王嘉蒂肝破裂護(hù)理查房

大綱1肝破裂相關(guān)知識(shí)2

病史匯報(bào)3護(hù)理要點(diǎn)目前一頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)肝破裂相關(guān)知識(shí)定義1病理生理2臨床表現(xiàn)3治療原則4目前二頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)肝臟解剖目前三頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)定義

肝破裂（liverrupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實(shí)質(zhì)撕裂或挫傷。

目前四頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)

肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。

肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。目前五頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)肝破裂病理生理

關(guān)于肝損傷的分級方法，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出如下分級法：Ⅰ級：血腫：包膜下，<10%表面面積

裂傷：包膜撕裂，實(shí)質(zhì)裂傷深度<1cmⅡ級：血腫：包膜下，10%-50%表面面積，血腫直徑<10cm

裂傷：包膜撕裂，實(shí)質(zhì)深度1-3cm，長度<10cmⅢ級：血腫：包膜下,>50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動(dòng)性出血；實(shí)質(zhì)內(nèi)>10cm或仍在擴(kuò)張；裂傷深度>3cmⅣ級：血腫：實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血

裂傷：實(shí)質(zhì)破裂，<50%肝葉受累Ⅴ級：裂傷：實(shí)質(zhì)破裂，>50%肝葉受累

血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支Ⅵ級：血管：肝撕脫。

目前六頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)Ⅰ級：肝裂傷深度不超過3cmⅡ級：傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝膽管的2-3級分支Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：2017-07-12目前七頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)肝外傷的病理分類

①肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷

②包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整

③中央型裂傷：深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫2017-07-12目前八頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)臨床表現(xiàn)1、失血性休克表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。2、腹膜炎絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴(yán)重腹脹，移動(dòng)性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。目前九頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)知識(shí)鏈接—休克指數(shù)休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5

休克指數(shù)＜1……血容量損失＜20%休克指數(shù)≈1……失血20%～30%，輕度休克休克指數(shù)＞1……休克＞1.5……嚴(yán)重休克，失血量30%～50%＞2……重度休克，失血量＞50%目前十頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)輔助檢查診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查B超X線血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度升高診斷肝破裂的首選方法CT檢查確定是否存在骨折確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常、有無出血及滲出陽性率均可達(dá)90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時(shí)，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。目前十一頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)治療方法

手術(shù)治療（為主）處理非手術(shù)治療目前十二頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)手術(shù)治療以手術(shù)治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。對粉碎性肝破裂或嚴(yán)重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應(yīng)盡量保留健康的肝組織。出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)：1、失血量超過全身血容量的40%；2、循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血；3、伴有其他臟器損傷；4、非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療。目前十三頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)非手術(shù)治療的指征

①入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。

②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。

③無腹膜炎體征。

④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命體征平穩(wěn)。

⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。目前十四頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)1、心理護(hù)理2、術(shù)前準(zhǔn)備1、基礎(chǔ)護(hù)理2、抗休克治療3、合并傷護(hù)理1、基礎(chǔ)護(hù)理2、氣道護(hù)理3、管道護(hù)理4、皮膚護(hù)理5、心理護(hù)理6、并發(fā)癥初步護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理2017-07-12目前十五頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)患兒李美辰，女，1歲7月，漢族，阜陽市潁上縣建潁鄉(xiāng)頂樓村于海隊(duì)，2017-07-043:00因“肝破裂修補(bǔ)術(shù)后2小時(shí)”入院。初步診斷：1.肝破裂修補(bǔ)術(shù)后、2.失血性休克、3.面部挫傷

病史陳述者：患兒奶奶目前十六頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)現(xiàn)病史：患兒昨日下午5時(shí)許在家不慎于2樓樓梯間窗口墜落，后家屬急至我院普外科就診，診斷為1.創(chuàng)傷性肝破裂2.失血性休克3.面部挫傷，急診予行肝破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)患兒，遂轉(zhuǎn)至我科?；純喝朐簳r(shí)為藥眠狀態(tài)，無發(fā)熱、無抽搐、無大小便失禁。

目前十七頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)既往史：平素身體健康，否認(rèn)有藥物過敏史，肝破裂修補(bǔ)術(shù)中輸血4U，否認(rèn)傳染病接觸史。個(gè)人史：第2胎第2產(chǎn)，足月平產(chǎn)，無產(chǎn)傷窒息史。母乳喂養(yǎng)，加輔食時(shí)間不詳，開始普食時(shí)間不詳，5-6月會(huì)坐，11月獨(dú)走，生長發(fā)育與同齡人相符，已接種疫苗卡介苗、乙肝。、百白破、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎目前十八頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)家族史：父母體鍵，非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查：T：36.3℃，P：138次/分，R：32次/分，BP：110/60mmHg,體重：11Kg；神志模糊，精神差，藥眠狀態(tài)，營養(yǎng)良好，前囟閉合，面部多處軟組織挫傷，額部一約1*1cm縫合傷口，右眼瞼水腫，雙肺呼吸音粗糙，右側(cè)上腹部手術(shù)切口紗布覆蓋中，無滲出，四肢肌張力可。目前十九頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)診療計(jì)劃：1.病情評估，患兒系肝破裂修補(bǔ)術(shù)后，隨時(shí)有再次出血可能，必要時(shí)需再次剖腹探查。2.病重,特級護(hù)理,禁食,胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min,記24h尿量，記24h引流量，腹腔引管護(hù)理，心電、血壓、呼吸、血糖、血氧、血氧飽和度監(jiān)測等處理，予頭孢唑肟預(yù)防抗感染，補(bǔ)液支持等對癥治療。3.完善相關(guān)檢查。4.向患兒家長告知病情及診療方案。

