兒科病歷書寫修改稿

兒科病歷書寫修改稿第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

書寫病歷的重要性醫(yī)療實踐的客觀記錄，書寫有嚴格的要求書寫病歷是醫(yī)生的責任和基本功病歷反應內(nèi)容（1.疾病方面：疾病過程、相關因素、診療經(jīng)過；2.書寫者：人品、能力、學識；3.整體上：醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)及管理水平）臨床資料的積累，診斷的依據(jù)，具科研價值病歷具有法律效力，不得擅自涂改第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

書寫病歷的基本要求客觀（記錄全面、系統(tǒng)、邏輯、專業(yè)）規(guī)范（相應的格式、必要的信息、客觀的依據(jù)）認真（病歷完整、用詞嚴謹、思維清晰、簽字清楚）完整（內(nèi)容完整、每項必添、每頁不缺、做好標記）及時（搶救記錄＜6°；首程＜8°；出、入院，死亡記錄＜24°；交班、轉(zhuǎn)科在接班、轉(zhuǎn)科前）第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

醫(yī)生的素質(zhì)有法制觀念、自律意識、社會責任感和活動能力責任—救死扶傷；以人為本；技術(shù)精湛法制觀念—遵紀守法（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病人知情權(quán)）自我保護意識—有對醫(yī)療糾紛、事故的防范能力第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五兒科病歷的內(nèi)容（1）一切有關本患兒疾病的原始、當前記錄收集門診記錄、以往病歷資料寫好自接診病人以來的一切必要的記錄：大病歷(實習醫(yī)及畢業(yè)1年內(nèi)住院醫(yī)生完成)

病歷摘要（同上）

擬診討論（同上）病程記錄—首程（高年住院醫(yī)生）日程（月總結(jié)、會診、轉(zhuǎn)科記錄等）出院（死亡）記錄第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

兒科病歷的內(nèi)容（2）住院醫(yī)實習醫(yī)入院記錄-表格病歷入院病歷-表格文字化

成人系統(tǒng)回顧、兒科重點在個人史病歷摘要-大病歷的縮寫小結(jié)

首日病程擬診討論-診斷鑒別診斷日常病程-月總結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、上級大夫查房記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄…第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

病歷書寫的基本內(nèi)容采集病歷（了解發(fā)病全過程、抓重點）填寫首頁（每項必填、有據(jù)可查）體檢描述（客觀、全面、系統(tǒng)）相關信息的綜合分析（病例摘要、擬診討論）決定診療策略（醫(yī)囑-診治方案）完善相應法規(guī)記錄（病情通知書、特殊檢驗、用藥同意書及相關協(xié)議簽字書）第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

如何采集兒科病歷（1）方法：邊詢問、邊記錄、邊觀察、耐心、細心、結(jié)合查體綜合判斷做評估詢問對象：患兒、法定監(jiān)護人或病情知情人詢問內(nèi)容：一般項目（姓名、性別、年齡、出生年月、種族、病歷陳述者、家長姓名、年齡、職業(yè)、身份證號、聯(lián)系方式）就診原因（主訴：主要癥狀、起病時間）圍繞疾病的相關問題（現(xiàn)病史、個人史、既往史、家族史、社會史）第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

如何采集兒科病歷（2）現(xiàn)病史：癥狀起始的時間、發(fā)展的過程、出現(xiàn)的先后次序、程度、可能的相關因素、伴隨的情況（精神狀態(tài)、體力、食欲、睡眠、大小便）、就醫(yī)過程（診療情況、檢驗結(jié)果、療效）要求：主次分明、條理清楚、語言簡練、客觀描述疾病演變過程，注意追問相關的陰性資料第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

如何采集兒科病歷（3）個人史（不同年齡、病種，側(cè)重點不同）：內(nèi)容：出生、喂養(yǎng)、生長發(fā)育、預防接種情況及既往史出生史：胎次、產(chǎn)次、母孕程、產(chǎn)式、過程順利與否、患兒出生體重、評分、開奶時間、胎便情況、黃疸史、臍帶情況（新生兒）母親妊娠及分娩史喂養(yǎng)史：嬰幼兒期飲食種類、斷奶、輔食、鈣劑添加的時間、飲食習慣、嗜異僻、食物過敏（營養(yǎng)不良、佝僂?。┑谑摚踩?，編輯于2023年，星期五

