骨盆骨折大出血介入診療

骨盆骨折大出血介入診療一、骨盆骨折概述三、骨盆血管解剖及骨盆內(nèi)外血管吻合途徑二、骨盆骨折分類與血管損傷相關(guān)性四、骨盆骨折大出血介入治療一、骨盆骨折概述

骨盆骨折多見于機(jī)動(dòng)車交通事故、高處墜落、礦井或建筑物倒塌等嚴(yán)重事故。由于骨盆是一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的骨環(huán)，造成其骨折的所致外力巨大，傷情往往嚴(yán)重，而嚴(yán)重骨盆骨折合并大出血導(dǎo)致患者失血性休克是骨盆骨折中較為兇險(xiǎn)的一種臨床情況，也是骨盆骨折早期死亡最主要原因之一，死亡率高達(dá)50%～60%,因此能否早期及時(shí)、迅速、有效地止血是各種搶救措施中的關(guān)鍵，能為進(jìn)一步治療提供有力的保障。二、骨盆骨折分類與血管損傷相關(guān)性骨盆骨折的分類方法很多；目前的分類系統(tǒng)集中于損傷機(jī)制上；1990年，Young和Burgess根據(jù)損傷機(jī)制，即外傷作用于骨盆上力的方向，提出YoungBurgess分類法。二、骨盆骨折分類與血管損傷相關(guān)性將骨盆骨折分為前后擠壓（APC）、側(cè)方擠壓（LC）、垂直剪切（VS）和混合性損傷

這種分類法易了解局部損傷與遠(yuǎn)隔損傷的關(guān)系，確定損傷病理性質(zhì)從而選擇合適的（CM）4種。YoungBurgess分類法治療方法。二、骨盆骨折分類與血管損傷相關(guān)性

APC易發(fā)生腦、腹腔臟器和骨盆血管損傷以及腹膜后血腫LC骨盆骨折多合并動(dòng)脈損傷三、骨盆血管解剖及骨盆內(nèi)外血管吻合途徑骨盆內(nèi)外血管吻合主要途徑1.髂腰動(dòng)脈，髂支與第4腰動(dòng)脈、旋髂深動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈髂支互相吻合；3.子宮動(dòng)脈（輸精管動(dòng)脈）與卵巢動(dòng)脈（睪丸動(dòng)脈4.直腸下動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈和肛腸動(dòng)脈吻合；）吻合；6.陰部內(nèi)動(dòng)脈與臀下動(dòng)脈吻合；5.腹壁下動(dòng)脈與腹壁上動(dòng)脈、下部肋間動(dòng)脈、5214612.骶正中動(dòng)脈，與骶外側(cè)動(dòng)脈吻合；閉孔動(dòng)脈以及髂腰動(dòng)脈等吻合。四、骨盆骨折大出血介入診療1.適應(yīng)證2.造影表現(xiàn)3.介入治療方法4.并發(fā)癥及處理四、骨盆骨折大出血介入治療1.適應(yīng)證與禁忌癥⑴開放傷口難以止血；⑵受傷當(dāng)日輸血1000以上血壓仍不能穩(wěn)定者；⑶超聲或檢查提示有腹膜后血腫；⑷排除骨盆以外的出血源，有明顯的失血癥狀及體征；⑸不能確定骨盆出血情況而病情又允許搬動(dòng)者；⑹開腹探查止血后仍不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。適應(yīng)證：原則上對(duì)于保守和開放治療不能控制的骨盆骨折出血，均可列入適應(yīng)癥。

