高血壓血脂異?；颊邞?yīng)重視抗血小板治療課件

目錄高血壓、血脂異常是致動脈粥樣硬化的首要原因降壓，調(diào)脂不能完全消除心腦血管事件風(fēng)險重視抗血小板治療，全面降低心血危險阿司匹林廣泛適用于中高危心血管風(fēng)險人群目錄高血壓、血脂異常是致動脈粥樣硬化的首要原因降壓，調(diào)脂不能完全消除心腦血管事件風(fēng)險重視抗血小板治療，全面降低心血危險阿司匹林廣泛適用于中高危心血管風(fēng)險人群高血壓導(dǎo)致皮細(xì)胞功能障礙，為動脈粥樣硬化的形成提供了土壤NEnglJMed2001;345:1337-40.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血脂代謝異常，致使LDL-C貯積并誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達炎癥受體NEnglJMed2005;352:1685-95中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)皮炎癥繼而導(dǎo)致血小板激活NEnglJMed2007;357:2482–2494中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血栓形成是動脈粥樣硬化的最終表現(xiàn)無臨床癥狀出現(xiàn)臨床癥狀內(nèi)皮功能障礙積極地重塑NEnglJMed2005;352:2524-33中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院目錄高血壓、血脂異常是致動脈粥樣硬化的首要原因降壓，調(diào)脂不能完全消除心腦血管事件風(fēng)險重視抗血小板治療，全面降低心血危險阿司匹林廣泛適用于中高危心血管風(fēng)險人群多種降壓治療均顯著降低心腦血管事件發(fā)病風(fēng)險1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25CCBvs.安慰劑ACEIvs.安慰劑ARBvs.安慰劑

腦卒中主要心血管事件-10-8-6-4-2-10-8-6-4-2CCBvs.安慰劑ACEIvs.安慰劑ARBvs.安慰劑

終點事件相對風(fēng)險比（RR）終點事件相對風(fēng)險比（RR）Lancet.2003;362:1527-35.共納入29項研究，162，341例患者。其中ACEIvs安慰劑5項研究（25117例），CCBvs安慰劑4項研究（21982例），ARBvs安慰劑4項研究（16791例）收縮壓差值（mmHg）收縮壓差值（mmHg）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院他汀治療降低心肌梗死風(fēng)險23%全因死亡率心血管源性死亡主要心血管事件心肌梗死納入研究（患者數(shù)）19項（n=63，899）18項（n=59，469）17項（n=53，371）17項（n=52，796）RR(95%CL)0.93（0.87-0.99）0.89（0.81-0.98）0.85（0.77-0.95）0.77（0.63-0.95）P值0.030.010.0040.01降低的風(fēng)險（%）JAmCollCardiol.2008;52:1769-81.他汀降脂治療一級預(yù)防研究薈萃分析降壓至正常水平冠心病風(fēng)險仍高于常人1.00.90.80.70246810121416182022無高血壓的男性（n=6810）經(jīng)治療的高血壓男性（n=686）P=0.0001隨訪時間（年）累積的冠心病生存率BMJ1998;317:167-71.本研究共納入686例高血壓患者，平均年齡47-55歲，與6810例非高血壓患者進行比較。隨訪22-23年，主要終點是全因死亡率和特定原因死亡率。優(yōu)化他汀治療殘留近70%心血管風(fēng)險研究患者人數(shù)主要終點絕對事件比例（%）降低的RR(%)剩留風(fēng)險（%）對照組他汀組一級預(yù)防WOSCOPS6,595非致死性心肌梗死或冠心病死亡7.95.53169AFCAPS/TexCAPS6,605主要冠脈事件

5.53.53763CARDS2,838主要心血管事件9.05.83763AmJCardiol.2008;102[suppl]:1K-34K.WOSCOPS：西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究；AFCAPS/TexCAPS：空軍/德州冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究；CARDS：阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究。大型前瞻性研究證實即使優(yōu)化他汀治療仍殘存較高心血管風(fēng)險聯(lián)合降壓、降脂治療后>50%的人群

仍殘留較高心腦血管風(fēng)險Lancet2000;355:865-72Lancet2003;361:1149-58N=100例高危心血管風(fēng)險的高血壓患者隨訪10年發(fā)生事件的人數(shù)（例）如何進一步降低這些人群的心腦血管風(fēng)險？冠脈事件腦卒中目錄高血壓、血脂異常是致動脈粥樣硬化的首要原因降壓，調(diào)脂不能完全消除心腦血管事件風(fēng)險重視抗血小板治療，全面降低心血危險阿司匹林廣泛適用于中高危心血管風(fēng)險人群血小板活化是血栓形成的關(guān)鍵ExpOpinInvestDrugs.1997;6:1257–1267.阿司匹林通過抑制血小板聚集——“無血栓、無事件”NEnglJMed.2005;353:2372-2383.22,071名男性醫(yī)師既往無心肌梗死、卒中、TIA病史隨機化分組0

隨訪期60.2月研究設(shè)計NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林組：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰劑組：n=11,034;1次/隔日一級預(yù)防研究－內(nèi)科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)試驗藥物包裝Physicians’HealthStudy

高質(zhì)量的臨床研究一項高質(zhì)量、令人信服的大規(guī)模臨床研究研究對象全部為臨床醫(yī)生、用藥依從性極高隨訪率極高：事件隨訪率99.7%，死亡隨訪率100%威尼斯NEnglJMed1989,321:129-35希臘在世界每個角落，都隨身攜帶、服用研究藥物Physicians’HealthStudy