如何采集兒科病歷（4）生長發(fā)育史：體格神經(jīng)精神發(fā)育的指標（哭、笑、抬頭、認人、坐、爬、站、走、說話、出牙、控制大小便、身長、體重增長、智力、體力發(fā)育）預防接種史：卡介苗（出生）、乙肝（出生、1、6月）、脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗（2、3、4月、4歲）、百白破混合制劑（5月、1.5-2歲）、麻疹疫苗（8月、7

歲+吸附精制白破二聯(lián)類毒素）第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

如何采集兒科病歷（5）既往史：此前健康狀況、患過何種疾病、時間、經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸、頻率，曾患腎炎、過敏性紫癜、反復發(fā)作性血尿則有助于腎疾病的鑒別診斷過敏史：藥物、食物、氣候、環(huán)境等家族史：雙親健康狀況、家族及遺傳病史、是否近親婚配、同胞及家系中的相關病史；有助診斷：遺傳性腎炎、糖尿病、強直性脊柱炎社會史：家庭居住環(huán)境、經(jīng)濟狀況、傳染病接觸（近期肝炎、結(jié)核、流行性腮腺炎、麻疹）第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

書寫兒科大病歷（1）書寫人：畢業(yè)1年內(nèi)的住院醫(yī)及實習醫(yī)生目的：養(yǎng)成良好的臨床思路、磨練臨床基本功、掌握醫(yī)療本領、學習臨床科研能力內(nèi)容：以上病歷采集內(nèi)容及病歷摘要、擬診討論等第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五書寫兒科大病歷（2）記錄采集病歷時間（時）；主訴<20字（簡明扼要，包括癥狀和時間）；現(xiàn)病史（本次發(fā)病過程、伴隨癥狀、相關因素及有鑒別意義的證據(jù)。應層次清楚、語言簡練。查體（記錄有序、準確、全面、系統(tǒng)）。相關處置（及時寫好搶救記錄，在老師指導下開醫(yī)囑）可靠性評估（敘述者心理、對病人關心程度、客觀性）第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

寫好兒科病歷摘要目的：整理思路、抓住重點內(nèi)容：大病歷的縮寫小結(jié)，重點扼要列出病史、體檢、實驗室檢查特點要求：通過摘要反應出診治思路，有必要的陽性和陰性結(jié)果格式：姓名、性別、年齡、主訴、入院日（時）病例特點、初步診斷、簽名（正楷、全名）第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五寫好兒科擬診記錄內(nèi)容：結(jié)合本病歷特點，做診斷分析、鑒別診斷及需要做的進一步診察格式：姓名、性別、年齡、主訴、入院日（時）初步診斷的依據(jù)、鑒別診斷和必要的進一步診察計劃、間隔約兩行空間、右下角填寫主要、次要診斷、簽名（正楷、全名）第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

開列醫(yī)囑單醫(yī)囑種類：長期—不需每日變更的內(nèi)容；臨時—即刻執(zhí)行的一（或數(shù)）次性治療醫(yī)囑內(nèi)容：（？疾病）護理；（？）級別；病情（危？重？）；相關處置（隔離、陪住、呼吸機、氧療、內(nèi)置管、臥床等）；飲食（性質(zhì)、量、次）；藥物治療（劑量、途徑、時間；按主、次排列）簽全名（醫(yī)囑人、執(zhí)行人及時間）及時了解醫(yī)囑的可行性和執(zhí)行情況第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

填寫各種申請單各種檢驗有不同的表格或申請單，應認真、逐一填寫，依目的不同而內(nèi)容側(cè)重點不同必填項目：姓名、性別、年齡、診斷、申請項目、標本、目的、病兒具體床號標明特殊要求簽全名跟蹤申請單的去向，分析結(jié)果并歸檔會診記錄單的填寫第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

再入院記錄的書寫再入院記錄—舊病復發(fā)或繼續(xù)住院治療（為第2.3.4...次）在我院曾經(jīng)有住院病歷，本次疾病與之關系不大者重寫新病歷（前次住院情況記錄于既往史中）內(nèi)容：分段寫第1.2.3.次入、出院時間、主訴、病例要點（病史、體檢、化驗、診斷、治療、療效、出院時轉(zhuǎn)歸）出院期間患兒情況等，對上次出院至本次入院前病情做小結(jié)式概述本次入院主訴、現(xiàn)病史...第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

