感統(tǒng)評估表格模板

精心整理此評估表是種正常兒的行為評量表，各位家長可用來測定自己孩在各方面能力水平須輔助才能成的項目作為近期訓練目標；不能完成的項目可作為期的訓練標。(此表僅供參考[模仿]：動作模仿年齡活動標0-1模仿使用物件做敲擊動作，模仿從子中取出木、拍手飛吻1-2模仿觸摸身體的部位模仿拍手動、揮手、腳模仿簡單的部動作正確地模仿用3種不同的發(fā)器具模仿唇部動模仿在畫紙涂畫秒模仿3種日常生活自理動作能模仿使用5種熟的動作能模仿繪畫單的橫線簡單的折動作、如對折2-3模仿簡單的動作并以此成為程序的部分，能出一些連動作能模仿2個單的玩膠泥的動作模仿同時觸身體2個同部位的動模仿上、下及舌頭活。用樂器其他物件模仿出相同的節(jié)奏、旋律模仿使用不用途的物通過玩洋娃，學習模一連串簡的動作3-4模仿成人把手掌打開及握拳及模仿手放在膝額上及到背后的姿勢模仿用膠泥出3種簡單的模4-5模仿3種動物的動作模仿各種塑或畫像的勢有次序的模2個單的動作當用勺子敲盤子時能隨著速度及量的轉(zhuǎn)變而改變敲打模式模作出簡單的熱運動[仿]：聲音仿年齡活動標0-1能模仿訓練員發(fā)出一連串的單音節(jié)音，能模如咳、卡能聯(lián)系某聲及某活動并在期待活動時發(fā)出該聲音模仿簡單動所引發(fā)的音1-2能模仿3種見的物品發(fā)出的聲音，模仿哭聲、笑聲2-3模仿5種動物的聲音，能模仿出身體部的名詞3-4模仿說出由3-4數(shù)字組的字串模仿由6個組成的短句4歲以能模使用復句如：我不道他為什么哭上[知覺]：視知覺年齡活動目標0-1從視眼前近距離物體的能：手眼協(xié)的能力從玩具被覆至揭開時仍能保持玩具的興趣

完成助不能完成助不能完成助不能

精心整理注視別人指的物體的置，從追到辨別，例：注視移動中的肥皂泡辨別出陌生看著物體掉地上，注著它的位，并拾起它1-2在受其他刺激的混淆下，從房間內(nèi)取指定的件能從3個杯子中找其中1所蓋著物品注視-追視辨別視皮球，辨別、笑、手把4塊積木放在指定的位置上，把同的拼板回洞位內(nèi)2-3配簡單的圖形，發(fā)展對視刺激的能（專注識別--心注視視把3件物品入簡單的形狀盒中，分出幾何圖及簡單圖3-4能仿訓練員排列5積木將3個不同圖形卡分類（能辨別復的幾何圖）配對不同大的形狀卡能注視訓練的手，并他的手中拼塊配放在拼板的適當位置上能根據(jù)顏色8種同的物件分類將顏色積木顏色紙配4-5學配對圖形及輪候參與，留意藏起的東西，找出來仿砌平面紙型及明白左至右的作程序辨復雜圖案圖形字體5-6能對物件與生字，并能讀生字[知覺]：聽知覺年齡

