甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌

《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

—甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌指南推薦級(jí)別介紹強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利I反對(duì)推薦。缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊內(nèi)容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項(xiàng)及指南推薦總結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的概述甲狀腺結(jié)節(jié)的概念甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率來自3個(gè)不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的研究結(jié)果表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率在3-21%不等1-3，并隨著妊娠次數(shù)的增加而增加1.GlinoerD,etal.JClinEndocrinolMetab1991;73:421–427.2.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111–1114.3.KungAW,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:1010–1014.內(nèi)容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項(xiàng)及指南推薦總結(jié)妊娠期可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)

可延期產(chǎn)后手術(shù)，不提倡L-T4抑制治療推薦9-7FNA診斷為可疑甲狀腺惡性腫瘤，如果沒有腫瘤迅速增長(zhǎng)或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要給予L-T4治療推薦級(jí)別：B妊娠期良性甲狀腺結(jié)節(jié)不建議補(bǔ)充L-T4治療,

生長(zhǎng)迅速或可疑惡性考慮手術(shù)ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer;CooperDS,etal.Thyroid2009;19:1167–1214.良性甲狀腺結(jié)節(jié)不需要L-T4干預(yù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)無需手術(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)在生長(zhǎng)迅速、可疑病變及產(chǎn)生壓迫時(shí)需手術(shù)小結(jié)良性甲狀腺結(jié)節(jié)無需手術(shù)和L-T4治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生惡變時(shí)需手術(shù)治療甲狀腺癌的患病率1/10萬加利福尼亞癌癥中心對(duì)當(dāng)?shù)?991年到1999年所有產(chǎn)婦回顧性分析（n=4,846,505）甲狀腺癌在孕婦中的患病率為14.4/10萬，乳頭狀甲狀腺癌為最常見的病理類型1另一項(xiàng)來自中國(guó)妊娠婦女的研究（N=212）發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為15.3%（34/212），而甲狀腺癌的發(fā)生率為021.KungAW,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:1010–1014.2.SmithLH,etal.AmJObstetGynecol2003;189:1128–1135.妊娠對(duì)甲狀腺癌的預(yù)后無影響研究研究結(jié)論HerzonFS,1994預(yù)后無差異MoosaM,1997ViniL,1999Monroy-LozanoBE,2001YasmeenS,2005NamKH,2005VannucchiG,2010懷孕期或產(chǎn)后一年診斷的分化型甲狀腺癌患者預(yù)后較雌激素受體α在這些甲狀腺癌中表達(dá)，表明預(yù)后不良可能與雌激素相關(guān)妊娠期甲狀腺癌孕中期手術(shù)安全性高5月6月7月8月9月4月3月妊娠7至9月手術(shù)容易發(fā)生早產(chǎn)妊娠頭3月手術(shù)影響胎兒器官形成和自發(fā)流產(chǎn)10月0月1月2月妊娠4至6月手術(shù)均無母親及胎兒并發(fā)癥的發(fā)生1986-2008年間有9項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了113名孕婦行甲狀腺癌切除術(shù)的負(fù)面影響MestmanJH,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm1995;24:41–71.小結(jié)甲狀腺癌在妊娠期和產(chǎn)后的發(fā)病率不同妊娠對(duì)甲狀腺癌的預(yù)后無影響妊娠期甲狀腺癌的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇很重要妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的

指南推薦（1）——診斷推薦9-1妊娠期間可以做甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（FNA）。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，可以推延在產(chǎn)后進(jìn)行推薦級(jí)別：A推薦9-2妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和治療推薦級(jí)別：A妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的

指南推薦（2）——監(jiān)測(cè)、擇期手術(shù)推薦9-3因?yàn)槿焉锲诜只图谞钕侔―TC）的預(yù)后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手術(shù)可推遲至產(chǎn)后施行推薦級(jí)別：B推薦9-4對(duì)于暫不手術(shù)的DTC，每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺B超，檢測(cè)腫瘤的增長(zhǎng)速度。給予L-T4抑制治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L推薦級(jí)別：I妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的

指南推薦（3）——手術(shù)推薦9-5如果DTC腫瘤在妊娠前半期持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療推薦級(jí)別：B推薦9-6DTC的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在T2期。此時(shí)手術(shù)母親和胎兒風(fēng)險(xiǎn)減小推薦級(jí)別：B小結(jié)妊娠期間診斷甲狀腺癌的方法：甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（FNA）妊娠間擇期手術(shù)的甲狀腺癌患者需給予L-T4治療，并控制血清TSH水平妊娠間甲狀腺癌手術(shù)的依據(jù)是甲狀腺癌發(fā)生惡變，合適的手術(shù)時(shí)機(jī)也非常重要ATA、ETA指南推薦已手術(shù)甲狀腺癌患者的

孕期TSH控制目標(biāo)由風(fēng)險(xiǎn)分層決定ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer;CooperDS,etal.Thyroid2009;19:1167–1214PaciniF,etal.EurJEndocrinol2006;154:787–803.指南推薦甲狀腺癌患者需定期監(jiān)測(cè)TSH推薦9-8DTC患者懷孕后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期監(jiān)測(cè)血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周推薦級(jí)別：B已手術(shù)甲狀腺癌患者的孕期

L-T4治療劑量遞增方案對(duì)于已經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺癌患者，妊娠后的主要困難是保持妊娠前的抑制水平，防止出現(xiàn)甲減妊娠7-9個(gè)月增加9%妊娠4-6個(gè)月妊娠1-3個(gè)月增加21%增加26%指南推薦妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)選擇131碘治療6個(gè)月以后推薦9-9DTC患者妊娠前行131碘治療對(duì)妊娠結(jié)局和后代都沒有危險(xiǎn)妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在131碘治療6個(gè)月以后，此時(shí)L-T4的替代劑量已經(jīng)穩(wěn)定推薦級(jí)別：BSawkaAM,etal.ClinEndocrinol(Oxf)2008;69:479–490.GarsiJP,etal.JNuclMed2008;49:845–852.妊娠對(duì)分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)無影響小結(jié)ATA、ETA指南指出已手術(shù)的甲狀腺癌患者不同風(fēng)險(xiǎn)的TSH的控制目標(biāo)已手術(shù)治療的甲狀腺癌患者孕期的L-