全科醫(yī)學中的行為醫(yī)學

全科醫(yī)學中的行為醫(yī)學第一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)心理社會因素影響健康

SocialpsychologicalFactorseffectonHealth第二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五常見情況和疾病疾病發(fā)病率和患病率就診病人構成住院病人構成死亡專率疾病負擔第三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五2003年居民前10種慢性病患病率（‰）合計城市農村高血壓26.2154.7116.4胃腸炎10.359.8210.5類風濕性關節(jié)炎8.678.438.7慢性阻塞肺病7.588.247.3腦血管病6.6313.064.4膽結石膽囊炎5.768.554.7糖尿病5.6216.3101.9椎間盤疾病5.098.174.0缺血性心臟病4.6412.492.0消化性潰瘍3.7103.483.8總計83.8142.863.7第四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五衛(wèi)生部門市醫(yī)院住院病人前十位疾病構成％順序1987(ICD-9)2006(ICD-10)疾病種類構成疾病種類構成1消化系病19.89呼吸系病12.832呼吸系病16.58消化系病12.463妊娠、分娩及產褥期病10.59損傷、中毒和外因12.294損傷及中毒8.50妊娠、分娩和產褥期病9.725傳染病和寄生蟲病6.25泌尿生殖系病6.036泌尿和生殖系病6.23惡性腫瘤5.717惡性腫瘤4.67腦血管病4.788心臟病4.08缺血性心臟病3.249良性腫瘤3.52傳染病和寄生蟲病3.0810眼病2.89內分泌.營養(yǎng)和代謝疾病2.99

合計83.2合計73.12第五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五衛(wèi)生部門縣醫(yī)院住院病人前十位疾病構成％順序1987(ICD-9)2006(ICD-10)疾病種類構成疾病種類構成1消化系病23.90損傷、中毒和外因18.252呼吸系病21.20妊娠、分娩和產褥期病15.623損傷及中毒10.74呼吸系病14.984傳染病和寄生蟲病10.43消化系病14.745妊娠病.分娩病及產褥期病9.03泌尿生殖系病4.686泌尿和生殖系病6.10腦血管病4.477心臟病2.89傳染病和寄生蟲病3.748惡性腫瘤1.63惡性腫瘤2.429皮膚和皮下組織病1.47缺血性心臟病2.2210良性腫瘤1.19圍生期病2.20

合計88.58合計83.32第六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五2006年部分市縣前十位疾病死亡專率

（1/10萬）及死亡原因構成（%）(合計)

順位市縣

死亡原因死亡專率構成死亡原因死亡專率構成1惡性腫瘤144.6

27.3

惡性腫瘤130.225.12腦血管病93.7

17.7

腦血管病105.520.43心臟病90.7

17.1

呼吸系病84.916.44呼吸系病69.3

13.1

心臟病71.813.95損傷及中毒32.4

6.1損傷及中毒46.18.96內分泌營養(yǎng)和代謝疾病17.6

3.30消化系病17.3.37消化系病15.6

2.9內分泌營養(yǎng)和代謝疾病8.21.68泌尿生殖系病7.3

1.4泌尿生殖系統(tǒng)6.71.39神經系病5.0

0.9神經系病4.20.810精神障礙3.4

0.7精神障礙3.80.7

合計92.03合計

92.3第七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五疾病負擔（Diseaseburden）健康期望壽命在健康條件下的期望壽命，即個人在良好的狀態(tài)下的平均生存年數(shù)新的流行病學趨勢下的新的指標發(fā)病率和死亡率的信息有機地融合為一整體疾病負擔健康期望壽命損失的情況

殘疾調整生存年(Disability-adjustedlifeyear,DALY)

早死造成的損失——壽命損失年(YLLs)

殘疾造成的損失——殘疾生存人年(YLDs)第八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五研究疾病負擔的意義評價衛(wèi)生服務項目的成本和效果評估不同疾病干預措施的優(yōu)先重點分析衛(wèi)生服務干預措施的可提供性