活動目標

完成助不能0-1當?shù)铰曇魰r便停止正在進的活動，轉(zhuǎn)向聲音來源及走訓練員，發(fā)展對聲音操縱力、別力（對名字有反映）能聯(lián)系2種音和2種動在聽到其任何1種聲音時料到其相關的動作，展對聽覺專注力（音樂及語調(diào)）2-3從同的發(fā)聲器具中，配對同的聲音能辨別別說話的語3-4辨聲響的次數(shù)并能模仿發(fā)相同的次，能辨別奏[肌肉：手年齡活動目0-1在身體中線手伸手抓握在平線上的件1-2與別人玩接游戲不需協(xié)助能著滾動的并將它推去能單腳站立暫時間，物件行走段距離不需協(xié)助能墻推球并接球不需協(xié)助能開抽屜或，自行上梯，原地跳2-3將大球準確推出10-20尺外的地方能用腳尖步，單腳站5秒，向前單腳站立10秒，舉手頭接球，球，單腳跳，推拉物體向前進能連續(xù)5次功地把豆袋仍進3尺的大盒子中能騎輪車大皮球4-5將中型球擲，穿過靜止的懸掛著的圈，能走衡木，連五次能連續(xù)拍球5次而不彈走，向目標拋擲物，能爬長或樹木5-6揮動木棒或拍敲打1個掛在兒肩膊水平置的靜止品當兒童雙腳提起時，用雙手向走路，能滑冰腳跑，交替單跳，騎二輪輔輪）車

完成助不能

精心整理[大肌肉：腿部年齡活動目2-3能將球踢給人能用腳尖站10次，每次站秒鐘能跳起并接懸掛著的件10次3-4能做青蛙跳次而沒有停止跌倒[大肌肉：身體年齡活動標0-1轉(zhuǎn)側(cè)身體后用手臂撐地至坐直身體1-2踏上或跨過一連串的障礙物能依從一個程，包括過、從下爬過及饒過一連串簡單的障礙物能從地上拾物品而不去平衡能拾起、拿及堆放4塊大積木2步1上樓梯自行步行20尺向旁邊及向行時仍能持良好的衡能彎腰并以觸摸腳趾102-3不需協(xié)助能單腳站立5秒3-41步1上樓梯能走完1個等難度的5步驟跨越障單腳或雙腳15尺的路程在做一連串部和腿部動作時能持平衡能滾動身體回10尺的離在2寸寬的條上，以不同的方式行而不失去衡4-5做5次前滾彎腰，把手垂下，并右搖擺，大象走步能用勺子把馬鈴薯運至約50尺外的目地而馬鈴不掉下來不需協(xié)助能過4尺長4寬的平衡木5-6能完成1個等難度、7步驟的礙徑能把重盒拉一段路程在別人用力著繩子時仍能拉動子能連續(xù)10次在跳躍時上拍打雙能跳過1條慢地擺動著的繩子5次能正確地玩飛機游戲拿著不同的件走過4尺長4寸的平衡木[肌肉：抓

完成助不能完成助不能年齡活動目標0-1能自行用掌抓握匙子能從蓋上有的盒子中出物件能用前二指前三指拾10件同大小的物件，并放在器皿內(nèi)，拍手、握筆1-2將膠泥撕成塊，并放罐內(nèi)，能1只手2物體能拾起10枚硬幣并放內(nèi)能按扭及轉(zhuǎn)旋鈕，擠玩具、牙、海綿、翻書能從別人手拿取物件放入盒子開盒蓋盒子中拿出物件交與別人

完成

輔助

不能

精心整理2-3能用全個手掌及手指的力奪海綿球用橡皮泥簡單形狀[肌肉：操年齡活動目1-2用匙子把砂從一個碗至另一個不需協(xié)助能動按鈕，獲得預期的結(jié)果拿掉套在容上的襪子不需協(xié)助自折紙能抓握蠟筆在紙上隨畫出2條3條2-3擰開肥皂泡瓶的蓋，適當?shù)厥拱糇硬恍鑵f(xié)助能出簡單的指動作、珠拉動有繩的具或洋娃使其發(fā)出音能打開衣夾并將衣夾在盒子的緣，能剪斷紙條3-4能用手指沿物件的邊畫出物件外形反紙條折成具彈簧、疊高9塊木4-5能折紙并1剪斷4張紙畫簡單圖，將紙對多次5-6把12枚地圖釘插入水松板明白上及下相應地移紙條直到成編織全張圖案為止能畫出一個單的人形能將線穿入內(nèi)并會縫