阿司匹林顯著降低健康男性首次心肌梗死危險NEnglJMed1989,321:129-35首次心肌梗死44％首次致死性心肌梗死66％P<0.00001P=0.007100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組阿司匹林組102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組Physicians’HealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好患者比率阿司匹林安慰劑P=NS%小劑量阿司匹林未增加出血性卒中危險以及胃腸道不良事件發(fā)生率NEnglJMed1989,321:129-35Women’sHealthStudy

女性健康研究39876名健康女性10年冠心病風(fēng)險2.5%阿司匹林組：n=19934;100mg/次,1次/隔日隨機化分組0

隨訪期10年NEnglJMed2005,352:1295安慰劑組：n=19942;1次/隔日證明阿司匹林對健康女性心腦血管事件一級預(yù)防有效的里程碑研究研究設(shè)計缺血性卒中危險24%(p=0.009)

隨訪時間(年)缺血性卒中的累計發(fā)生率阿司匹林安慰劑0024680.010.02002468100.030.020.01阿司匹林安慰劑隨訪時間(年)主要心血管事件的累計發(fā)生率心肌梗死或心血管死亡危險9%

(p=0.13)NEnglJMed2005,352:1295Women’sHealthStudy

阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危險Women’sHealthStudy

阿司匹林使老年女性雙重獲益*年齡>65歲的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心腦血管事件危險降低

26%(p=0.008)心肌梗死危險降低34%(p=0.04)缺血性卒中危險降低30%(p=0.05)小劑量阿司匹林不增加出血性卒中危險和胃腸道不良事件發(fā)生率Women’sHealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好%NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰劑P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中胃腸道不良事件阿司匹林有效降低心腦血管事件發(fā)病風(fēng)險事件數(shù)（%/年）每年發(fā)生事件數(shù)的比率阿司匹林：安慰劑組阿司匹林組對照組RR95%CLP值任意主要冠脈事件934（0.28）1115（0.34）0.820.75-0.900.00002任意嚴(yán)重血管事件1671（0.51）1883（0.57）0.880.82-0.940.0001Lancet2009;373:1849-60.2009ATT薈萃分析：囊括6個一級預(yù)防研究2009年ATT過對嚴(yán)重的血管事件(心肌梗死、卒中或血管性死亡)和嚴(yán)重的出血進行了薈萃分析,分別為6個一級預(yù)防試驗(95000低危心血管風(fēng)險,660000患者年,3554件嚴(yán)重的血管事件),比較了長期使用阿司匹林和對照組。各國指南一致推薦阿司匹林用于

心腦血管疾病一級預(yù)防全面降低心血管風(fēng)險——

降壓、降脂、抗血小板治療缺一不可抗血小板治療降脂降壓三者缺一不可中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院目錄高血壓、血脂異常是致動脈粥樣硬化的首要原因降壓，調(diào)脂不能完全消除心腦血管事件風(fēng)險重視抗血小板治療，全面降低心血危險阿司匹林廣泛適用于中高危心血管風(fēng)險人群2010心血管一級預(yù)防中國專家共識建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預(yù)防高血壓患者血壓控制滿意（＜150/90

mmHg），同時有下列情況之一者年齡在50歲以上具有靶器官損害有糖尿病中華內(nèi)科雜志，2010，49（2）：180

2型糖尿病患者40歲以上，或30歲以上同時具有下列因素之一有早發(fā)冠心病家族史（男＜55歲、女＜65歲)；高血壓；吸煙；血脂異常；蛋白尿建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預(yù)防2010心血管一級預(yù)防中國專家共識中華內(nèi)科雜志，2010，49（2）：180

10年缺血性心血管病風(fēng)險≥10％的人群或合并下述三項及以上危險因素者：

血脂紊亂、吸煙、肥胖、≥50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲)建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預(yù)防2010心血管一級預(yù)防中國專家共識中華內(nèi)科雜志，2010，49（2）：180血脂異常患者適用人群中國成人血脂異常防治指南危險分層方案危險分層TC5.18～6.19mmol/L或LDL-C3.37～4.12mmol/LTC≥6.22mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L無高血壓且其他危險因素數(shù)＜3低危低危高血壓或其他危險因素數(shù)≥1低危中危高血壓且其他危險因素數(shù)≥3中危高危冠心病及其等危癥高危高危中華心血管病雜志.2007:35(5):390-409.其他危險因素:（男性≥45歲，女性≥55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖、早發(fā)缺血性心血管病家族史高?；颊邌⒂玫蛣┝堪⑺酒チ?；中?；颊呖紤]低劑量阿司匹林預(yù)防阿司匹林用于一級預(yù)防獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險絕對的差異/%年任意主要血管事件主要冠脈事件Lancet2009;373:1849-60.2009年ATT過對嚴(yán)重的血管事件(心肌梗死、卒中或血管性死亡)和嚴(yán)重的出血進行了薈萃分析,分別為6個一級預(yù)防試驗(95000低危心血管風(fēng)險,660000患者年,3554件嚴(yán)重的血管事件),16個二級預(yù)防試驗(17000平均高危,43000患者年,3306件嚴(yán)重的血管事件),比較了長期使用阿司匹林和對照組。獲益風(fēng)險一級預(yù)防用藥費效比阿司匹林最低InternationalJournalofTechnologyAssessmentinHealthCare(2007),23:1:71-79降壓藥、降脂藥、阿司匹林用于一級預(yù)防費效比比較花費/挽救的無心血管疾病的生存年（歐元）一級預(yù)防用藥人群：50歲以上，10年風(fēng)險10%-20%的一級預(yù)防人群長期服用更多獲益ArchInternMed.2007;167:562-572.服用阿司匹林的時間（年）不服用1-5年6-10年11-20年>20年降低的心腦血管事件風(fēng)險研究觀察24年