無絕對(duì)禁忌癥，對(duì)于多器管嚴(yán)重?fù)p傷，在嚴(yán)密生命監(jiān)護(hù)和快速輸血、補(bǔ)液仍不能維持生命體征和出現(xiàn)全身四、骨盆骨折大出血介入治療1.適應(yīng)證與禁忌癥禁忌癥：廣泛DIC，介入治療應(yīng)慎重。四、骨盆骨折大出血介入治療2.造影表現(xiàn)⑴對(duì)比劑外溢車禍外傷骨盆骨折大出血。a左髂內(nèi)動(dòng)脈選擇性造影動(dòng)脈造影示該動(dòng)脈分支臀上動(dòng)脈區(qū)域片絮狀造影劑外溢。B。10分鐘后拍片顯示造影劑外溢范圍明顯擴(kuò)大，同時(shí)顯示左恥骨上支骨折。介入術(shù)前極力推薦CT血管造影四、骨盆骨折大出血介入治療2.造影表現(xiàn)⑵血管形態(tài)異常：血管支斷裂、粗細(xì)不均、變形、痙攣?zhàn)兗?xì)、截?cái)啵混o脈早顯或動(dòng)靜瘺形成：當(dāng)血管普遍明顯痙攣?zhàn)兗?xì)時(shí)即使沒有顯示其它異常征象都應(yīng)高度懷疑出血。四、骨盆骨折大出血介入治療2.造影表現(xiàn)⑶假性動(dòng)脈瘤形成車禍外傷骨盆骨大出血。左髂內(nèi)動(dòng)脈主干下部囊袋狀造影劑充盈積聚為假性動(dòng)脈瘤形成。四、骨盆骨折大出血介入治療2.造影表現(xiàn)⑷血腫形成

⑸盆腔靜脈撕裂出血征象

血腫區(qū)血管減少，鄰近血管聚集和弧形移位。

血管造影靜脈期未見髂總靜脈顯示或靜脈走行區(qū)域多量造影劑外滲，選擇性靜脈內(nèi)插管造影可直接顯示靜脈壁破裂四、骨盆骨折大出血介入治療3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：⑴術(shù)前極力提倡CT血管造影ＣＴＡ特異性和敏感性不斷提高，因其微創(chuàng)、安全、快捷、多軸面多角度觀察、掃描范圍大的特點(diǎn)，對(duì)于迅速、準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值。四、骨盆骨折大出血介入治療3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：首先行腹主動(dòng)脈主干分叉造影整體了解盆腔動(dòng)脈情況，明確有無⑵腹主動(dòng)脈主干造影必要性出血或可疑出血部位。＊術(shù)前如有CT血管造影可忽略此步驟四、骨盆骨折大出血介入治療由于盆腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)豐富，即使栓塞兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后，盆腔內(nèi)只需45～60min可很快形成側(cè)支循環(huán)、因此盆腔中心、髂內(nèi)動(dòng)脈前干部位區(qū)域的出血．均應(yīng)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，避免再次出血，但健側(cè)動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)盡量避免栓塞臀上動(dòng)脈以減少并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：3.介入治療方法——⑶雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞必要性四、骨盆骨折大出血介入治療出血猛烈或較大血管支破裂出血時(shí)應(yīng)果斷迅速采取明膠海棉條聯(lián)合鋼圈栓塞，無需求超選擇插管之完滿。3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：⑷出血猛烈時(shí)無需求完滿四、骨盆骨折大出血介入治療⑸重點(diǎn)“關(guān)照”骨折區(qū)域血管

由于盆腔骨折部位與出血區(qū)域密切，因此造影時(shí)應(yīng)重點(diǎn)“關(guān)照”骨折區(qū)域，力圖盡快發(fā)現(xiàn)出血部位。

3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：四、骨盆骨折大出血介入治療⑹“回馬槍”動(dòng)脈造影程序可減少漏栓機(jī)會(huì)

由于骨盆骨折出血時(shí)常常出現(xiàn)血管保護(hù)反射性痙攣?zhàn)兗?xì)而暫時(shí)封閉了出血點(diǎn)，一旦血容量、血壓得到恢復(fù)或其它出血部位經(jīng)栓塞治療后原血管痙攣?zhàn)兗?xì)暫時(shí)封閉的出血點(diǎn)又會(huì)重新開放，所以我們主張治療結(jié)束時(shí)重復(fù)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影以免漏栓出血血管。

3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)右髂內(nèi)動(dòng)脈分支出血

右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞術(shù)，造影復(fù)查未見出血

20分鐘后重復(fù)右髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈造影后右髂內(nèi)動(dòng)脈又顯示明顯出血.