完成

輔助

不能[小肌肉：雙手調(diào)年齡活動標1-2打開4個不同的容，拿取獎物3-4隨意地剪斷條4-5裝配3種不同大小螺栓及螺帽，串珠子，串鞋帶并系鞋帶

完成

輔助

不能把衣服掛在上，并用夾夾住[眼協(xié)調(diào)：控制年齡活動目0-1使用手、眼控環(huán)境，向并抓住體，用手取餅干放入口中手眼配合的作技能，匙子敲打子堆起3至4個大盒能將物件放特定目標能將珠子放空蛋盒內(nèi)1-2能自行將4圓環(huán)套在圓柱上能自行疊起4塊積把4塊積木入罐內(nèi)能把圓棒插插板上能自行將4鉛筆插在筆座的孔內(nèi)用筆涂畫仿畫多種線、橫線、線、打圈把圓形的放孔板，把形的入入孔板2-3能一手扶著棒座，一串珠子能用玩具電上的拔號能自己用包鐵絲串珠能自行用鞋串上5顆子能將衣夾按案排列的置夾起來3-4能用3件積木組合件單的玩具用膠泥模仿出日常物能自行將圖的2部分拼成1完整的形用鉗子鉗起物件，并它放入盛蛋的空窩兒內(nèi)

完成

輔助

不能

精心整理4-5

能沿紙上的條剪紙能自行剪出單的圖形能貼上在1個簡單螺絲板上裝配3個同大小的螺絲帽及螺栓在1個木板裝配3上不大小的螺帽及螺栓能將繩順序穿在繩板5-6能將12地圖釘色紙的位插在水松板上，砌成1個圖案[眼協(xié)調(diào)：繪畫年齡活目標2-3能用筆在大范圍內(nèi)涂用1雙手指1碟粉上畫出條3-4聯(lián)點畫出橫聯(lián)點畫出簡的圖形，畫“十”在線條內(nèi)著色4-5聯(lián)點成字聯(lián)點畫出圓和正方形能畫出簡單幾何圖形并由初期利用模板而至最后不需任何輔助能將一些簡的形狀組，畫成常的物件能摹寫簡單文字能觀看圖形找出缺少部分，并成該圖畫聯(lián)起圖案的，使成為單的形狀5-6能聯(lián)點寫1數(shù)字能在距離2米的平衡線條內(nèi)畫完1個簡單的宮能自行畫出單的人像能畫出與訓員所示范同類物件

完成

輔助

不能[知（理解]：語言理年齡活目標0-1當兒童聽到己的名字，能注視喚者能自行指向或伸手向所需要的件對“過來”語言指令出適當?shù)膽獙Α白隆闭Z言指令出適當?shù)膽獙Α巴＃ㄍ＃焙汀埃ㄗ撸敝噶钭鞒稣_的反應當聽到“**在哪里的問題時能以手指著鏡中的影像1-2能自行對“**在哪里？”問題作出確的反應（即利用視覺搜房間，并出物件的置）能按照要求物件交給定的家人教導兒童理跟常見的件有關的作的名稱2-3能完成一些含2個步驟的指無需協(xié)助而正確地指出屬于某類別的物件能按要求交正確的動玩具3-4能按照要求出指定顏的積木能跟從包括詞及位置的語言批去長出覺的物件位置詡包括里面、在下面在后面4-5適當?shù)亟M合關身體各位的拼塊能將食物分“甜”“”組5-6聽到“這個（誰人）“什么”何處”等詞語的問題時，能指出適的圖片作回能遵從含有同位置詞簡單指令在紙張上的指定位置繪畫