了解不同疾病引起的社會經濟損失

第九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五世界銀行公布的

不同國家和地區(qū)前5位DALYEME國家中國撒哈拉以南非洲國家1精神疾患精神疾病傳然病和寄生蟲病2循環(huán)系統(tǒng)疾病意外事故呼吸道感染3惡性腫瘤循環(huán)系統(tǒng)疾病意外事故4慢性呼吸道病慢性呼吸道病圍產期疾病5意外事故惡性腫瘤蓄意事故第十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五1992年上海前10位疾病負擔第十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五死亡原因（世界衛(wèi)生組織）第一類：傳染性疾病、與圍產期因素、營養(yǎng)因素有關的疾病第二類：各種慢性非傳染性疾病第三類：各種傷害第十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五美國前15位致死因素（1997）排序死因

總死亡率

排序死因

總死亡率

1心臟疾病

31.48自殺1.32惡性腫瘤，包括淋巴和造血組織腫瘤

23.39腎炎、腎病綜合癥和腎臟病變

1.13腦血管疾病

6.910慢性肝病和肝硬化

1.14慢阻肺和相關情況

4.711阿爾茨海默病

1.05事故及有害影響

4.112敗血癥

1.0機動車交通事故

1.913兇殺和法律干預

0.9其他事故及有害影響

2.314HIV感染

0.76肺炎和流感3.715動脈硬化

0.77糖尿病2.7所有其它病因

0.7第十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五前五位死因主要危險因素排序死因危險因素1心臟疾病吸煙、活動少、膳食不當（血脂、高血壓、肥胖、糖尿?。?腫瘤

吸煙、膳食不當、飲酒、職業(yè)和環(huán)境接觸3腦血管疾病

吸煙、活動少、膳食不當（血脂、高血壓、肥胖、糖尿病）4慢性肺疾病

吸煙、職業(yè)和環(huán)境接觸5事故外傷

駕車未系安全帶、騎車未帶頭盔、酗酒和吸毒、潛水事故、職業(yè)性危險、家中槍走火、應激和疲勞第十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五美國導致死亡的因素（2003）

死因估計例數(shù)占總死亡的百分數(shù)死因估計例數(shù)占總死亡的百分數(shù)煙草40000019槍支350002飲食/運動30000014性行為300001酒1000005機動車250001微生物900004使用禁藥20000<1毒素600003合計106000050第十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五全科醫(yī)學（AAFP，1993）為個人和家庭提供持續(xù)而全面衛(wèi)生保健的醫(yī)學專業(yè)它是一個廣泛的專業(yè)，結合了生物、臨床和行為科學服務對象涵蓋各個年齡群、性別、各器官系統(tǒng)以及各種疾病綜合醫(yī)學實踐進一步完善的產物，醫(yī)療對象僅限于家庭成員內第十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五重點衛(wèi)生問題Cure→Care健康促進一級預防二級預防第十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五臨床病例一53歲,男?！鞍l(fā)熱、干咳時伴右則胸痛2天”就診既往：無高血壓、糖尿病、慢支等個人：不吸煙，被動吸煙。社交性飲酒，啤酒1杯/頓，頻率1次/半月比較勞累第十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五臨床病例二42歲，女。因“突然言語含糊、右則肢體活動障礙1小時”入院高血壓史；無吸煙飲酒，飲食控制次日簽協(xié)定：勞累——急性應激事件離婚：慢性應激事件治療：“站起來面對前夫”第十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第二節(jié)全科醫(yī)學實踐的模式生物醫(yī)學模式的僵局感覺不適卻沒有疾病:疼痛25%的患者患全部疾病的75%安慰劑效應生物－社會－心理模式Bio-social-psychologicalModel第二十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五應激、生活事件和應對方式第二十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五有關概念應激和生活事件應激的評價和應對個人和社會支持的資源第二十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五健康結局評價和應對個性特點認知類型社會支持資源生活應激個體在基因和病理生理差異健康結局心理社會因素第二十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第三節(jié)、社會心理因素

對健康影響的相關研究疾病危險因素相關研究⒈社會心理應激⒉個性特征和行為模式⒊應對方式和防御機制⒋個體和社會可利用的資源⒌植物神經學習中介機制研究(生物學基礎研究)第二十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

