率<60ml/min微白蛋白尿癥(30-300)mg/24h；白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g女≥31mg/g影響高血壓病預(yù)后的因素第18頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病:空腹血糖重復(fù)測(cè)量≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖>11.0mmol/L(198mg/dl)影響高血壓病預(yù)后的因素第19頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月確診的心血管疾病和腎病:腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；短暫性腦缺血發(fā)作。心血管疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭。腎臟病變：糖尿病性腎病；血肌酐男>133,女>124mmol/L；蛋白尿（>300mg/24h）。周圍血管疾病高度視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視神經(jīng)乳頭水腫。影響高血壓病預(yù)后的因素第20頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2007ESH/ESC指南血壓危險(xiǎn)分層血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級(jí)高血壓SBP140?159或DBP90?992級(jí)高血壓SBP160?179或DBP100?1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因子平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因子低危低危中危中危極高?！?個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓第21頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層

（2009年基層版指南）其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或BP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素

靶器官損害

并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高

第22頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高危/極高?；颊叩亩x收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg收縮壓＞160mmHg伴低舒張壓(＜70mmHg)糖尿病代謝綜合征≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素伴1個(gè)或多個(gè)亞臨床的器官損害:心電圖(尤其是心肌勞損)或超聲心動(dòng)圖(尤其是向心性)提示左心室肥厚超聲檢查提示頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊動(dòng)脈僵硬度增加血清肌酐中度提高估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿

確診的心血管或腎臟疾病第23頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療時(shí)機(jī)的選擇血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級(jí)高血壓SBP140?159或DBP90?992級(jí)高血壓SBP160?179或DBP100?1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因子不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式幾個(gè)月,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療1-2個(gè)危險(xiǎn)因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療≥3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療第24頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療篇第25頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn);降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。第26頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓治療目標(biāo)

高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。第27頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療目標(biāo)對(duì)高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長(zhǎng)期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)。需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療。所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg

(收縮壓/舒張壓)以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低。第28頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療目標(biāo)對(duì)于糖尿病以及高?；驑O高?；颊遊如有相關(guān)臨床疾病(卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿)的患者]，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。盡管使用聯(lián)合治療，但達(dá)到SBP<140mmHg可能仍有難度，而達(dá)到SBP<130mmHg則難上加難。對(duì)老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。第29頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月改變生活方式

改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可，具體措施應(yīng)包括：戒煙減重(及維持體重)減少酒精過(guò)量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入由于對(duì)生活方式措施的長(zhǎng)期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對(duì)接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪，以期在必要時(shí)及時(shí)開始藥物治療。第30頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物的選擇(1)

降壓治療的主要收益來(lái)自于降低血壓本身五大類降壓藥物都可以單獨(dú)或者聯(lián)合用于起始降壓治療和維持降壓治療。

-噻嗪類利尿劑

-鈣拮抗劑(CA)-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)-血管緊張素受體抑制劑（ARB)-β-受體阻滯劑（BB)第31頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物的選擇(2)β-受體阻滯劑不推薦用于代謝綜合征或糖尿病高危患者,尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。大多數(shù)患者需要多種藥物治療,強(qiáng)調(diào)一線藥物選擇往往是無(wú)效的。有研究表明,在許多情況下某些藥物無(wú)論起始治療還是聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于其他藥物。第32頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物的選擇(3)特定藥物選擇時(shí)需考慮以下方面：

1患者既往使用某類藥物的有利或不利經(jīng)驗(yàn)。

2藥物對(duì)患者心血管危險(xiǎn)因素的影響。

3合并亞臨床器官損傷、臨床心血管疾病、腎病或糖尿病時(shí)，某些藥物的療效可能優(yōu)于其他藥物。

4其他疾病可能限制某些藥物使用。

5與治療其他疾病的藥物之間發(fā)生相互作用的可能性。

6無(wú)論是患者個(gè)人還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)需考慮藥物費(fèi)用，但療效、耐受性和對(duì)患者的保護(hù)作用要優(yōu)先于費(fèi)用的考慮。第33頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物的選擇(4)繼續(xù)關(guān)注藥物副作用,因?yàn)樗菬o(wú)依從性的首要原因。各種藥物的副作用不同,因人而異。降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時(shí)。通過(guò)診室,家中血壓測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行確認(rèn)。1天1次應(yīng)用,降壓作用持續(xù)24小時(shí)的藥物優(yōu)先考慮，因?yàn)楹?jiǎn)單治療的依從性較好。第34頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單藥治療與聯(lián)合治療無(wú)論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平。大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類(圖3和4)。對(duì)于血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對(duì)于最初血壓為2級(jí)或3級(jí)、或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。第35頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單藥治療與聯(lián)合治療固定聯(lián)用2種藥物可簡(jiǎn)化治療，提高依從性。若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物。在無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應(yīng)逐漸降壓。在無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應(yīng)逐漸降壓。而在高危高血壓患者中，應(yīng)將血壓快速降至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量。第36頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單藥治療和聯(lián)合用藥原則血壓輕度升高低/中度心血管危險(xiǎn)常規(guī)降壓目標(biāo)血壓顯著升高高/極高度心血管危險(xiǎn)更嚴(yán)格降壓目標(biāo)低劑量單藥治療低劑量聯(lián)合用藥不換藥足量使用換藥低劑量不換藥足量使用二或三種藥物足量聯(lián)用不換藥足量使用增加第三種藥物低劑量二或三種藥物足量聯(lián)用血壓不達(dá)標(biāo)血壓不達(dá)標(biāo)GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.二者選一第37頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理的降壓聯(lián)合治療方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑α阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑第38頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理的選擇降壓藥物治療亞臨床器官損害：LVHACEI、CA、ARB無(wú)癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB腎功能不全ACEI、ARB臨床情況：ISH（老年人）利尿劑、CA代謝綜合征ACEI、ARB、CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人利尿劑、CA臨床事件：既往卒中任何降壓藥物既往心肌梗死BB、ACEI、ARB心絞痛BB、CA心力衰竭利尿劑、BB、ACEI、