目前二十頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)2017-07-0409:00患兒腹腔引流管引出10ml血性液體，神志清楚，前囟平軟，皮膚彈性差，四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3s,急查血示轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，肌酸激酶同工酶明顯升高，遵醫(yī)囑予加用還原性谷胱甘肽護(hù)肝，維生素C營養(yǎng)心肌，補(bǔ)液擴(kuò)容，營養(yǎng)支持對癥治療。2017-07-0411:00患兒腹腔引流出少量血性液體，血壓108/76mmHg,氧飽正常，遵醫(yī)囑予血凝酶針靜注止血。目前二十一頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)2017-07-0411:30患兒尿量少，體溫正常，血壓正常，心音有力，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3s，查凝血功能，纖維蛋白原降低，遵醫(yī)囑予輸血漿補(bǔ)充血容量、凝血因子。2017-07-0417:00遵醫(yī)囑予輸A型RH+新鮮冰凍血漿200ml，輸血過程中無發(fā)熱、皮疹、血紅蛋白尿等不良反應(yīng)。

目前二十二頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)2017-07-0420:00患兒現(xiàn)安靜狀態(tài)，神志清楚，呼吸略快，口唇紅，右眼瞼水腫，不能睜開，腹脹，腹腔引流管在位，通暢，引流出暗紅色血性液體約50ml左右。詳細(xì)與家長溝通，患兒母親入內(nèi)探視表示理解。

2017-07-0509:00患兒神志清楚，四肢末梢暖，予繼續(xù)抗感染、護(hù)肝、營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)補(bǔ)液治療，予復(fù)查血。目前二十三頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)2017-07-059:20患兒急查血?dú)?，未見明顯異常。2017-07-0514:00患兒查血示低鈉血癥,遵醫(yī)囑予補(bǔ)液補(bǔ)鈉.2017-07-0519:00患兒一直禁食胃腸減壓中,腹腔引流管引出少量血性液體,遵醫(yī)囑予臨時(shí)靜脈補(bǔ)液,西咪替丁保護(hù)胃粘膜,靜脈用維生素K1、酚磺乙胺止血治療。

目前二十四頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)2017-07-0609:16患兒神志清楚，呼吸平穩(wěn)，顏面部皮膚有多處擦傷，右側(cè)眼瞼腫脹稍明顯，雙眼瞼之間見少許白色粘稠分泌物，腹腔引流管引流出約28ml深紅色液體，胃管引流出約7ml透明胃液，尿管引流量約760ml淡黃色尿液。今給予患兒換藥一次，予以金霉素軟膏外用改善右眼瞼腫脹，清除分泌物，請普外科會(huì)診，明確術(shù)后管理，停保留導(dǎo)尿，繼續(xù)補(bǔ)液，補(bǔ)充能量。

目前二十五頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)

2017-07-0618:30

普外科會(huì)診如下：1.傷口換藥，2.繼續(xù)抗炎補(bǔ)液，保持腹腔引流管通暢，3.我科隨診。2017-07-0621:13患兒HR166次/分，T：38.5℃，遵醫(yī)囑予溫水擦浴退熱。2017-07-0709:23患兒神志清楚，小便正常，大便未解，顏面部擦傷已結(jié)痂，右眼瞼紅腫輕微，雙眼瞼之間白色粘稠分泌物。腸鳴音弱，目前二十六頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)腹腔引流管引出60ml深紅色液體，胃管引出約5ml透明胃液，尿量620ml淡黃色尿液。患兒病情較穩(wěn)，予白蛋白靜脈治療。2017-07-0808:45患兒右側(cè)眼瞼腫脹較前好轉(zhuǎn)，可睜開，皮膚彈性可，腸鳴音存在，腹腔引流管引流出約15ml暗紅色血性液體，胃管無引流液，已排便，今予停吸氧、禁食、胃腸減壓，改流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑予復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、CRP、血培養(yǎng)，予繼續(xù)抗感染、護(hù)肝、營養(yǎng)心肌治療。

