傳染性非典型肺炎

傳染性非典型肺炎第一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五概述傳染性非典型性肺炎是一種近來發(fā)現(xiàn)的、由一種新的冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，世界衛(wèi)生組織（WTO）將其定名為“嚴(yán)重急性呼吸道癥候”Severe

Acute

Respiratory

Syndrome,SARS該病具有很強(qiáng)的傳染性，對易感人群危害更大，已被列作法定傳染病。臨床上以發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫。有更第二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五病原學(xué)03年4月16日WHO在日內(nèi)瓦宣布，一種新的冠狀病毒是SARS的病原，并將其命名為SARS冠狀病毒（SARS-Cov）。SARS-CoV的基因與已知三個群經(jīng)典冠狀病毒均不相同，第一群病毒血清可與SARS-CoV反應(yīng)，而SARS患者血清卻不能與已知的冠狀病毒反應(yīng)。SARS-CoV可被歸為第四群冠狀病毒

第三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五中國公布“非典”元兇冠狀病毒圖

第四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五SARS病毒的生物學(xué)特性

病毒對溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加熱90分鐘、75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。病毒對有機(jī)溶劑敏感，乙醚4℃條件下作用24小時可完全滅活病毒，75％乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒第五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五免疫學(xué)特征

一般發(fā)病后1周，患者體內(nèi)IgM開始產(chǎn)生，最多可持續(xù)3個月；7-10天左右IgG開始產(chǎn)生，隨后逐漸升高，1個月左右抗體滴度達(dá)到高峰并全部陽轉(zhuǎn)，至患者恢復(fù)后6個月仍持續(xù)高水平陽性。

第六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)傳染源：患者是主要傳染源。極少數(shù)患者在剛出現(xiàn)癥狀時，即具有傳染性，一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng)，在發(fā)病的第2周最具傳播力。通常認(rèn)為癥狀明顯的患者傳染性較強(qiáng)，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）時的傳染性較強(qiáng)。退熱后傳染性迅速下降，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。并非所有患者都有同等傳播效力，有的患者可造成多人甚至幾十人感染（即超級傳播現(xiàn)象），但有的患者卻未傳播一人。第七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五傳播途徑

1.飛沫傳播：近距離呼吸道飛沫傳播，即通過與患者近距離接觸，吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是SARS經(jīng)空氣傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播是經(jīng)空氣傳播的另一種方式，被高度懷疑為嚴(yán)重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個別社區(qū)暴發(fā)的傳播途徑之一，目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性，尚無經(jīng)過血液途、性途徑和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)尚無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟬螂等媒介昆蟲可以傳播SARS-CoV.第八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五傳播方式第九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五流行特征

SARS是中國廣東省首先發(fā)現(xiàn)的一種新的疾病。最早的病例出現(xiàn)在2002年11月中旬。目前已有29個國家和在區(qū)報告發(fā)現(xiàn)了SARS病例。

主要表現(xiàn)為散發(fā)和局部聚集。聚集以分一次共同暴露和人傳人連續(xù)暴露。醫(yī)院感染有明顯的聚集性，以病人感染醫(yī)務(wù)人員為主。社區(qū)感染多為散發(fā)為主。第十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五中國SARS疫情概況報告病例數(shù)死亡數(shù)病死率％大陸53273496.6香港175530017.1臺灣66518026.7澳門10-合計774882910.7第十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五

第十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五廣東SARS流行特點時間：首例2002.11.16高峰2003年2月上中旬末例2003.06.03年齡：中青年（20－49歲）占66%職業(yè)：醫(yī)務(wù)人員（23%）第十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五圖廣東省SARS病例地區(qū)分布圖2002.11.16-2003.6.15第十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五影響流行的因素從目前的資料看，不利于空氣流通、以及迫使人們室內(nèi)集聚的環(huán)境條件，有利于傳染源傳播病原體。人口密度高、流動性大、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習(xí)慣，均有利于疾病的傳播醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制措施不力、醫(yī)護(hù)人員的個人衛(wèi)生習(xí)慣和防護(hù)措施不當(dāng)?shù)?，有利于發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播。

第十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)理與病理解剖發(fā)病機(jī)理尚不清楚。目前傾向于認(rèn)為SARS病毒感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病的主要原因。病理改變以彌漫性肺泡病變?yōu)橹?，有肺水腫及透明膜形成。病程3周后有肺泡內(nèi)機(jī)化及肺間質(zhì)纖維化。第十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)