ARB、抗醛固酮?jiǎng)┓款?復(fù)發(fā)性ARB、ACEI-永久性BB、非二氫吡啶類CAESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿劑外周動(dòng)脈疾病CA第39頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑噻嗪類：

單純收縮期高血壓（老年人）心力衰竭黑人高血壓患者利尿劑(抗醛固酮?jiǎng)?:心力衰竭心肌梗死后袢利尿劑:終末期腎病心力衰竭心絞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常青光眼妊娠β阻滯劑第40頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥厚頸動(dòng)脈粥樣硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房顫動(dòng)代謝綜合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房顫動(dòng)代謝綜合征ACEI誘導(dǎo)的咳嗽血管緊張素受體拮抗劑第41頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鈣離子拮抗劑雙氫吡啶類：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓(老年人)心絞痛左心室肥厚頸動(dòng)脈/冠脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓患者維拉帕米/地爾硫卓：心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速第42頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物強(qiáng)制和可能的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β受體阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）外周動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常鍛煉的患者鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑（抗醛固酮?jiǎng)┠I功能衰竭、高鉀血癥第43頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年患者的抗高血壓治療在60歲以上的收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，降壓治療可以顯著降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率。遵循一般的指南，藥物治療應(yīng)以噻嗪類利尿劑、CCB、ARB、ACEI和β阻滯劑作為初始治療.特別針對(duì)單純收縮期高血壓的試驗(yàn)顯示可從利尿劑和CCB治療中獲益，但其他試驗(yàn)的亞組分析同樣顯示ARB的療效。因?yàn)椴涣夹?yīng)幾率比較大，尤其是在老老年和虛弱的個(gè)體中，初始劑量和隨后的劑量調(diào)整應(yīng)緩慢增加。第44頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年患者的抗高血壓治療目標(biāo)血壓與較年輕的患者相同，即<140/90mmHg或以下（如可耐受）。許多老年患者需要2種或更多的藥物以控制血壓，并且收縮壓降至<140mmHg尤其困難。藥物治療應(yīng)針對(duì)老年人常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和相關(guān)的心血管、非心血管疾病。因?yàn)轶w位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)的增加，血壓測(cè)量應(yīng)一直在直立位進(jìn)行。對(duì)于80歲及80歲以上的患者，降壓治療可獲益的論據(jù)至今仍未有定論使。但是，當(dāng)患者到達(dá)80歲的時(shí)候，沒(méi)有理由終止有效的、耐受性好的治療。第45頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血壓治療

對(duì)于心肌梗死后幸存者,早期給予β阻滯劑、ACEI或ARB可以降低心肌梗死的復(fù)發(fā)及死亡。這些獲益歸于這些藥物具有特殊的保護(hù)特性，但也可能與血壓的下降相關(guān)。降壓治療對(duì)于伴慢性冠心病的高血壓患者同樣有益。這些益處可來(lái)自不同的藥物和聯(lián)合治療(包括鈣拮抗劑)，并且與血壓下降的程度相關(guān)。對(duì)于初始血壓<140/90mmHg,并降低血壓至130/80mmHg左右或更低的患者,降壓治療同樣有益。第46頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血壓治療

對(duì)于充血性心力衰竭的患者，高血壓病史是常見(jiàn)的，雖然血壓升高是相對(duì)罕見(jiàn)的。在這些患者中，可采用噻嗪類和襻利尿劑，以及以利尿劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合β阻滯劑、ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑的治療。應(yīng)避免使用鈣拮抗劑，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀。舒張期心力衰竭在具有高血壓病史的患者中是常見(jiàn)的，并且預(yù)后不佳。目前沒(méi)有證據(jù)支持哪種降壓藥物更優(yōu)越。第47頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月伴腦血管疾病患者的抗高血壓治療目前，缺乏有關(guān)對(duì)急性卒中降低血壓是否有益的證據(jù)，但許多研究正在進(jìn)行中。除非獲得更多的證據(jù)，否則抗高血壓治療應(yīng)在卒中后臨床情況穩(wěn)定下(通常在事件發(fā)生后幾天)才可開始進(jìn)行。

因?yàn)樵谀挲g≥65歲的患者中，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率大約為15%，癡呆為5%，因此在這一領(lǐng)域中需要進(jìn)行研究。在觀察性研究中，認(rèn)知衰退和癡呆的發(fā)生與血壓值呈正相關(guān)性，已有一些證據(jù)證明，抗高血壓治療多少可以延緩兩者的進(jìn)展。第48頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月伴腦血管疾病患者的抗高血壓治療對(duì)于有卒中或短暫性腦缺