社會心理應激（一）動物實驗（一）：擁擠環(huán)境中喂養(yǎng)的動物抵抗力↓炎癥反應↑第二十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

社會心理應激（二）動物實驗（二）：與獵狗長期同籠隔網飼養(yǎng)的野兔甲狀腺毒血癥甲狀腺危象死亡第二十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

社會心理應激（三）健康保險計劃輔助研究——前瞻性研究對象：

2320位第1次心肌梗死幸存的男性問圈調查：社會隔離、生活事件和個人經歷等結果：社會隔離、生活應激事件是心源性猝死明顯增高的危險因素第二十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

社會心理應激（四）猝死與急性的負性生活事件有關：轉診接受抗心律失常的患者中：

21%的惡性室性心律失常存在應激生活事件第二十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

社會心理應激（五）應激→抑郁、焦慮等情緒→疾病進展流行?。?/p>

CHD患者MD時點患病率為17%－22%

比普通患者2倍↑比一般人群30天內的時點患病率3－4倍↑MD是PCI患者12月內發(fā)生重大心臟事件的最強預測因素獨立于心臟疾病的嚴重程度、左心功能和吸煙第二十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

社會心理應激（六）前瞻性研究:MI患者住院時的MD6個月時死亡率獨立的高危因素風險程度≥左室功能低下和MI史隨訪18個月，抑郁是患者心源性死亡率重要的預測因子，尤其在室性早搏頻率等于或多于10次/小時的患者第三十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

個性特征和行為模式（一）A型行為：好競爭、敵意和時間緊迫感美國西部協(xié)作組研究研究對象:3000多名29－59歲的男性時間：隨訪＞8年結果：

A型者CHD患病率是B型2.2

倍第三十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

個性特征和行為模式（二）研究證實A型行為與冠狀動脈造影顯示的冠狀動脈狹窄程度為：

50－70%

＞70%

美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）：

A型行為是CHD獨立的危險因素血管數(shù)目相關第三十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

個性特征和行為模式（三）一項薈萃分析總結了18項對照研究心理治療干預A型行為結果：

矯正A型行為的心理治療可以改善一年隨訪后冠心病事件，降低死亡率第三十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

個性特征和行為模式（四）研究認為A型行為者交感神經興奮過度，副交感神經的拮抗作用相對減弱導致心血管功能紊亂，體內兒茶酚胺、皮質醇與男性中睪丸酮水平升高，中樞神經系統(tǒng)5－HT水平下降。持續(xù)的交感—腎上腺髓質的興奮，其后果是長期的心跳加快和血壓升高，血膽固醇、甘油三脂以及胰島素對葡萄糖的反應等都增高，造成高血壓和冠心病等第三十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

個性特征和行為模式（五）C型行為模式

C型行為不善于表達不良情感過分壓抑負性情緒過分克制、忍讓和屈從、抑郁等第三十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

個性特征和行為模式（六）JohnHopkins的CarolineThomas等人研究研究對象：追蹤13370名1948-1964年畢業(yè)的醫(yī)學生時間：至1978年有200名患高血壓、冠心病和癌癥，其中癌癥患者48名癌癥患者共同的心理特征：抑郁、壓抑自己的負性情緒不表露等第三十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

⒉個性特征和行為模式（七）芝加哥大學：LinasBielianskas等

癌癥患者的心理特征：具有生活中重要友誼、重要人物、地位或物質喪失的經歷嚴格遵守規(guī)矩和過度苛求自己雙親關系不佳，缺乏情感友誼壓抑憤怒和其它強烈的情緒，缺乏充分排解情緒的方法缺乏應付有壓力的生活能力，在壓力面前感到無望、無助第三十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

⒉個性特征和行為模式（八）健康行為每天堅持吃早飯極少或不在兩餐之間進食每天睡眠7－8小時按身高、性別和年齡等保持適當體重不吸煙不飲酒或有節(jié)制地少量飲酒規(guī)律地參加體育鍛煉第三十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