目前二十七頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)2017-07-0813:00

患兒CRP(112.29mg/L)高，無發(fā)熱，精神好轉(zhuǎn)，考慮與手術(shù)損傷有關(guān)，暫不予加強(qiáng)抗感染處理?；純喝杂械外c血癥，繼續(xù)補(bǔ)充鈉鹽及補(bǔ)液處理。2017-07-0909:00患兒體溫正常，食納一般，大便次數(shù)稍多，呈黃色軟便，小便可，腹部手術(shù)切口敷料在位，干燥，腸鳴音正常，腹腔引流管在位通暢，引流出7ml暗紅色血性液體，今予停用止血敏，加用寶樂安調(diào)節(jié)腸道菌群，復(fù)查血示轉(zhuǎn)氨酶較前好轉(zhuǎn)，但白蛋白仍稍低，今再次予白蛋白支持。目前二十八頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)2017-07-1009:00

患兒無發(fā)熱，精神一般，食納一般，顏面部皮膚多處擦傷已結(jié)痂，右側(cè)眼瞼稍腫脹，前囟平軟，腹腔引流管引流出5ml暗紅色血性液體，今予改軟食。目前二十九頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)2017-07-1109:07

患兒無發(fā)熱，精神食納一般，顏面部皮膚瘢痕形成，右眼瞼無明顯腫脹，腹腔引流管引出約5ml暗紅色血性液體，今予普外科會(huì)診，清潔換藥一次，復(fù)查血RT、肝功能、電解質(zhì)、CRP。目前三十頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)2017-07-1120:00會(huì)診記錄：腹部CT:肝右葉破裂修補(bǔ)術(shù)后,右側(cè)胸腔及腹腔、盆腔積液；下腹部內(nèi)腸管內(nèi)高密度影；右側(cè)腹股溝區(qū)囊性包塊，腹股溝疝？會(huì)診醫(yī)師意見如下：1.予換藥，頭部縫合拆線，調(diào)整腹腔引流管位置，2.建議復(fù)查腹腔彩超，3.我科隨診

2017-07-12目前三十一頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)病史匯報(bào)2017-07-1208:48患兒大便稍稀，雙肺呼吸音粗，腹腔引流管引出約6ml暗紅色血性液體，患兒一般情況可，予完善肝膽脾、雙腎、盆腔彩超及胸片檢查，繼續(xù)抗感染、營養(yǎng)補(bǔ)液。

2017-07-12目前三十二頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)患兒圖片CompanyLogo2017-07-12目前三十三頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)2017-07-12目前三十四頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)2017-07-12目前三十五頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)2017-07-12目前三十六頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)2017-07-12目前三十七頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)2017-07-12目前三十八頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)2017-07-12目前三十九頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)有管道滑脫的危險(xiǎn)：與留置各種管路有關(guān)體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)清理呼吸道無效：與外傷、手術(shù)導(dǎo)致咳嗽無力有關(guān)。焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)123456護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降、各種引流有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。7疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)2017-07-12目前四十頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)皮膚完整性受損：與外傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、創(chuàng)傷恢復(fù)有關(guān)89護(hù)理診斷10舒適的改變與各種有創(chuàng)治療、管道等有關(guān)2017-07-12目前四十一頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)體液不足得到糾正相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2、遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿，預(yù)防大量輸血后反應(yīng)。3、快速輸入膠體、等滲鹽水。4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。目前四十二頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)知識(shí)鏈接——大量輸血后反應(yīng)大量輸血——指在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于18u（成人）；或24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3u/kg。大量輸血后反應(yīng)：1肺水腫2低體溫3出血傾向4枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)5酸中毒6高鉀血癥2017-07-12目前四十三頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)有管道滑脫的危險(xiǎn)與留置各種管路有關(guān)患者住院期間未發(fā)生管路滑脫相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)2妥善固定，班班交接，翻身時(shí)先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。3合理使用約束帶，嚴(yán)格掌握約束帶使用注意事項(xiàng)，定時(shí)松解。4予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5跟患者講解導(dǎo)管的重要性，使其配合治療。目前四十四頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)有管道滑脫的危險(xiǎn)護(hù)理措施6.觀察引流管是否固定牢固，管路無打折彎曲引流液的量、顏色、形狀、氣味等。目前四十五頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)清理呼吸道無效清理呼吸道無效：與外傷、手術(shù)導(dǎo)致咳嗽無力有關(guān)?；純簾o缺氧，能自行咳出痰液相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。2、嚴(yán)格無菌操作。3、鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。4、遵醫(yī)囑給予吸氧1-2L/min。目前四十六頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)舒適的改變----疼痛與手術(shù)傷口及患兒的耐受性有關(guān)患者疼痛感減輕。相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。2、分散病人注意力，以減輕疼痛。3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取舒適體位。4、進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。5、及時(shí)更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。目前四十七頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、各種引流有關(guān)患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、評估引起感染的危險(xiǎn)因素。2、密切監(jiān)測生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3、保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。4、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施。5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。目前四十八頁\總數(shù)五十一頁\編于五點(diǎn)潛在并發(fā)癥出血肺部感染膈下膿