從指南看不含鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用優(yōu)秀

從指南看不含鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用第一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五從指南看不含鈣的磷結(jié)合劑的應(yīng)用

北京大學(xué)人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科王梅第二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五鈣磷代謝紊亂及其骨病是慢性腎臟病(CKD)特別是腎衰竭病人的重要并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致CKD患者發(fā)病率增加、生活質(zhì)量下降及骨外鈣化的重要原因，并且與增加的心血管死亡率相關(guān)

ThesecondKDIGOControversiesConferenceSeptember15-17,2005Madrid,Spain第三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五透析患者出現(xiàn)的高磷血癥在礦物質(zhì)和骨代謝紊亂中扮演了關(guān)鍵角色

高血磷是CKD-MBD的中心環(huán)節(jié)第四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五內(nèi)容高磷血癥的流行病學(xué)高磷血癥的原因高磷血癥的危害高磷血癥的治療第五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五高磷血癥與腎功能的關(guān)系

KidneyInt2007;71:31-381836例CKD患者，血鈣水平超出、處在或低于K/DOQI目標(biāo)值的百分?jǐn)?shù)第六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五我國(guó)透析患者高磷血癥的患病率明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家SerumPhosphorusMean=第七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五磷的代謝平衡成人體內(nèi)含磷總量7000mg,85%

食物

1000mg/d糞便排泄30%骨形成300mg/d300mg/d血液<1%尿磷排泄70%

65%軟組織

14%成人體內(nèi)含磷總量7000mg,其中85%

軟組織

14%細(xì)胞外液1%糞便排泄

30%尿排泄

70%骨吸收骨形成300mg/d吸收第八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五CKD患者高磷血癥的原因磷的攝入及吸收多攝入的蛋白質(zhì)量為1.0-1.2g/kg/d,磷的攝入量大約900-1000mg/d使用含磷的緩瀉劑或灌腸劑大量食用含無(wú)機(jī)磷酸鹽的食品，腸道磷的吸收增加食物中天然的磷，以有機(jī)脂的形式存在，胃腸道吸收40-60%食品添加劑及防腐劑中的無(wú)機(jī)磷酸鹽幾乎能全部吸收，無(wú)機(jī)化合物狀態(tài)的磷大部分不能經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)第九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五CKD患者高磷血癥的原因應(yīng)用活性維生素D

促進(jìn)腸道對(duì)磷的吸收增加，使磷與其結(jié)合劑的親和力下降30%-40%高水平的磷促使骨吸收增加，磷從骨骼釋放到細(xì)胞外液第十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五CKD患者高磷血癥的原因腎臟排磷減少（占機(jī)體排磷的2/3)透析清除有限體內(nèi)磷僅1%存在于細(xì)胞外液中，且部分與蛋白結(jié)合，磷從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)運(yùn)緩慢常規(guī)血液透析每次清除的磷大約為800mg腹膜透析每天清除磷300-315mg第十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五高磷血癥的危害在透析人群、CKD3-5以及腎功能正常（伴或不伴CVD）者中進(jìn)行的大的流行病學(xué)調(diào)查顯示：高的血清磷水平與增加的CVD發(fā)生率和死亡率相關(guān)第十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五血磷每增加1mg/dl，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加18%第十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五高磷血癥增加CVD風(fēng)險(xiǎn)第十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五血磷在血管鈣化中的角色高磷血癥可以觸發(fā)血管鈣化并加重其進(jìn)展

KidneyInt2007,72:709-15CircRec2006,98:1024-31JCellPhysiol,2008,215:47-54JAmSocNephrol2007,18:2683-8JAmSocNephrol2011,22:124-36第十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五血磷水平的目標(biāo)值CKD3-5期患者，建議血清磷維持在正常范圍（2C）對(duì)CKD5D患者建議將升高的血磷降至朝向正常水平（2C）

KDIGO關(guān)于CKD-MBD的診斷、評(píng)價(jià)、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南，2009第十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五如何控制高磷血癥攝入及吸收排出第十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五限制磷的攝入是否帶來(lái)生存的益處對(duì)HEMO研究中1751例透析患者進(jìn)行了分析。利用邊緣結(jié)構(gòu)模型（MSM）對(duì)多因素進(jìn)行校正，發(fā)現(xiàn)限制每日飲食磷的攝入并不能改善甚至降低患者生存率；增加對(duì)熱量和蛋白攝入的校正后，結(jié)果類似。ClinJAmSocNephrol.2011;6(3):620-9第十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五飲食中磷與蛋白質(zhì)之比與

