產(chǎn)后出血的防治李霞

產(chǎn)后出血的防治李霞第一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五目標能說出導致產(chǎn)后出血的重要原因．說出預防產(chǎn)后出血的方法．討論產(chǎn)后出血認識上的困難性．能描述產(chǎn)后出血的初步處理方法．第二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五789j產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率占分娩數(shù)的３－５％，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因之首，也是全球性問題。在發(fā)達國家，常常能夠預見病情并加以預防，因此僅見于有關(guān)產(chǎn)科出血死亡率的病例報告。在發(fā)展中國家，因產(chǎn)科出血導致死亡病例中出產(chǎn)后出血占較高比例，產(chǎn)科出血并發(fā)癥致死最常見的原因是妊娠物排出不全并發(fā)宮縮乏力，導致低血容量性休克和凝血功能障礙。陰道分娩平均出血量約500ml,而剖宮產(chǎn)則在1000ml。第三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血診治的臨床思路

如何準確診斷如何評估產(chǎn)后出血嚴重狀態(tài)如何尋找最佳治療方案如何體現(xiàn)搶救的有效性和及時性強調(diào)預防手段的循證證據(jù)精確及時記錄生命體征；留下所有敷料正確估計出血量；制定急救管理和預案。第四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五

需要記住的是：

有20%的產(chǎn)后出血并沒有發(fā)生的危險因素．因此我們對每一位產(chǎn)婦需要警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生。

盡量減少產(chǎn)后出血。

盡早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血。第五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五一產(chǎn)后出血的危險因素

產(chǎn)前

產(chǎn)中

產(chǎn)后子癇前期重度第三產(chǎn)程＞30ｍim膀胱脹初產(chǎn)會陰切開全麻多胎下降受阻有產(chǎn)后出血史軟產(chǎn)道撕裂有剖宮產(chǎn)史前置胎盤手術(shù)分娩（剖宮產(chǎn)及胎盤早剝陰道助產(chǎn)）子宮損傷縮宮素加強宮縮急產(chǎn)產(chǎn)程延長胎盤殘留

第六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血防治評分項目0123妊高病

無輕無

重人流刮宮史012≥3宮底高度＜90th--＞90th

血小板計數(shù)≥80＜80＜50＜20晚期產(chǎn)前出血史無--有分娩方式順產(chǎn)--陰道手術(shù)產(chǎn)產(chǎn)程活躍期正常-＞10h滯產(chǎn)三程時間(分)＜1010—1415—20＞20使用宮縮劑時間胎肩娩出后胎身娩出后胎盤娩出后未用

會陰切開無

-

有-第七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五

評分表總分為29分，≥5分的產(chǎn)婦易傾向于產(chǎn)后出血，應警惕并及時采取預防措施以減少產(chǎn)后出血。

醫(yī)療條件受限或無輸血條件的醫(yī)院應考慮將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院診治。第八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五二產(chǎn)后出血的預防

檢查產(chǎn)前血Hb，在產(chǎn)前糾正貧血。會陰切開不作為常規(guī)。第三產(chǎn)程以“主動處理”代替“期待處理”。產(chǎn)后要重新檢查產(chǎn)婦的生命體征和陰道流血情況，可能會發(fā)現(xiàn)被忽略的慢性，持續(xù)的出血。

第九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五胎盤剝離過程的四個階段潛伏期胎盤附著面子宮壁變薄，沒有胎盤附著的子宮壁收縮。宮縮胎盤附著面子宮壁變厚。分離胎盤從子宮壁剝離。娩出胎盤從宮腔娩出。

有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦中幾乎有一半胎盤剝離的方式是翻轉(zhuǎn)式的從基底部開始剝離，這提示子宮疤痕處肌張力欠佳。第十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五第三產(chǎn)程處理