⒉個性特征和行為模式（九）對象：6928名成人時間：隨訪5年半結果：健康行為者健康水平較高，病死率↓↓如男性45歲組

6~7項健康行為者

0~3項健康行為者壽命長11年第三十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

⒊應對方式和防御機制(一）前瞻性研究（Vaillant）：對象：200名健康的大學生時間：隨訪45年調查：體檢、心理、社會和職業(yè)適應包括：所有重要的生活事件應激狀態(tài)下產生癥狀的類型等第四十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

⒊應對方式和防御機制（二）結果：心理是隨著年齡的增長而逐漸成熟的精神和軀體的健康依賴于良好的適應軀體健康不佳者隨后會有精神健康不佳不能適應應激性生活事件者是以后身體健康不佳的一個明顯的預測因子第四十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

⒊應對方式和防御機制（三）心理和身體的健康是緊密相聯(lián)的一般情況下人們都有固定的應對模式。在某種成熟水平，個體在正常情況下使用特定的模式應激情況下，個體使用的應對方式和常態(tài)下是不一樣的，尤其是遇到嚴重應激時可能使用其它不適的模式重要的是支持那些處于緊張狀態(tài)的人，使他們重新使用適應的應對模式第四十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

⒋個體和社會可利用的資源（一）

以色列：一項前瞻性研究對象：10000名男性患者內容：心理問題結果：焦慮情緒的輕重和家庭問題的多寡能預測5年內心絞痛的發(fā)病率有配偶和較多社會支持的調查者其心絞痛發(fā)病率較低從事辦公室工作的婦女危險性是從事其他腦力和或體力勞動的2倍

第四十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

⒋個體和社會可利用的資源（二）研究顯示社會支持可以延長乳腺癌、白血病和惡性黑色素瘤患者的生存期第四十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈠、疾病危險因素相關研究

⒌植物神經學習（一）神經系統(tǒng)：隨意的或軀體性神經系統(tǒng)：骨骼肌運動非隨意或自主神經系統(tǒng)：內臟器官活動Miller(1968)的“箭毒鼠”“箭毒鼠”的實驗推翻了“自主”神經的概念，植物神經可以部分受意識控制，心理能夠影響內臟活動生物反饋第四十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈡、中介機制研究（一）

(生物學基礎研究)PPD：Mason（1960）

PPD(+)2周后左右臂交換暗示重復：結果相反催眠狀態(tài)雙臂注射右臂暗示不受影響左臂無暗示(—)硬結和水皰第四十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五㈡、中介機制研究（二）

(生物學基礎研究)RobertAder（1974）：RochesterUniv

狼瘡敏感的小鼠：環(huán)磷酰胺糖水免疫反應

普通糖水精神→免疫→神經精神內分泌免疫學PNEI第四十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五神經精神內分泌免疫學

(Psychoneuroimmunology,PNEI)

神經末梢：存在于免疫組織中如脾臟、淋巴結、骨髓免疫細胞分泌物：神經內分泌系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)分泌的物質神經內分泌系統(tǒng)：存在免疫系統(tǒng)化學物質。如免疫調節(jié)因子：IL-1、IL-2、IL-6、IFN-γ、腫瘤壞死因子→下丘腦—垂體軸最活躍第四十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五神經精神內分泌免疫學

(Psychoneuroimmunology,PNEI)軀體與精神雙向聯(lián)系證據Besedovsky等(1987)：免疫系統(tǒng)的活動隨著下丘腦的自律過程和分泌過程而改變，在抗體產生的高峰，體內免疫系統(tǒng)的活動增加了視下丘腹側正中核神經細胞激活的比率

信息傳遞＞CNS遞質神經肽：傳遞信息

第四十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第四節(jié)

信息醫(yī)學循環(huán)（一）軀體變化解釋情感行為記憶信念Foss，1999：信息如何通過神經肽和自主神經系統(tǒng)引起軀體變化

信息第五十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第四節(jié)

信息醫(yī)學循環(huán)（二）Butler&Steptoe(1986)哮喘患者:

