低分子肝素鈣皮下注射皮下出血的原因及護(hù)理對(duì)策

低分子肝素鈣皮下注射皮下出血的原因及護(hù)理對(duì)策第一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五低分子肝素(lowmolecularweighteparin,LMWH)

低分子肝素,是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的一種新型抗凝藥物。在臨床上主要用于預(yù)防深靜脈血栓、肺動(dòng)脈血栓,治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死,還用于體外循環(huán)和血液透析等。與肝素相比,LMWH具有生物利用度高、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),因此,在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣。

第二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五適應(yīng)癥第三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五禁忌癥有出血危險(xiǎn)的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等）對(duì)肝素及低分子肝素量過(guò)敏有與使用低分子肝素鈉有關(guān)的血小板減少癥病史的患者產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝功能不全者患有嚴(yán)重的腎病的胰腺病變，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患者和術(shù)后期患者第四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五用藥途徑及部位

第五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五用藥途徑及部位

第六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五上臂三角肌下緣注射范圍小皮下脂肪層相對(duì)薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層肌層毛細(xì)血管豐富刺破后易形成深部血腫第七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五腹部注射面積大皮下脂肪多毛細(xì)血管相對(duì)少皮下溫度恒定藥物吸收快不受運(yùn)動(dòng)的影響第八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五腹部部位選擇為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開(kāi)臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點(diǎn)間距2cm。注射時(shí)避開(kāi)皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。第九頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五注射方法注射前按摩局部皮膚2min,至皮膚發(fā)紅平臥屈膝位、坐位消毒局部皮膚囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶垂直角度拔出針帽第十頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五注射方法將針頭朝下,空氣彈至藥液上方，用左手拇指、示指以5cm～6cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進(jìn)針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)將推注桿推至注射器底部第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五排氣方法在皮下注射前常規(guī)需排凈注射器內(nèi)空氣，以免空氣進(jìn)入皮下。由于低分子肝素鈣注射液劑量極小（<1ml），按常規(guī)方法排氣，總會(huì)有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導(dǎo)致藥物劑量不足，藥液殘留問(wèn)題突出，如果藥物不能充分利用，則達(dá)不到滿意的臨床抗凝效果；同時(shí)由于排氣不當(dāng)藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部皮膚淤斑形成。因此注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會(huì)浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不再需要排氣。注射結(jié)束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無(wú)藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時(shí)保證注射后針尖無(wú)藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起的局部淤斑形成。第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五注射方法注射完畢停留10s注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴(kuò)散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時(shí)藥液反流而刺激皮下毛細(xì)血管引起出血。拔針時(shí)回抽注射器活塞，會(huì)將針頭內(nèi)的余液抽回注射器，避免由于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生皮下出血的機(jī)會(huì)。第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五注射方法用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五有文獻(xiàn)報(bào)道低分子肝素皮下注射后局部壓迫時(shí)間>5min可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫10min無(wú)顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時(shí)不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴(kuò)張引起大面積皮下淤血。注射方法囑病人保持捏起皮膚，用三個(gè)手指的指腹輕壓穿刺口3～10min,力度以皮膚下陷1cm為度第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五操作要點(diǎn)操作前按摩部位選擇捏起皮膚皺褶，垂直進(jìn)針確定無(wú)回血后方可注射注射完畢停留數(shù)秒按進(jìn)針角度拔針壓迫穿刺口力度、方法、時(shí)間穿刺部位禁忌按揉熱敷心理護(hù)理及宣教第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五用藥后注意事項(xiàng)對(duì)用藥超過(guò)7d的患者應(yīng)加強(qiáng)觀察患者的局部出血情況、全身各系統(tǒng)有無(wú)出血傾向、其他不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能。在使用過(guò)程中定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間（BT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）即血凝四項(xiàng)及肝、腎功能等，使凝血酶原時(shí)間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)抗凝作用，且不引起明顯出血。

根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確時(shí)間給藥，藥物應(yīng)遮光保存。

準(zhǔn)確按壓針眼處，防止移位引起紫癜、浸潤(rùn)、疼痛性紅斑。不能用于肌肉注射，肌注可致局部血腫

注意有無(wú)皮膚或全身過(guò)敏反應(yīng)，若出現(xiàn)過(guò)量可用1%硫酸魚精蛋白緩慢滴注，每1mg可中和100u的肝素第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五不良反應(yīng)疼痛注射部位皮下血腫硬結(jié)腹壁血腫第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五注射部位進(jìn)針?lè)绞桨磯旱臅r(shí)間排氣方式推注藥液的速度按壓的方法循證國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，導(dǎo)致皮下出血的相關(guān)因素有：第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五原因分析注射過(guò)淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過(guò)淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴(kuò)大就會(huì)引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，易造成皮下淤血。藥液殘留：該藥刺激性強(qiáng)，排氣后針頭處有藥液殘留，進(jìn)針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細(xì)血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。注入藥液速度過(guò)快：注入速度過(guò)快使局部濃度過(guò)高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內(nèi)注射會(huì)引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。拔針?lè)椒ㄇ窚?zhǔn)確：拔針?biāo)俣冗^(guò)慢或未沿注射角度拔針，導(dǎo)致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。按壓時(shí)間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五不良反應(yīng)的處理自行吸收1.0～1.5ｍ㎡不等的固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫冷敷當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。在冷敷時(shí)注意防凍傷。第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023