心臟起搏器、ICD、CRT的區(qū)別與護(hù)理

心血管內(nèi)科徐懿心臟起搏器、ICD、CRT的區(qū)別與護(hù)理Thedifferenceandnursingofcardiacpacemaker,ICDandCRT心臟起搏器的介紹起搏器、ICD、CRT的區(qū)別心臟起搏器的護(hù)理目錄/contents0102031ArtificialHeartPacemaker心臟起搏器的介紹心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)HumanCardiacConductionSystem

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)HumanCardiacConductionSystem

竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→房室束→左右房室束支和Purkingje纖維

特殊的心肌纖維，具有自動(dòng)節(jié)律性興奮的能力，以指揮心臟有節(jié)律地跳動(dòng)

什么是心臟起搏器

起搏器是通過(guò)人工電脈沖發(fā)生器發(fā)生具有一定頻率和能量電刺激，使心肌的某一部分產(chǎn)生興奮點(diǎn)，并將興奮傳導(dǎo)至整個(gè)心臟，使心臟收縮與舒張，維持心排血量，從而維持心臟正常功能。

心臟起搏器的組成控制起搏器工作(微處理器)感知心腔內(nèi)電信號(hào)將電刺激傳到心肌層

為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源起搏器的分類(lèi)安置方法：臨時(shí)心臟起搏、永久埋藏式心臟起搏

導(dǎo)線(xiàn)數(shù)量或植入部位：?jiǎn)吻弧㈦p腔及三腔和四腔心臟起搏器。功能：?jiǎn)吻?--ＶＶＩ（心室按需起搏）、AAI（心房按需起搏）、雙腔---ＤＤＤ（按需全自動(dòng)）、頻率自適應(yīng)（R）起搏器新型起搏：CRT心臟再同步治療心力衰竭,又稱(chēng)為雙心室起搏治療心力衰竭、埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD起搏器的分類(lèi)臨時(shí)性心臟起搏器永久性心臟起搏器起搏器的分類(lèi)單腔心臟起搏雙腔心臟起搏三腔心臟起搏臨時(shí)起搏器的適應(yīng)證1234反復(fù)阿-斯綜合征發(fā)作者，急性心肌梗死（下壁）藥物使用不當(dāng)引起房室傳導(dǎo)阻滯；外科手術(shù)前后的“保護(hù)性”應(yīng)用.

冠脈造影術(shù)、左室造影術(shù)等心導(dǎo)管檢查過(guò)程中安裝臨時(shí)起搏器已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時(shí)，可預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止永久起搏器的適應(yīng)癥心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯,伴有心動(dòng)過(guò)緩引起的癥狀尤其有阿-斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者.

病態(tài)竇房結(jié)綜合征心室率極慢引起心力衰竭,黑蒙,暈厥或心絞痛,伴有心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征者.

反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和/或心室停搏.

異位快速心律失常,藥物治療無(wú)效者,應(yīng)用抗心動(dòng)過(guò)速起搏器或自動(dòng)復(fù)律除顫器.

2CardiacResynchronizationTherapy起搏器，CRT、ICD區(qū)別起搏療法的治療對(duì)象1緩慢性心律失常心跳過(guò)慢心動(dòng)過(guò)緩的分類(lèi)激動(dòng)信號(hào)受阻，影響心臟收縮竇房結(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)系統(tǒng)左右束支希氏束心動(dòng)過(guò)緩的分類(lèi)和心電圖表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的癥狀乏力、易疲勞心悸氣促、頭昏、胸悶短暫性

意識(shí)喪失嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生

暈厥、心臟停跳等危險(xiǎn)的情況心動(dòng)過(guò)緩的起搏器治療以時(shí)間為基礎(chǔ)發(fā)放電脈沖刺激心臟除極；是長(zhǎng)期維持心率的唯一治療辦法。也就是說(shuō)，有癥狀的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，全世界采用起搏器療法，并且是唯一有效的方法起搏療法的治療對(duì)象2室性快速心律失常（心動(dòng)過(guò)速）心跳過(guò)快心源性猝死（SCD）的現(xiàn)狀心源性猝死：心臟驟停導(dǎo)致死亡。其主要原因?yàn)橹旅允倚钥焖傩穆墒С?。全球?,000,000/年；平均生還率小于1％；西歐：300,000/年；平均生還率2-3%；美國(guó)：350,000/年；平均生還率5%；中國(guó)：約540,000/年（國(guó)家十五攻關(guān)項(xiàng)目研究結(jié)果），平均生還率低于1%。

心動(dòng)過(guò)速的分類(lèi)室性心動(dòng)過(guò)速可以分為：室速和室顫。室速：150-250次左右，節(jié)律較規(guī)整，QRS寬大室顫：250-400次，節(jié)律雜亂無(wú)章，F(xiàn)波微小。心電圖心動(dòng)過(guò)速的癥狀