一半:惡化物→惡化一半:支擴劑→發(fā)作少信念引起或阻止軀體的反應患者和醫(yī)師對治療的信念是治療成功影響因素在治療上與患者分享信念、幫助患者選擇他們信任的治療。標準治療？

第五十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第四節(jié)

信息醫(yī)學循環(huán)（三）安慰劑反應：

Robert，1993安慰反應療效30%+醫(yī)生期待好的結果→療效70%→雙盲對照研究→消除共同影響

信念和期待→軀體的改變第五十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第四節(jié)

信息醫(yī)學循環(huán)（四）了解“信念系統(tǒng)”信任醫(yī)生

→

醫(yī)生的建議

→

療效↑推薦患者更強烈的相信的治療

→

療效↑

Thomas1988:200名軀體癥狀→診斷→2周→64%好轉；不診斷→39%好轉

患者積極參與治療

相信治療

療效↑良好的醫(yī)患關系→心理社會需求→影響患者的生物因素第五十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五評估安慰劑反應的方法（一）和患者建立和睦的關系和信任患者：這是一種基礎，使治療者能夠推薦一種激發(fā)患者療效的治療方案推薦一種患者信任的治療這將提高療效也使患者更加滿意推薦一種選定的治療不論你選擇何種治療，只要你研究和了解后認為是有幫助的，都要用言語和非言語的暗示向患者傳遞這種信心第五十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五評估安慰劑反應的方法（二）通過積極說明來提高患者對治療的期望：在治療方案取得患者同意的情況下，不要以危險因素和并發(fā)癥可能導致不良后果來結束，而是以積極說明技術人員的好處和技術來結束推薦的治療要給患者一種能克服疾病的感覺：如果患者認為使用這種治療有助于疾病的康復，可以提高療效

第五十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第五節(jié)

心身疾?。ㄒ唬┞攒|體主訴困擾→

醫(yī)療體系不能識別或確定心身疾病一組與精神緊張相關的疾病，具有器質性病變的表現(xiàn)或確定的病理生理過程，心理社會因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預后中有相對重要的作用心身醫(yī)學WilliamOsler：知道患者是什么類型的人比知道患者患的是什么病更重要

第五十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第五節(jié)

心身疾?。ǘ㏄sychologicalfactorsaffectingmedicalcondition存在某種醫(yī)學情況心理因素以下列方式之一對疾病產生不良影響：心理因素影響疾病的進展，加劇或延緩康復，從而與病程有關心理因素干擾治療心理因素對個體構成額外的健康風險與應激有關的軀體反應觸發(fā)或加重軀體疾病第五十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第五節(jié)

心身疾?。ㄈ〢lexander：七大經典心身疾病循環(huán)系統(tǒng)高血壓、冠心病、心律失常消化系統(tǒng)消化性潰瘍、神經性嘔吐、潰瘍性結腸炎、神經性厭食、消化不良、腸易激綜合癥內分泌系統(tǒng)相關疾病甲亢、糖尿病、肥胖癥；呼吸系統(tǒng)疾病哮喘、過度換氣綜合癥、神經性咳嗽第五十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第五節(jié)

心身疾?。ㄋ模┥窠浵到y(tǒng)肌緊張性頭痛、偏頭痛泌尿生殖系統(tǒng)遺尿、陽痿、性冷淡、月經紊亂經前綜合癥、更年期綜合癥；皮膚瘙癢癥、變應性皮炎、銀痟病、斑禿、蕁麻疹免疫系統(tǒng)雷諾病、類風濕關節(jié)炎、纖維性肌痛其他慢性疲勞綜合癥、軀體化障礙第五十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第六節(jié)

生物－社會－心理醫(yī)學的實踐第六十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五一、患者獨特的個人經歷教育水平行為方式文化傳統(tǒng)健康信念體系

第六十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五二、全科醫(yī)療服務綜合性持續(xù)性協(xié)調性預防性個性化生物－心理－社會模式第六十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五三、應激的普遍性