潛伏期

SARS的潛伏期通常限于1-16天，一般約3~5天。臨床癥狀

急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類癥狀：（1）發(fā)熱及相關(guān)癥狀；（2）呼吸系統(tǒng)癥狀；（3）其他方面癥狀：腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀體征

SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。

第十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五臨床過程臨床過程分三期：早期：一般為病初的1-7天。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。進(jìn)展期：多發(fā)生在病程的8～14天，個別患者可更長。肺部病變進(jìn)行性加重，恢復(fù)期：進(jìn)展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，X線胸片檢查肺部陰影恢復(fù)迅速。第十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五胸部影像檢查

病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)或/和雙側(cè)改變，并于發(fā)病過程中呈進(jìn)展趨勢，部分病例進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。當(dāng)肺部病變處于早期階段，陰影小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時，X線胸片可能難以發(fā)現(xiàn)。故如果早期X線胸片陰性，尚需第1～2天動態(tài)復(fù)查。

第二十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五X光胸片特點X光胸片特點與臨床狀況分離，一般的肺炎先有很重的臨床表現(xiàn)，后在X光胸片上可以看到肺部有陰影變化；但本病則是在臨床癥狀還不嚴(yán)重時，X光片中已顯示病人肺部有絮狀陰影，并呈快速發(fā)展趨勢

第二十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五胸部Ｘ片特征在發(fā)?。保程煊辛鞲袠影Y狀的病例早期,胸部Ｘ片即出現(xiàn)異常，胸片異常比呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，多見雙肺片狀或團(tuán)塊狀浸潤灶邊緣不清，呈網(wǎng)狀陰影

第二十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五徐XX1第二十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五徐XX2第二十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五徐XX3第二十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五徐XX4第二十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五徐XX5第二十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五徐XX6第二十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第二十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查

外周血象

白細(xì)胞計數(shù)一般正?；蚪档?；常有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少[若淋巴細(xì)胞計數(shù)＜0.9×109/L，對診斷的提示意義較大；若淋巴細(xì)胞計數(shù)介于（0.9～1.2）×109/L，對診斷的提示僅為可疑]；部分患者血小板減少。T淋巴細(xì)胞亞群計數(shù)

常于發(fā)病早期即見CD4+、CD8+細(xì)胞計數(shù)降低，二者比值正?；蚪档汀５谌?，共六十頁，編輯于2023年，星期五特異性病原學(xué)檢測

SARS-CoV血清特異性抗體檢測：發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內(nèi)可以檢測到SARS-CoV的特異性抗體（若采用ELISA，則在發(fā)病21天后）。從進(jìn)展期到恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學(xué)診斷意義。

SARS-CoVRNA檢測：準(zhǔn)確的SARS-CoVRNA檢測具有早期診斷意義。尤其是多次、多種標(biāo)本和多種試劑盒檢測SARS-CoVRNA陽性，對病原學(xué)診斷有重要支持意義。第三十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五診斷及鑒別診斷

1.臨床診斷

對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。

在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若在分泌物中SARS-CoVRNA檢測陽性或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷。

第三十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五

2.疑似病例

對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。

對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。第三十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五

3.醫(yī)學(xué)隔離觀察病例

對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自與前者脫離接觸之日計，進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周。

第三十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五分診類別及相應(yīng)處理方式的建議

1.不是SARS者：可以排除SARS診斷，進(jìn)入正常診療程2.不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對排除者。安排醫(yī)學(xué)隔離觀察?？刹捎镁蛹腋綦x觀察并隨診的形式。3.疑似SARS者：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。4.臨床診斷者：基本定為SARS病例，但尚無病原學(xué)依據(jù)。收至SARS定點醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，需置單人病房。5.確定診斷者:在臨床診斷基礎(chǔ)上有有病原學(xué)證據(jù)支持。收至SARS定點醫(yī)院，可置多人病房。

第三十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列標(biāo)準(zhǔn)的其中1條即可診斷：1.多葉病變或X線胸片48小時內(nèi)進(jìn)展＞50%2.呼吸困難，呼吸頻率＞30次／分3.低氧血癥：吸氧3－5升／分條件下，SaO2<93%;或氧合指數(shù)＜300mmHg。4.休克、ARDS或MODS(多器官功能障礙綜合癥)5.具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或合并其他感染性疾病，或年齡＞50歲。第三十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷

普通感冒、流行性感冒（流感）、一般細(xì)菌性肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術(shù)后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進(jìn)行鑒別的重點疾病。