期待處理積極處理

等待胎盤剝離在胎肩娩出后給予縮宮素

臍帶未夾閉迅速夾閉和切斷臍帶促進胎盤剝離

胎盤自行娩出臍帶牽引助娩胎盤

在胎盤娩出后給予縮宮素或哺乳（不預防性應用）

已明確得出積極處理能顯著降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率

第十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五剖宮產(chǎn)時出血常見的原因損傷較多見為子宮下段、闊韌帶、陰道撕裂及血管損傷。原因子宮下段菲?。蛔訉m畸形；切口過小，出頭困難，協(xié)助用力過猛；胎兒畸形如聯(lián)體胎兒。預防術(shù)前充分估計，與助手很好配合。治療及時發(fā)現(xiàn)損傷，充分暴露縫合至撕裂的遠端，避免輸尿管與膀胱的損傷。第十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五三產(chǎn)后出血的處理嚴格測量出血量是處理產(chǎn)后出血的前提．目前臨床常用的三種方法：稱重法：將分娩前產(chǎn)婦所需用品稱重，再將產(chǎn)后被血浸濕的物品稱重后減去原重量,按血液比重

1．05g核算為1ml。容積法：用量杯，彎盤或?qū)Ｓ卯a(chǎn)后接血容器收集，并用量杯測量。面積法：按事先測算過的血液浸濕的面10cmX10cm為

10ml，15cmX15cm為15ml。

第十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五

如已發(fā)生了失血性休克，最好測量中心靜脈壓以估計失血量的多少和血容量是否補足．

中心靜脈壓正常為6---12mmH20,<10mmH20表示血容量不足．

第十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五

若無條件測量中心靜脈壓，可以根據(jù)癥狀和體征評估．收縮壓＜80mmHg或脈壓差＜25mmHg,表示血容量不足，失血量＞800ml。產(chǎn)后血Ht<30%或Hb50---70g/L，表示失血量>1000ml。休克指數(shù)(ST)=脈率／收縮壓正常0.5

ST=1.0示出血量(20---30%)1000---1500ml，臨床可出現(xiàn)血壓輕度下降，心率增快。

ST=1.5示出血量(30---50%)1800---2000ml，產(chǎn)婦休克癥狀已很明顯。

ST=2.0示出血量(50---70%)>2000ml。尿量<25ml/h，說明出血量>2500ml。

第十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血常用的治療方法

一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血時，需要迅速作出一般復蘇處理．求助必要時請上級醫(yī)師及相關(guān)科室協(xié)助處理。保持氣道通暢吸氧，必要時氣管插管。開放二通道給予生理鹽水或其他晶體液。監(jiān)測生命體征

BP，HR，R，PO2，CVP等。準確估計出血量

記尿量針對出血原因處理（特異性處理）

第十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五補充血容量

輸液可快速輸平衡液或右旋醣酐，在休克早期不宜輸葡萄糖，加重酸中毒．

輸血可補充循環(huán)血量，改善微循環(huán)，同時提高輸氧功能，最好是新鮮血液．輸血量應為實際喪失量加擴大的毛細血管床量，原則上為等量補血加500-600ml，不可過多。

第十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五

臨床上可參考收縮壓，指導每小時應補充的血容量

收縮壓90---80mmHg,可補充500ml，

<80---60mmHg,可補充1000ml，

<60---40mmHg,可補充1500ml，

<40mmHg,應補充3000ml．第十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五

補充血容量的原則：是患者要達到兩個“１００”和兩個“３０”。即：收縮壓>100mmHg,HR<100次min

尿量>30ml/h,Ht>30%

說明患者血容量已得到充分的恢復．

第十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五糾正酸中毒

可給予5%SB200ml。應用皮質(zhì)激素氫考300mg或DXM20---40mg靜注，以后每４－６ｈ減半量重復注射，可改善血流動力學，使休克迅速好轉(zhuǎn)。DIC的檢測對治療及估計預后有關(guān)。大量廣譜抗生素使用。

第二十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五當心血管功能受損而未見明顯失血時，要考慮是否有潛在的血腫，子宮破裂，部分內(nèi)翻，過敏，羊水栓塞或肺栓塞。如胎盤娩出前有大量活躍性出血，在控制牽拉臍帶的同時給予縮宮素，必要時人工剝離胎盤。如胎盤未能完整娩出，殘留部分需要用手取或刮宮處理。在胎盤與子宮壁間不能找到明確的界限，可能是由于胎盤植入或與其相關(guān)的情況，這是往往需要剖宮或手術(shù)治療。第二十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五