心臟收縮過(guò)快會(huì)造成心臟泵血不足，而導(dǎo)致腦部和身體其他部分缺氧，進(jìn)而頭暈?zāi)垦＃诿蓵炟?，甚至猝死。心?dòng)過(guò)速的ICD療法猝死的預(yù)防——植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）及時(shí)除顫是制止心臟猝死的唯一最有效方法，搶救越早，成功率越大。心動(dòng)過(guò)速的ICD療法植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）主要適應(yīng)癥：猝死的高危人群左室射血分?jǐn)?shù)EF值低冠心病心梗后曾經(jīng)發(fā)生過(guò)猝死和室速事件有猝死的家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰遺傳異常：肥厚型心肌病、長(zhǎng)QT綜合征起搏療法的治療對(duì)象3心衰的預(yù)防和治療——心臟再同步化治療（CRT）心臟收縮不同步造成的心力衰竭

心力衰竭的癥狀什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱(chēng)為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭以房室同步，雙心室起搏為目的的治療方案是最佳藥物治療的補(bǔ)充30%進(jìn)展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗(yàn)的完美體現(xiàn)。與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室新型起搏——CRT新型起搏——CRTCRT=心臟再同步治療心力衰竭

(CardiacResynchronizationTherapy)借助于ICD技術(shù)，在傳統(tǒng)右心房、右心室雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加左心室起搏，以恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性。臨床上主要用于治療難治型心力哀竭和晚期擴(kuò)心病和部分心律失常的病人新型起搏——CRT◆

CRTD=CRT+ICD◆

起搏治療(三腔)+心臟復(fù)律除顫器（ICD）◆

適用于：充血性心力衰竭患者伴惡性心律失常患者心衰和CRT作用機(jī)制房室之間左、右室之間左心室內(nèi)心臟收縮不同步，心肌做功效率降低，心室舒張充盈時(shí)間縮短，二尖瓣返流增加，心功能降低。

促進(jìn)收縮同步化，增加充盈時(shí)間改善左室舒張功能，減少二尖瓣反流，提高心功能CRT的適應(yīng)證擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療后,NYHA心功能分級(jí)仍為III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)竇性心律左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%左心室舒張末期內(nèi)徑≥55mmQRS波時(shí)限≥0.12sⅠ類(lèi)適應(yīng)癥CRT治療帶來(lái)益處的可能機(jī)制1.改善房室同步2.改善室間同步3.改善室內(nèi)同步緩解癥狀改善生活質(zhì)量降低死亡延長(zhǎng)壽命逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)心室收縮不同步的指標(biāo)CRT的療效取決于能否改善心臟運(yùn)動(dòng)不同步患者是否存在運(yùn)動(dòng)不同步CRT后能否改善運(yùn)動(dòng)不同步就成為CRT治療關(guān)鍵。CRT治療的目的減少癥狀減少住院治療提高生活質(zhì)量減慢疾病進(jìn)程降低死亡率，提高生存率CRT在50~70%患者中發(fā)揮作用CRT—心臟再同步治療雙心室起搏電極放置的位置在雙腔起搏器的基礎(chǔ)上，將特殊電極導(dǎo)線(xiàn)植入冠狀靜脈竇心大靜脈的左室后側(cè)支或其他分支，同時(shí)電刺激左右心室，恢復(fù)心臟同步狀態(tài)。CRT—心臟再同步治療CRT—心臟再同步治療治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說(shuō)明心室收縮不同步得到糾正CRT—心臟再同步治療左側(cè)圖片是植入后3天胸片,右側(cè)是植入后3個(gè)月的圖片注意：心臟明顯縮小3TheNursingCare

心臟起搏器的護(hù)理術(shù)前術(shù)后護(hù)理術(shù)前術(shù)后心理護(hù)理、一般護(hù)理、心衰護(hù)理傷口護(hù)理、體位護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、生活護(hù)理、并發(fā)癥的觀察術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理詳細(xì)介紹手術(shù)及疾病相關(guān)知識(shí)，以促進(jìn)患者及家屬對(duì)各類(lèi)起搏器的認(rèn)識(shí)程度。認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，消除其顧慮和擔(dān)憂(yōu)，使患者以積極的心態(tài)接受手術(shù)。一般護(hù)理完善術(shù)前相關(guān)檢查。給予患者手術(shù)區(qū)備皮，備皮范圍是左上胸部，包括頸部和腋下。建立靜脈通路遵醫(yī)囑做抗生素過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前2天開(kāi)始訓(xùn)練患者在床上練習(xí)排尿排便防止尿潴留、便秘術(shù)前停用一些抗凝的藥物，以防囊袋內(nèi)滲血。囑患者術(shù)前4h禁食水，術(shù)前30min排空膀胱