應激貫穿生命周期患者的臨床癥狀 處理“困難”的能力↓疾病過程應激始終伴隨生物功能障礙←→應激反應應激影響疾病的病程和轉歸

處理應激第六十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五四、醫(yī)生的積極作用處理“可變因素”及其影響社會能力（Socialcompetence)：人際相互關系中一個人改變另一個人的信念、態(tài)度或行為的能力心理治療的核心：改變一個人的信念、態(tài)度或行為第六十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)師最主要的五種社會能力執(zhí)法參照專業(yè)強制回報醫(yī)師社會功能第六十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五1、回報能力提供象征性或物質性報答的能力。社會已經賦予醫(yī)生權威治療某種類型患者的行為處方緩解患者的癥狀支配患者需求的許多資源“健康清單”和證書有效的回報給患者第六十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五2、強制能力醫(yī)生有權利強制患者要有良好的行為習慣并使患者順從多種形式：負性結果對患者產生的不利影響。如患者不順從醫(yī)療生活規(guī)則或飲食 住院/其它更嚴重的疾病第六十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五3、專業(yè)能力患者視醫(yī)師是知識主體的擁有者患者經常直接從醫(yī)師那里接受醫(yī)學及相關知識并付諸實踐包括：專業(yè)知識人類軀體精神社會相互作用專業(yè)知識第六十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五4、參照能力患者規(guī)律地、經常性地應用醫(yī)患關系，作為證實和支持他們自我感覺的手段醫(yī)師為患者服務通過咨詢提供患者知識“我的醫(yī)師說”第六十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五5、執(zhí)法能力政府賦予醫(yī)生指導其他社會成員活動的能力如確診后，醫(yī)生可：

患者應該咨詢醫(yī)生并接受合法指導阻止某人駕駛 允許休息或改行 住入精神病醫(yī)院第七十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)生的積極作用多數(shù)醫(yī)生沒意識到：自己對患者思想和行為影響的巨大能力隨意的、無意識的言行對患者所造成的危害隨處可見有意識地、巧妙地和恰當?shù)剡\用：可使感到有力的支持改變自我認識和選擇促進疾病的康復!患者第七十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五五、心理治療的要素

——傾聽和幫助患者心理治療五要素：期待接受幫助參與治療關系獲得外界的認同鼓勵改變的體驗反復檢驗實踐的機會第七十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五五、心理治療的要素

——傾聽和幫助患者醫(yī)師其社會能力使其具備了：心理治療的基礎和優(yōu)勢患者克服困境的社會資源作為一個傾聽者給患者支持偶爾給予評述患者通過解決問題努力自我實現(xiàn)改變自己狀況第七十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五六、跨越診斷的局限診斷過程的“全或無”調整行為模式的醫(yī)學處理應激：暫時功能紊亂疾病中伴隨的應激健康心理生物社會第七十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五七、通用的技術

BATHEStuart和Lieberman（1986）B(Background)在生活中遭遇了什么事情？→患者就診的癥結A(Affect)對此你有什么覺受？/你的情緒怎樣？→讓患者訴說現(xiàn)在的情感狀態(tài)T(trouble)什么狀況使你最煩惱？→幫助醫(yī)師和患者注意其狀況的主觀含義H(Handling)你如何處理那件最煩惱的事？→評價其功能狀況E(Empathy)那確實是一件很麻煩的事情?！^察和評估患者的反應是否合理第七十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五七、通用的技術生物+心理+社會問題：巧妙結合全科模式的實踐評估+治療：實用和高效的形式相結合社會支持：支持性心理治療15分鐘內：有利于在有限時間內處理大量患者締結良好的醫(yī)患關系獲得焦慮、抑郁等證據第七十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五八、治療性會談的其他形式一、給予忠告提供可選擇的指南：更有效使患者了解：

醫(yī)生：支持＋討論未來的情況情緒反應：明顯而積極的改變集中在處理問題的過程，而不是內容患者有能力：評價過去和現(xiàn)在選擇未來自身資源第七十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五八、治療性會談的其他形式二、區(qū)別思維、感情和行為心理活動思維關系到信念和認識自己有關的世界，是人們分析、判斷、概括、推理和預測的能力情感基于思維和判斷的情緒反應。非理性的思維和不切實的期望變化→情感的變化行為人們所采取的活動組成。行為是生活中真正的唯一可以控制的事情。改變思維促使情緒的改變第七十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五八、治療性會談的其他形式三、假定有各種選擇世界的主觀象征選擇的局限≠客觀世界積極暗示選擇的多樣新的主觀象征局限