胎盤娩出導致活躍性出血最常見的原因是宮縮乏力。

首先通過按摩子宮；

使用縮宮劑：縮宮素，卡前列素，米索；必要時最終可能通過手術(shù)來診斷和治療無反應的子宮乏力，胎盤植入，部分或持續(xù)的子宮內(nèi)翻，子宮破裂或生殖道血腫。第二十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血特異性治療方法

如果出血時間長或出血量大時，應記住復蘇的要點“ＡＢＣ”，即：保持氣道通暢(airway)

維持呼吸(breething)維持循環(huán)(circulation)第二十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五

產(chǎn)后出血的特異性原因可用“４Ｔ”記憶法有助于我們牢記．Tone（張力）宮縮乏力發(fā)生率70—90%Trauma（損傷）宮頸，陰道及會陰撕裂；盆腔血腫；子宮內(nèi)翻；子宮破裂發(fā)生率20%Tissue（組織）組織殘留，胎盤植入發(fā)生率10%Thrombin（凝血酶）凝血機制異常發(fā)生率1%第二十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五宮縮乏力原因全身原因：精神因素，鎮(zhèn)靜劑，頭盆不稱、胎位異常等導致產(chǎn)程延長，妊娠高血壓疾病，低蛋白血癥，重度貧血等慢性全身性疾病。局部原因：肌纖維膨大，子宮肌瘤，子宮畸形等。

宮縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。表現(xiàn)有胎盤剝離延緩,間歇性陰道流血多,有血凝塊,按壓宮底有大量的血或血塊排出,子宮軟甚至輪廓不清。若快速大量的出血,產(chǎn)婦迅速出現(xiàn)休克。第二十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五宮縮乏力處理（一）子宮按摩可以壓迫子宮肌層血管并刺激宮縮．步驟：一手置入陰道將宮體上推，另一手放在子宮上將子宮壓向陰道內(nèi)的手；腹部的手按摩子宮后壁，同時陰道內(nèi)的手按摩子宮前壁。（二）宮腔水囊填塞注入250---500---1000ml

液體，24—48h取出。需防脫落抗感染。（三）子宮捆綁術(shù)（B—Lynch縫線法）第二十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五雙手按摩與壓迫子宮第二十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五第二十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五（二）宮縮劑

縮宮素催產(chǎn)素是機體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)．能刺激子宮上段有節(jié)律地收縮，減少子宮血流量。合理使用量林格氏液1000ml＋20u，以每分鐘250ml/h的速度靜注，相當于80mu/min，靜注不能大于120mu/min．對心血管疾病影響不大。但直接5---10u靜推，有時會有血壓下降，不純的縮宮素還可引起冠狀動脈收縮，不可使用。當催產(chǎn)素受體位點飽和后，增加藥量將不會起作用。若采用子宮肌層內(nèi)給藥，可將子宮上推朝向腹壁，直接注射。

第二十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五子宮肌層內(nèi)給予宮縮劑第三十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五前列腺素此類藥物通常是在前述方法使用不能控制產(chǎn)后出血的情況下使用。因其副作用多，故應慎用。掌握禁忌證，如過敏，哮喘，活動性心肺肝腎疾病等?？ㄇ傲兴兀ㄐ滥概妫?50ug/次，肌注或靜注可15min重復，總量可達2mg，或８次。米索可口服或直腸給藥可減少產(chǎn)后出血，較安全。研究顯示直腸用藥可替代縮宮素解決其貯存和注射問題（縮宮素必須保存在4度來維持藥效，而米索即便在很高的溫度下仍可保存幾年甚至更久），但有副作用（發(fā)抖、惡心、嘔吐、腹瀉）和藥效較低，不適合常規(guī)使用預防產(chǎn)后出血。

第三十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五（三）填塞宮腔

應用無菌紗條填塞宮腔，有明顯的局部止血作用．在搶救產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦中能起到一定的作用．

方法：用4---6層紗布做成7—8cmX2—4.5m紗條消毒備用，用手或卵圓鉗進行填塞．對有子宮破裂征象或?qū)m內(nèi)感染者，此術(shù)為禁忌。

要點：１．填塞要及時，已休克者不適用。２．依次自宮底向外填塞宮腔和陰道，不能留空隙，一般在１ｈ內(nèi)止血，２4ｈ后慢慢取出。剖宮產(chǎn)術(shù)中亦可使用。亦可用碘伏浸泡，24---72h取出。３．若填塞4---6h,T>38*應在手術(shù)室抽取紗條，維持靜脈通道，加用縮宮素，30---40min取完。