全因死亡率第十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五不同形式的磷體內(nèi)吸收不同食物中的磷以三種形式存在，包括無(wú)機(jī)磷、有機(jī)磷及植酸鹽，它們?cè)谀c道的吸收率不同天然食物中的多為有機(jī)磷，其不能被完全水解，磷的吸收率為40-60%食品添加劑中的磷為無(wú)機(jī)磷，容易被水解，磷的吸收率高達(dá)90-100%植物蛋白和植酸鹽中的磷在腸道的吸收率低于動(dòng)物蛋白第二十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五如何控制磷的攝入？在保證營(yíng)養(yǎng)（熱卡及蛋白質(zhì)）需求的基礎(chǔ)上避免食用磷與蛋白質(zhì)比值高的食物避免食用有大量磷酸鹽添加劑的食物：處理過(guò)的肉、火腿、香腸，魚類罐頭、烘烤的食物、可樂(lè)飲料及其他軟飲料避免大量應(yīng)用含磷的制劑第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

透析患者限制飲食中磷的攝入僅是一種附助手段KDIGO指南指出:目前缺乏有力證據(jù)支持限制飲食中磷攝入可以作為CKD-MBD的一級(jí)干預(yù)手段，尤其對(duì)于透析患者。從生物學(xué)角度講，限制磷的攝入在CKD早期可能有幫助，但對(duì)于透析患者只能作為使用磷結(jié)合劑和透析治療的輔助手段。

KidneyIntSuppl2009(113):s1-130第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五磷結(jié)合劑的應(yīng)用史

含鋁的磷結(jié)合劑（20世紀(jì)60-70年代）含鈣的磷結(jié)合劑（20世紀(jì)80年代）（碳酸鈣、醋酸鈣）

不含鈣、鋁的磷結(jié)合劑（20世紀(jì)90年）

(鹽酸及碳酸思維拉姆、碳酸鑭）第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五含鋁的磷結(jié)合劑復(fù)方氫氧化鋁（含干燥氫氧化鋁凝膠0.245g)液體：每5ml平均結(jié)合22.3mg磷；片劑/膠囊：每粒結(jié)合15.3mg磷

每次2-4片，每日3次鋁中毒相關(guān)的副作用：神經(jīng)病變及骨病K/DOQI指南建議：對(duì)于磷7mg/dl(2.26mmol/L)的病人可以短期使用一個(gè)療程含鋁磷結(jié)合劑（4周），然后改用其他磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)），對(duì)這類病人應(yīng)考慮增加透析頻率（證據(jù)）第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑碳酸鈣（含鈣40%)：每g碳酸鈣大約結(jié)合39mg磷醋酸鈣（含鈣25%)：每g醋酸鈣大約結(jié)合45mg磷（餐中或餐前10-15分鐘服用）K/DOQI指南建議：每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過(guò)1500mg,每日總離子鈣的攝入不要超過(guò)2000mg（觀點(diǎn)）第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五應(yīng)用含鈣制劑發(fā)生高鈣血癥的情況Journalofnephrology.2006,19(1):12-20第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五血鈣水平與死亡率-1259例CKD非透析患者第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五CKD患者高鈣負(fù)荷增加死亡風(fēng)險(xiǎn)第三十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五鈣的超負(fù)荷與血管鈣化實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)明顯的鈣鹽過(guò)度，尤其是在血磷水平升高時(shí)，能導(dǎo)致鈣在軟組織的沉積大劑量含鈣的磷結(jié)合劑的使用與高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)增加、轉(zhuǎn)移性鈣化和冠狀動(dòng)脈鈣化相關(guān)

JAmSocNephrol2008,19(2):213-6ClinJAmSocNephrol2008,3(1):61-8第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五新型磷結(jié)合劑不含鈣及鋁的磷結(jié)合劑與含鈣的磷結(jié)合劑比較類似的降磷作用較少的升高血鈣作用-減少了正鈣平衡的風(fēng)險(xiǎn)降低死亡率減少血管鈣化的進(jìn)展第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五鹽酸思維拉姆Sevelamerhydrochloride(Renagel)，化學(xué)名：2-丙烯-1胺，環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物一種非吸收性的陽(yáng)離子聚合物，通過(guò)離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片