好的心態(tài)應對各種可能新方式審視自己的世界包括個人了解自己的選擇第七十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五八、治療性會談的其他形式環(huán)境變化一種機會學習需要的課程/發(fā)展基本技巧的機會再構建應付困境時4種有益選擇重新解讀它接受它改變它離開它第八十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五九、處理困難的患者必須承認的事實：每個人都試圖以他們認為此時可能的方法拼命使他們的需要得到滿足，因為他們很少體驗成功，因而變得更易受挫折和更困難處理困難病人類型依賴者拒絕者貪婪者自毀者第八十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五九、處理困難的患者接診時間＜15m→消極情緒綜合醫(yī)學+社會心理問題評定沒遺棄利用時間+不良情緒↓第二周復診確認醫(yī)師認真聽+適當反應第八十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五九、處理困難的患者一、疑病患者過分關注每個癥狀可能引起疾病或想象疾病的焦慮。Barsky(1993)：信念：“好的健康=無癥狀”軀體癥狀焦慮、抑郁規(guī)律性訪談（隔周→延長）軀體癥狀數(shù)量和強度?緊張、焦慮水平相關聯(lián)BATHE第八十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五九、處理困難的患者二、慢性病患者主訴多

疑病癥：過度關心健康策略承認他們的痛苦認識到試圖緩解的困難同情第八十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五九、處理困難的患者三、抑郁癥患者抑郁癥患者未被診斷和治療長期持續(xù)的癥狀15mBATHE生活質量↓自殺↑確斷其他情緒障礙藥或其它治療第八十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五其他基本規(guī)則：Stuart和Lieberman（1993）對你不能控制的事件不承擔責任保重你自己，否則你不能關照其他人無論從患者何處入手開始診治，都需意識到生物醫(yī)學問題相關的社會心理評估是極為重要的第八十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（一）解除壓抑松弛和冥想社會支持恢復控制感目的精神第八十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（二）一、解除壓抑Berry&Pennebaker,1993：19世紀初內心煩惱談話或記錄免疫力↑身體健康↑第八十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（三）一、解除壓抑

Smyth等(1999)：入組對象：107名哮喘和風濕性關節(jié)炎患者方法：20min/天X3d結果：4個月后

哮喘組肺功能

風濕性關節(jié)炎疾病嚴重程度

壓力最大的生活事件

20%28%日常生活事件

無變化無變化

第八十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（四）測謊儀的原理測謊儀ANS各項參數(shù)心率、血壓、呼吸頻率和皮膚傳導性

照實回答說謊各項參數(shù)↓各項參數(shù)↑第九十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（五）壓抑致病機制ANS慢性低級程度的應激HPA失調長期壓抑思想、情感和行為皮質醇↑免疫↓抵抗力↓第九十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（六）記錄解除壓抑潛意識曝露到意識重新評估應激生活事件記錄重大應激生活事件解除ANS和HPA慢性低級程度的應激免疫功能↑軀體癥狀改善第九十二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（七）向患者推薦的記錄內容和要求寫下你生活中最令人煩惱和憂慮的經歷——

這些事情對你影響很大而沒有與別人細談過。首先，詳細描述這件事情——

你能回憶起來的情況、周圍環(huán)境和感覺然后，描述一下你對這件事情的最深感覺，在你的寫作中允許情感自由地發(fā)揮，描述一下當時和現(xiàn)在的感覺第九十三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（八）持續(xù)不斷的寫，不要擔心語法、句子結構；如果遇到阻力，重復你所寫過的考慮一下你是如何成熟的或者從這件事情中你得到了什么啟發(fā)每天寫20分鐘，至少4天，你可以寫下不同的創(chuàng)傷或者反映同一創(chuàng)傷如果覺得寫下來有幫助，養(yǎng)成寫日記的習慣第九十四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（九）二、松弛和冥想