第三十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五(四)血管結(jié)扎

子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)(腹腔內(nèi)法,腹腔外法)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)(抗休克治療后可施行)切除子宮術(shù)要掌握切宮時機和指針，不可回避，不可濫用，不失時機。第三十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五損傷原因產(chǎn)道損傷子宮破裂子宮內(nèi)翻第三十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五損傷治療仔細檢查確定損傷的部位及程度(檢查宮頸,陰道撕裂或血腫,手術(shù)切口撕裂等)及時修補,血腫挖除縫合。子宮破裂(有胎心變化,陰道流血,腹部壓痛,產(chǎn)婦心率加速,出現(xiàn)與外出血不成正比的循環(huán)衰竭等)一旦確診立即手術(shù)。近年來剖宮產(chǎn)率增加，使子宮破裂發(fā)生率有所升高，剖宮產(chǎn)切口疤痕裂開是最主要的原因。也常見于產(chǎn)程過長。初產(chǎn)婦子宮破裂不超過10%。寧可積極診斷子宮破裂，也不要漏診，因為任何延誤將減少產(chǎn)婦的生存機會。子宮內(nèi)翻快速識別,迅速復位.注意血管迷走神經(jīng)性反射(癥狀性心動過緩或低血壓)。第三十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五組織殘留原因胎盤滯留：胎盤嵌頓、胎盤粘連（不是病理性侵入子宮肌層）粘著性胎盤：胎盤粘連、植入性胎盤、穿透性胎盤侵入性胎盤是指由于絨毛侵入肌層，使胎盤部分或全部粘連載子宮壁。主要原因是底蛻膜缺乏，其次底蛻膜損傷。按胎盤侵入肌層的深度分三個等級：侵入---絨毛種植不僅局限在蛻膜層，而且達到子宮肌層（占80%）。植入---絨毛廣泛侵入到肌層（占15%）。穿透---絨毛侵入延伸至（或穿過）漿膜層覆蓋在子宮表面（占5%）。

第三十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五胎盤異常植入的位置胎盤植入穿透胎盤

正常植入

粘連胎盤第三十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五組織殘留處理

根據(jù)胎盤滯留的原因,對癥處理,盡快娩出胎盤,迅速止血。

人工剝離胎盤術(shù)停止子宮按摩確定分離面(胎盤與宮壁間界面)

手掌分離胎盤檢查宮腔給氧,開二通道(補液,備血),做好手術(shù)準備必要時經(jīng)腹手術(shù)第三十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五手法剝離胎盤分離面第三十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五手指探查宮腔取出殘留胎盤組織第四十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五

凝血酶原因

凝血機制異常是導致產(chǎn)后出血罕見的原因。產(chǎn)前即可得以診斷,并可事先采取措施預防。此前存在的情況:特發(fā)性血小板減少性紫癜,

遺傳性假性血友病.

與產(chǎn)科相關(guān)情況:高血壓性疾病,

胎盤早剝胎死宮內(nèi)敗血癥藥物:阿司匹林,華法林等第四十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五

實驗室檢查血常規(guī)凝血酶原部分凝血激酶時間纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物等第四十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五凝血功能異常處理治療原有疾病維持:纖維蛋白原>100mg/dl(新鮮冰凍血漿)

血小板計數(shù)>5萬(輸血小板)HCT>30%(輸濃縮紅細胞)第四十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五處理產(chǎn)后出血的階梯式方法步驟一評估和治療產(chǎn)后出血的起始步驟復蘇

查找原因?qū)嶒炇异o脈通道

探查子宮

RBCHB面罩吸氧探查生殖道凝血功能檢查檢測BP.P.R

查病史有無凝血功能異常

備血，交叉配血

放置導尿管

觀察血凝塊監(jiān)測血氧飽和度第四十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五步驟二針對病因治療ToneTissueTraumaThrombin按摩人工剝離胎盤糾正子宮內(nèi)翻糾正貧血加壓刮宮縫合撕裂術(shù)抗凝藥物確認破裂處輸替代品第四十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五步驟三難治性出血處理——多科會診分享失敗

求助局部治療