再次行明膠海綿顆粒及鋼圈栓塞術(shù)，造影復(fù)查見右髂內(nèi)動(dòng)脈出血已栓塞。四、骨盆骨折大出血介入治療⑹“回馬槍”動(dòng)脈造影程序可減少漏栓機(jī)會(huì)

四、骨盆骨折大出血介入治療⑹“回馬槍”動(dòng)脈造影程序可減少漏栓機(jī)會(huì)

同一病人首次左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支可見粗細(xì)不均，尚未見明確出血30分鐘后重復(fù)左髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈造影后左髂內(nèi)動(dòng)脈顯示明顯出血。

再次行明膠海綿顆粒及鋼圈栓塞術(shù)，造影復(fù)查見左髂內(nèi)動(dòng)脈出血已栓塞。四、骨盆骨折大出血介入治療⑺骨盆骨折大出血不能忽視髂外動(dòng)脈檢查值得注意的是骨盆骨折不僅主要累及髂內(nèi)動(dòng)脈，還經(jīng)常傷及髂外動(dòng)脈屬支如腹壁下動(dòng)脈等血管，沒有行髂外動(dòng)脈造影觀察有無出血以及漏栓該血管常常是骨盆骨折大出血介入治療不理想的原因，也是介入醫(yī)生容易犯的錯(cuò)誤，因此骨盆骨折尤其是恥骨聯(lián)合、坐恥骨上下支骨折、髂骨翼骨折行髂外動(dòng)脈及選擇性屬支動(dòng)脈造影觀察有無出血應(yīng)列為常規(guī)檢查步驟。3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：常規(guī)造影示右恥骨上下骨折、左右髂內(nèi)動(dòng)脈分支少量出血，行左右髂內(nèi)動(dòng)脈明膠海棉顆粒栓塞術(shù)示出血停止

考慮右恥骨上下骨折、又行右髂外動(dòng)脈造影未見出血征象。⑺骨盆骨折大出血不能忽視髂外動(dòng)脈檢查左髂外動(dòng)脈造影疑左腹壁下動(dòng)脈出血，微導(dǎo)管送入該分支造影示明顯出血，行明膠海棉顆粒及微鋼圈栓塞術(shù)示出血停止。⑹骨盆骨折大出血不能忽視髂外動(dòng)脈檢查。3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：四、骨盆骨折大出血介入治療當(dāng)盆腔動(dòng)脈栓塞完成，病人出血體征不改善或出現(xiàn)進(jìn)行性癥狀加重，血壓持續(xù)下降，血腫增大應(yīng)考慮有無盆腔靜脈主干撕裂出血可能，此時(shí)可行靜脈內(nèi)插管造影，一旦確診可考慮覆膜支架封⑻留意有無盆腔靜脈主干撕裂出血堵術(shù)或即時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。四、骨盆骨折大出血介入治療4.并發(fā)癥及處理一般說來，盆腔內(nèi)存在廣泛側(cè)支循環(huán)，只要不誤栓，避免栓塞劑返流，禁用未稍永久栓塞劑很少造成嚴(yán)重并發(fā)癥。四、骨盆骨折大出血介入治療4.并發(fā)癥及處理緣于盆腔動(dòng)脈栓塞造成供血組織缺血性壞死，其中最常見的是臀部皮膚肌肉腫脹疼痛，因此栓塞治療時(shí)要盡量避免臀上動(dòng)脈栓塞減少此并發(fā)癥，如果如果出血部位累及臀上動(dòng)脈（如髂骨骨折）需行臀上動(dòng)脈栓塞，治療后盡量俯臥或側(cè)臥以減少局部受壓可緩解此并發(fā)癥出現(xiàn)。一般說來，經(jīng)鎮(zhèn)痛，適應(yīng)擴(kuò)血管等對(duì)癥處理，二周后⑴臀部皮膚肌肉腫脹疼痛：可逐步緩解消失。四、骨盆骨折大出血介入治療4.并發(fā)癥及處理較為少見，偶有陽瘺、大小便困難、膀胱壁壞死等報(bào)道，緣于盆腔動(dòng)脈栓塞或插管時(shí)造成血管壁損傷造成盆腔臟器供血