術(shù)前護(hù)理心衰護(hù)理術(shù)前護(hù)理

CRT：心衰護(hù)理充分休息，減少探視，避免交叉感染

準(zhǔn)確記錄出入量

遵醫(yī)囑予藥物治療

觀察患者生命體征及神志變化、有無(wú)惡性心律失常，關(guān)注夜間睡眠情況給予高蛋白、高纖維、低脂肪，保持大便通暢術(shù)后即以0.5Kg沙袋壓迫切口下方囊袋處6—8h嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)滲血，皮下有無(wú)瘀斑、波動(dòng)感、腫脹，局部皮膚的顏色、溫度，有無(wú)疼痛傷口保持清潔干燥，每24h換藥一次遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素，預(yù)防感染避免在術(shù)側(cè)肢體測(cè)量血壓和輸液。術(shù)后護(hù)理—傷口護(hù)理左室電極脫位發(fā)生率為1.7%～13.6%平臥位：以免引起電極導(dǎo)線(xiàn)固定破壞，致電極移位臥床時(shí)間：術(shù)后48h取平臥位或略向左側(cè)臥位休息術(shù)側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)制動(dòng)：指導(dǎo)患者正確活動(dòng)術(shù)側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及對(duì)側(cè)上肢，如握拳、屈肘適當(dāng)活動(dòng)雙下肢，以防深靜脈血栓形成，觀察患者有無(wú)腰背部疼痛，尿滁留等不適。術(shù)后護(hù)理—體位護(hù)理心電監(jiān)護(hù)：術(shù)后密切觀察心率、心律、心電圖波監(jiān)測(cè)起搏器的感知、起搏功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)電極脫落嚴(yán)密觀察血壓變化，血壓過(guò)低或脈壓過(guò)小，注意有無(wú)心包填塞；血壓過(guò)高，易出現(xiàn)皮下血腫影響傷口愈合觀察呼吸頻率形態(tài),注意有無(wú)心功能不全的發(fā)生術(shù)后行全導(dǎo)心電圖，密切觀察QRS波形和時(shí)限觀察患者心功能改善情況，了解左室射血分?jǐn)?shù)數(shù)值術(shù)后護(hù)理—生命體征觀察術(shù)后即可進(jìn)食，予高蛋白、高維生素、粗纖維的清淡易消化，以促進(jìn)傷口愈合，勿吃產(chǎn)氣食物，禁食刺激性食物，少量多餐。指導(dǎo)并協(xié)助患者床上大小便，觀察患者排便情況保持大便通暢，避免用力大便及咳嗽、打噴嚏，以防發(fā)生電極脫出保持病室安靜舒適，保持床單元、皮膚清潔，注意保暖術(shù)后護(hù)理—生活護(hù)理傷口出血、囊袋血腫：觀察傷口有無(wú)滲血、皮下有無(wú)瘀斑、腫脹，局部皮膚顏色和溫度，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)疼痛。電極脫位移位：觀察心電的變化，心率低于60次/分。氣胸：觀察有無(wú)胸悶、憋氣癥狀。心肌穿孔、心包填塞：觀察有無(wú)胸悶，憋氣，血壓下降，頸靜脈怒張等癥狀。囊袋及傷口感染：傷口局部紅腫、發(fā)熱疼痛。術(shù)后護(hù)理—并發(fā)癥的觀察健康宣教—日常生活指導(dǎo)學(xué)習(xí)、工作、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及旅行亦沒(méi)有不便出院后，術(shù)側(cè)肢體避免過(guò)度外展上舉，術(shù)后6周避免抬舉2.5kg以上的重物手機(jī)、微波爐、復(fù)印機(jī)等生活電器都可使用，主要避免一些電磁場(chǎng)過(guò)大的干擾，如電磁爐，發(fā)電站，電塔等。1、建立良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)參加體育鍛煉，避免感染、勞累、情緒激動(dòng)、飽餐等誘發(fā)心衰的因素，并教會(huì)患者自測(cè)脈搏。2、如果ICD在體內(nèi)放電，請(qǐng)及時(shí)告訴醫(yī)生。以便醫(yī)生對(duì)其放電進(jìn)行分析評(píng)估及時(shí)處理3、4、明確告患者抗心衰藥物及抗心律失常藥物治療的重要性，并注意藥物不良反應(yīng)健康宣教—病情自我管理不要壓迫起搏器植入部位。自行檢查該部位有無(wú)紅、腫、熱、痛等癥狀，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。健康宣教—起搏器相關(guān)知識(shí)程控隨訪(fǎng)與程控對(duì)于起搏治療而言，起搏器的植入只是治療的開(kāi)始，臨床隨訪(fǎng)與程控應(yīng)貫穿于起搏治療始終起搏器程控：定期通過(guò)程控儀對(duì)起搏器工作進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)結(jié)合起搏器的診斷功能，個(gè)體化調(diào)節(jié)參數(shù)，使患者最大獲益。起搏器檢查過(guò)程：無(wú)痛；不用脫衣服，檢查時(shí)間一般為十幾分鐘，檢查時(shí)，如果有什么癥狀或不舒服請(qǐng)告知醫(yī)生健康宣教—起搏器相關(guān)知識(shí)植入更換急性期中期鄰近更換期

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