第三十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷正?；蚪档驼Ｉ甙籽蛴嫈?shù)血清學(xué)困難較容易病因?qū)W診斷無效大多有效有效抗菌素治療肺炎征（特征？）表現(xiàn)肺炎征肺炎征X光明顯、持續(xù)明顯明顯發(fā)熱輕輕明顯胸部體征干咳干咳排痰性咳嗽輕輕明顯呼吸道癥狀強(qiáng)無或輕無傳染性較突然起病漸進(jìn)加重漸進(jìn)性較突然起病進(jìn)程傳染性的非典型肺炎非典型肺炎經(jīng)典肺炎“非典型”只是相對“經(jīng)典型”而言，臨床上要真正鑒別是非常困難的第三十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五兒童SARS的特點與成人相比兒童SARS的發(fā)病率較低（占全部病例２％～５％），臨床表現(xiàn)較輕。一般沒有嚴(yán)重的呼吸衰竭，不必進(jìn)行機(jī)械通氣治療，沒有死亡病例和后遺肺纖維化樣改變；較少有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力癥狀；肺部陰影的吸收較成人患者更為迅速.目前還沒有發(fā)現(xiàn)患兒傳播給其家庭成員和其他密切接觸者的依據(jù)。

第三十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五治療原則

目前尚缺少針對病因的治療?；谏鲜稣J(rèn)識，臨床上應(yīng)以對癥治療和針對并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用第四十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五抗病毒治療

目前尚未發(fā)現(xiàn)針對SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對本病沒有明顯治療效果?？稍囉玫鞍酌敢种苿╊愃幬颣aletra（）咯匹那韋（Lopinavir）及利托那韋（Ritonavir）等。

第四十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五免疫治療

胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對本病的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高?；颊?，可在嚴(yán)密觀察下試用。第四十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五抗菌藥物的使用

鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時可選用新喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗治療。

第四十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五糖皮質(zhì)激素的使用

應(yīng)用指征如下：①有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃；②X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大＞50％且在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；③達(dá)到急性肺損傷（ALI）或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用。成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80～320mg/d，一般不超過4周，不宜過大劑量或過長療程

第四十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五重癥SARS的治療原則

1.監(jiān)護(hù)與一般治療2.呼吸支持治療

若吸氧流量≥5L/min(或吸入氧濃度≥40％）條件下，SpO2＜93％，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負(fù)荷仍保持在較高的水平，均應(yīng)及時考慮無創(chuàng)人工通氣。

第四十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五

NIPPV常用的模式和相應(yīng)參數(shù)如下：①持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），常用的壓力水平一般為4～10cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）；②壓力支持通氣（PSV）＋呼氣未正壓通氣（PEEP），PEEP水平一般4～10cmH2O，吸氣壓力水平一般10～18cmH2O。吸入氣氧濃度（FiO2）＜0.6時，應(yīng)維持動脈血氧分壓（PaO2）≥70mmHg，或SpO2≥93%。第四十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五使用無創(chuàng)正壓通氣的標(biāo)準(zhǔn)：呼吸次數(shù)＞30次/分；吸氧3～5升/分條件下SaO2<93%有明顯的胸悶和呼吸困難。

第四十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第四十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第四十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)正壓人工通氣使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合改善不滿意，PaO2＜70mmHg，并顯示病情惡化趨勢；有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進(jìn)行氣管插管搶救者。

第五十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五第五十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五鐘南山院士提出四條有效的臨床治療經(jīng)驗１．在起病初期病人出現(xiàn)類似流感癥狀時，用中西醫(yī)結(jié)合方法，清熱解毒治療有效；２．肺紋理或病理改變酷似纖維化病程時，及時用大劑量糖皮質(zhì)激素；３．病人出現(xiàn)缺氧，呼吸困難時，及早采用無創(chuàng)通氣；４．對中后期嚴(yán)重免疫功能低下者，關(guān)注患者的繼發(fā)感染概括為：三早二合理（早期診斷、早期隔離、早期治療、合理氧療、合理應(yīng)用激素）第五十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五兒童診療注意事項兒童SARS的診斷原則與成人相同，但SARS以外的病毒性為以及肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎在小兒多發(fā)，應(yīng)注意排除。兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機(jī)構(gòu)通氣，禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛退縶，也不宜使用胸腺肽，對于兒童應(yīng)該更加嚴(yán)格地掌握使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證、劑量和療程。

第五十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期五預(yù)防與控制做好個人防護(hù)：個人防護(hù)用品包括口罩、手套、防護(hù)