完成

輔助

不能認知（理解：配對1-2

能觀看訓練手中之物，并在項物中選出相的1件能在多項物中找出相的物件，會因物件眾多而分散注意力能將5項簡單的實跟相應的作配對

精心整理2-33-4

能配對物件片（物件外形須相但不完全相同）能自行完成4個單形狀組成的配對板能跟訓練員流疊放相顏色的積認知（理解：分類1-22-3

能自行將2物件分類將食物按照食用）及飲用）的別進行分類3-4

找出2件通常一起用的物件

如牙膏和牙、碗和勺4-5

按照物件的能把圖片類如、用、玩混在一起，只要求找出吃的能將功用上關的常用件歸成類如吃的、玩由4件物件找出不同類的1件認知（理解：次序4-55-6

能按照日?；顒映绦?qū)?張有關之圖或圖書順排列按照剛聽過故事內(nèi)容順序排列3張片認知（表達：發(fā)聲0-1當看見肥皂爆裂時，兒童可以自行出清楚的卜）聲能熟習某些定的子音并在歌唱重復這些子音能發(fā)出由2不同的音組合而成聲音{例：wu（嗚）、mi（咪、bu（鈽）wa嘩）能重復及適地使用簡的感嘆句發(fā)展兒童對聲音及動作間之關系的解能說出及適地使用簡的詞匯（如：媽媽、餅、狗）1-2能自發(fā)地發(fā)動物的叫聲及周遭物件發(fā)出的聲跟成人一起歌時，能變自已的調(diào)認知（表達：詞匯1-2在適當?shù)臅r能自行以手勢或語言表（拜拜）再見）能以自已的字來稱呼已不需協(xié)助而正確地使簡單的動（例[行（走路）食哩（[吃東西]）等）能自行說出要）來表自已的需2-3能使用單字達自已的需要或意欲能從2物件中說出所選的1件名稱在提供物件情況下，以（系）[]或[否]，回答[XX（物件的名）[這是不是XX]之類的問能自行說出4種動的名稱在只有視覺示下，能出幾件熟的物件的名稱以回答有關的問題3-4能以手勢或話表達大][小]以回答有關問題能使用代名[他]來表示圖中的人物能以語言或勢來表示所喜愛的勵物的位置（即上面或[下面]4-5能說出種見的形狀正方形、圓形及三角形）能簡單地回有關在何進行某些見的活動的問題（即回答說早上、午或晚上等）能自行由1至5

精心整理能說出4主要顏色的名稱認知（表達：表達1-2無需協(xié)助而稱呼各家庭成員（例如母親、父及兄弟姐）2-3能自行說出物件是應屬于哪人的能運用3個詞或以上的簡句子（即括言語及動詞的句子）說出圖片的內(nèi)容3-4能自行在2個選中選出1個，并以話表達自的選擇4-5能說出家居見物件的用途5-6能正確的回含有時間詞語如[今天、[昨天]、今日]及[昨日]、天的問題能按正確次說出星7的名稱認知（表達：對話3-4能在對話中答簡單的問題及改善兒的基本社能力能記著1簡短的訊息（即3詞以上的訊）并把它告訴另一位成人4-5在少量提示能復述1個最近過的故事5-6在沒有提示能描述圖片中4或5個人[理]

進食0-1能行用手指撿起食物并送口里1-2能匙子舀食物而不弄濕能用雙手拿杯子進飲不弄濕2-3能叉進食能分辨可吃不可吃的物3-4能飲品從水壺倒進杯子中不弄濕5-6能行弄簡單的小吃[自理]

穿衣1-2能行把褲子脫掉2-3能行把外套穿上能自行穿上子能扣大鈕4-5能早上按停鬧鐘，并在指時間內(nèi)自穿衣[自理]

梳洗2-3能毛巾把肥皂泡清洗3-4能行刷牙5-6能全地調(diào)較冷熱水[自理]

如廁2-3能當?shù)淖孕腥鐜鶾社交]：單對單交0-1促兒童接納及享受有限的體接觸對善意的身接觸作出當?shù)姆磻芟硎?簡單的交往游戲并維持光接觸最3秒1-2能靜地搖木馬2-3分鐘

精心整理能用嘴吻成的臉能與別人來推動玩具車2-3能