病程記錄的書寫內(nèi)容：記錄客觀病情、主要體征、診療措施、檢驗結(jié)果和分析、病情變化、護理記錄（體溫、飲食、出入量）及一切與病人、病情相關的內(nèi)容形式——首次病程日常病程記錄（轉(zhuǎn)科、交接班、病程小結(jié)、月總結(jié)、病歷討論、會診記錄、手術(shù)記錄、附：各種檢驗報告單、醫(yī)囑單、體溫單、護士記錄單等）第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五書寫病程記錄的具體要求（1）首次病程（高年住院醫(yī)書寫）對病情了解清楚、思維清晰、有條理、有依據(jù)、有步驟、有措施內(nèi)容：病例特點、診斷分析、相關鑒別診斷（寫出支持點和不同點及解決措施）、治療計劃—入院后的檢查（說明目的，根據(jù)輕重緩急先后排列）、治療方案（詳細具體劑量途徑時間）書寫者正楷簽全名記錄當日病兒病情及上級醫(yī)師對病情和診治的初步意見第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五書寫病程記錄的具體要求（2）病程日志（及時、客觀、全面反映住院中診療過程，有檢驗依據(jù)、有縝密分析、有護理注意事項、切忌流水帳，每個記錄均有記錄者簽全名）內(nèi)容：病人每天的一般情況、癥狀體征的變化、有關檢驗、結(jié)果的分析、治療變更、治療適應癥、禁忌癥和注意事項、病人反應、療效判斷、上級醫(yī)師查房意見、專業(yè)會診意見、病人知情的相關記錄及其親筆簽字對實習醫(yī)生的要求：應結(jié)合所學基礎理論作更詳盡的記錄第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五書寫病程記錄的具體要求（3）1.病程日志要求

1）新入院病人：最初三天每天有記錄

2）危重兒：隨時記錄病情變化及相關措施（各班都有記錄甚至多次）；部分危重兒要有危重患兒觀察表

3）病情平穩(wěn)的病人：可隔天但不得超過三天記病程

4）待查和危重的病人：入院一周后應有初步小結(jié)，目的：通過對入院時診療計劃實施情況的分析，系統(tǒng)思維、查詢漏洞、制訂新的措施第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五書寫病程記錄的具體要求（4）2.月總結(jié)（住院達一個月時）格式：標題、姓名、性別、年齡、主因…于×年×月×日以…（診斷）入院；內(nèi)容：回顧患兒住院以來的病情變化，評價診療效果，做進一步的診斷及鑒別，擬訂今后的觀察項目和治療計劃記錄者簽全名第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五書寫病程記錄的具體要求（5）3.轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）格式：標題、姓名、性別、年齡、主因…于×年×月×日以…（診斷）入院，轉(zhuǎn)出（入）時間、診斷、住院天數(shù)內(nèi)容：簡明扼要的病歷摘要和診斷依據(jù)；會診科室的意見和轉(zhuǎn)科目的；轉(zhuǎn)科時患兒的病情及需要注意的事宜；主管醫(yī)生簽全名轉(zhuǎn)入記錄不得照抄轉(zhuǎn)出記錄，應復習全病歷，了解病人全過程，做必要的補充、完善轉(zhuǎn)入依據(jù)，做出合理的處置計劃并開列轉(zhuǎn)入醫(yī)囑第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五書寫病程記錄的具體要求（6）4.交（接）班記錄格式：標題、姓名、性別、年齡、主因…于×年×月×日以…（診斷）入院，交（接）班時間、診斷內(nèi)容：入院以來診治經(jīng)過、病情變化、交班診斷的依據(jù)、具體治療、病人現(xiàn)狀和注意事宜交班者簽全名接班記錄不得照抄交班記錄，書寫形式內(nèi)容同交班志，查實交班內(nèi)容，全面了解病情，做必要的補充和完善診療計劃，必要時修改醫(yī)囑第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五書寫病程記錄的具體要求（7）5.病歷討論（如實，盡可能不做匯總性記錄）格式：時間、地點、參加人員（職務）、討論內(nèi)容、記錄者簽全名6.上級醫(yī)師查房意見的記錄：盡可能記錄原話，做到有條理，如有新觀點應記明出處7.手術(shù)記錄（姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)式、步驟、術(shù)中所見、采取措施、結(jié)果）第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

出院（死亡）記錄的書寫要求：24H內(nèi)完成格式：姓名、性別、年齡、入院日期、診斷，出院（死亡）日期、診斷，住院日、疾病轉(zhuǎn)歸內(nèi)容：入院時主訴、主要現(xiàn)病史、體檢要點、診斷依據(jù)、治療經(jīng)過及病情變化、恢復情