60%就診者與應激有關Stanford&Salmon（1993）：應激ANS+HPA免疫系統(tǒng)↓健康↓第九十五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（十）冥想在清醒的狀態(tài)下一種消除雜亂思維，偏見和突發(fā)想法的訓練，這種訓練不是什么都不想，而是去思考如何解決某一因素或對象Everly和Benson(1989)：冥想兒茶酚胺↓邊緣系統(tǒng)免疫活動↓第九十六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（十一）放松技巧呼吸鍛煉冥想逐步肌肉放松(PMR)自體的訓練有氧訓練瑜珈、太極、氣功第九十七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（十二）

適應癥：緊張性頭痛焦慮牛皮癬高血壓老年患者心肌缺血和心功能的耐受性認知功能藥物治療第九十八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（十三）三、社會支持

Levine等（1997）：關在籠子內的老鼠：可的松50%↑

冠心病患者：家人的關心和支持率↓乳腺癌、惡性黑色素瘤、白血病→延長壽命第九十九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（十四）四、恢復控制感急性、突然的失控→焦慮長期失控→孤立無援Breier等（1987）噪聲→缺乏控制→無助、緊張、壓力、焦慮和抑郁交感神經、HPA↑→ACTH↑幫助患者做一些計劃→控制→健康第一百頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（十五）五、目的慢性病“患者”角色遮蓋其他角色“工作滿意”：鼓勵患者參加各種活動第一百零一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第七節(jié)

心身治療（十六）六、精神健康的關鍵因素：信念、信心和希望幫助減輕壓力和焦慮

King（1994）：

94%人：精神健康和軀體健康一樣重要

77%人：認為醫(yī)生應該考慮患者的精神需求第一百零二頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第八節(jié)

就診者的心身治療（一）一、心理治療

二、催眠

三、引導意象

四、生物反饋

第一百零三頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第八節(jié)

就診者的心身治療（二）一、心理治療家庭訓練的基石二、催眠不是睡覺，而是讓集中的意識處于一種放松狀態(tài)，消除每日的想法和重要的判斷引起的干擾。在這種狀態(tài)中，大腦容易接受暗示產生軀體反應第一百零四頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第八節(jié)

就診者的心身治療（三）催眠期間的三個要素

吸引、分離和暗示性Herbert：眼睛作用：拇指置于患者前額易催眠者：年輕者良好想象力對醫(yī)師信任第一百零五頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第八節(jié)

就診者的心身治療（四）不適宜催眠者：多疑注意力維持差受精神活性物質和藥物影響的人缺乏信任的人注意力缺陷嚴重抑郁器質性腦病

第一百零六頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第八節(jié)

就診者的心身治療（五）

適用癥皮膚病、疼痛、自身免疫缺乏、失眠、哮喘、焦慮、胃腸功能紊亂如腸道激惹綜合癥、降低化學治療的副作用、準備手術、改變行為、提高運動成績第一百零七頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第八節(jié)

就診者的心身治療（六）三、引導意象圖象進入大腦的過程，能同無自覺意識的生理過程相互交流

Kosslyn等（1995）：

PET：視覺想象=眼睛

想象→感覺皮層→皮層?邊緣系統(tǒng)→情緒→HPA、ANS→生理反應第一百零八頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第八節(jié)

就診者的心身治療（七）治療類型精神復述（心理演練）意象（意念）治療

診斷或評估意象第一百零九頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第八節(jié)

就診者的心身治療（八）精神復述（心理演練）用圖象來產生干擾、分離和放松，使患者更能耐受，降低不安和疼痛主要用來幫助可能引起患者焦慮或壓力的情況。如外科手術第一百一十頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第八節(jié)

就診者的心身治療（九）意象（意念）治療圖象能直接或間接影響軀體生理活動的假設為基礎壓力↓→化療相關惡心、嘔吐↓緩解疼痛癌癥患者的免疫力第一百一十一頁，共一百二十四頁，編輯于2023年，星期五第八節(jié)

就診者的心身治療（十）診斷或評估意象和一個有經驗的引導者一起工作，