1gSevelamerhydrochloride結(jié)合80mg磷(動(dòng)物資料

)第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五鹽酸思維拉姆有效地降低透析患者的高血磷，效果與醋酸鈣、碳酸鈣相似，但對(duì)血鈣影響不大，從而使鈣磷乘積降低除降磷外，降低總膽固醇和LDL

AmJKidneyDis1999,33:694-701AdvRenReplaceTher2003,10:133-145KidneyInt2002,62:245-252第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

碳酸司維拉姆與鹽酸司維拉姆一樣，也是不能吸收的陽(yáng)離子聚合物，只是陰離子從氯化物改為碳酸鹽對(duì)血液透析病人（79例）隨機(jī)、雙盲、交叉（各8周）的研究顯示：碳酸司維拉姆具有與鹽酸司維拉姆一樣的降低血磷、降低總膽固醇和LDL的作用。不同之處是碳酸司維拉姆升高了血清碳酸氫鹽的水平

ClinNephrol.2007Dec;68(6):386-91

第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

碳酸鑭

LanthanumCarbonate(FosrenolTM)

多中心前瞻對(duì)照研究已證明：有效控制血磷高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣劑量1500-3000mg/d

KidneyInt2003,(Suppl)85:73-78TherApherDial2008,12(1):55-61第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五碳酸鑭快速持久的控制血磷碳酸鑭治療前碳酸鑭治療后(劑量：1900-2300mg/天)對(duì)西班牙49家醫(yī)院的674例年齡＞18歲、接受碳酸鑭治療1年的患者進(jìn)行回顧性分析20%10.6%第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五中國(guó)人群數(shù)據(jù)顯示:碳酸鑭能快速有效降低血磷碳酸鑭組安慰劑組血磷水平(mmol/L)滴定期維持期第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五11項(xiàng)以死亡率為研究終點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，不含鈣磷結(jié)合劑治療組全因死亡率較含鈣磷結(jié)合劑組低22%第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五根據(jù)是否透析進(jìn)行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：透析和非透析患者均能從不含鈣的磷結(jié)合劑獲益第四十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五對(duì)最長(zhǎng)隨訪時(shí)間點(diǎn)（>12個(gè)月）鈣化結(jié)局分析顯示：不含鈣的磷結(jié)合劑治療組動(dòng)脈鈣化減少顯著高于含鈣的磷結(jié)合劑治療組第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五長(zhǎng)期使用碳酸鑭治療顯著增加

透析患者生存率生存率增加48%回顧性收集2008-2011年日本22個(gè)透析中心的2292例維持血透患者，對(duì)其中血磷水平＞6.0mg/dl患者接受碳酸鑭或其他磷結(jié)合劑治療患者生存率進(jìn)行分析第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五動(dòng)物研究顯示，碳酸鑭顯著降低

主動(dòng)脈鈣含量66只雄性SD大鼠經(jīng)7天標(biāo)準(zhǔn)喂食后隨機(jī)分為6組，分別為正常組(CNT組；1.2%P；n=10)、CKD中磷飲食組(CKD-MP組；0.6%P；n=10)、CKD高磷飲食組(CKD-HP組；0.9%P；n=12)、CKD極高磷飲食組(CKD-EP組；1.2%P；n=14)和CKD極高磷飲食添加6%碳酸鑭組(CKD-LaC組；1.2%P；n=10)，試驗(yàn)為期8周。第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床研究顯示

碳酸鑭可顯著延緩主動(dòng)脈鈣化進(jìn)展隨機(jī)對(duì)照研究，共入組45例血液透析患者，分別接受碳酸鑭(n=22)和碳酸鈣(n=23)治療18個(gè)月，主要觀察患者主動(dòng)脈鈣化情況。*HU：亨斯菲爾德單位，計(jì)算體層攝影的CT值單位。第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五碳酸鑭對(duì)鈣化防御有明顯的治療和改善作用碳酸鑭治療12周后，患者鈣化防御創(chuàng)面完全愈合治療前碳酸鑭治療12周后共納入5例伴鈣化防御透析患者，接受碳酸鑭治療12周，觀察碳酸鑭對(duì)鈣化防御的作用。第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五磷結(jié)合劑的選擇基于血鈣及PTH水平、是否存在低動(dòng)力性骨病和/或血管鈣化，藥物的副作用在高鈣血癥、動(dòng)脈鈣化及PTH<150pg/ml和/