人感染HN禽流感病例診斷程序

人感染HN禽流感病例診斷程序第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

一、充分認(rèn)識做好人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作的重要意義，切實(shí)做好組織實(shí)施工作

遵循“依法、科學(xué)、規(guī)范、統(tǒng)一”的工作原則，按照“有力、有序、有效、有度”和“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療”的防控方針，扎實(shí)做好人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作。原則上在省級行政區(qū)劃內(nèi)對人感染H7N9禽流感病例進(jìn)行屬地化醫(yī)療救治和管理。病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作由急救中心（站）參照《甲型H1N1流感病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案（2009年修訂版）》（衛(wèi)發(fā)明電〔2009〕125號）執(zhí)行。要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，按照《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》（衛(wèi)發(fā)明電〔2013〕6號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》（衛(wèi)生部令第41號）規(guī)定，預(yù)防和控制人感染H7N9禽流感的醫(yī)院感染，科學(xué)實(shí)施醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)。第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

二、疫情發(fā)生省份要堅(jiān)持“五個(gè)原則”，落實(shí)“三個(gè)到位”，提高救治成功率，降低病死率

（一）“五個(gè)原則”：1.關(guān)口前移。按照“早檢早治、邊檢邊治、有治必檢”要求，對流感樣病例抗病毒治療前必須采集標(biāo)本進(jìn)行檢測，及早進(jìn)行抗病毒治療；2.重心下移。重點(diǎn)加強(qiáng)縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力；3.分級分類指導(dǎo)。對已發(fā)現(xiàn)疫情地區(qū)和未發(fā)現(xiàn)疫情地區(qū)，以及不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別進(jìn)行指導(dǎo)。首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備醫(yī)療救治條件的，要及時(shí)報(bào)告轄區(qū)衛(wèi)生行政部門，在保證醫(yī)療安全的前提下，將患者轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院治療；第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

4.集中收治。按照“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”原則，在定點(diǎn)醫(yī)院集中收治人感染H7N9禽流感病例。5.中西醫(yī)結(jié)合。

（二）“三個(gè)到位”：1.技術(shù)支援到位。2.人員培訓(xùn)到位。3.試劑、藥品、設(shè)備保障到位。（三）落實(shí)醫(yī)院感染防控措施。

三、無疫情省份要重點(diǎn)加強(qiáng)病例主動(dòng)監(jiān)測工作，做好人員培訓(xùn)和技術(shù)儲(chǔ)備第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五1、什么是流感？流行性感冒，簡稱流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。最常見的流感起病突然，畏寒、寒戰(zhàn)，高熱，體溫可達(dá)39～40℃，伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕等。如無并發(fā)癥，多于發(fā)病3～4天后癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1～2周。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2～3天可恢復(fù)。第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五2、什么是禽流感？

禽流感主要是指禽中流行的由流感病毒引起的感染性疾病。禽流感病毒可分為高致病性禽流感病毒、低致病性禽流感病毒和無致病性禽流感病毒。高致病性禽流感病毒目前只發(fā)現(xiàn)H5和H7兩種亞型。由于種屬屏障，禽流感病毒只在偶然的情況可以感染人，既往確認(rèn)感染人的禽流感病毒有H5N1、H9N2、H7N2、H7N3、H7N7、H5N2、H10N7，癥狀表現(xiàn)各不相同，可以表現(xiàn)為呼吸道癥狀、結(jié)膜炎、甚至死亡。人感染高致病性H5N1禽流感病毒后常表現(xiàn)為高熱等呼吸道癥狀，往往很快發(fā)展成肺炎，甚至急性呼吸窘迫綜合癥和全身器官衰竭，甚至死亡。第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五3、什么是H7N9禽流感病毒？

流感病毒可分為甲(A)、乙(B)、丙(C)三型。其中，甲型流感依據(jù)流感病毒血凝素蛋白(HA)的不同可分為1-16種亞型，根據(jù)病毒神經(jīng)氨酸酶蛋白(NA)的不同可分為1-9種亞型，HA不同亞型可以與NA的不同亞型相互組合形成不同的流感病毒。而禽類特別是水禽是所有這些流感病毒的自然宿主，H7N9禽流感病毒是其中的一種。H7N9亞型流感病毒既往僅在禽間發(fā)現(xiàn)，在荷蘭、日本及美國等地曾發(fā)生過禽間暴發(fā)疫情，但未發(fā)現(xiàn)過人的感染情況。第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五4、目前我國人感染H7N9禽流感疫情現(xiàn)況？2013年3月30日，我國確診了3例人感染H7N9禽流感病例，其中上海市2例(均死亡)，安徽省1例。病例發(fā)病時(shí)間為2月下旬與3月中旬。這是全球首次發(fā)現(xiàn)的人感染H7N9禽流感病例。第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五5、H7N9禽流感感染病例的主要臨床表現(xiàn)？

目前3例確診病例主要表現(xiàn)為典型的病毒性肺炎，起病急，病程早期均有高熱(38℃以上)，咳嗽等呼吸道感染癥狀。起病5-7天出現(xiàn)呼吸困難，重癥肺炎并進(jìn)行性加重，部分病例可迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合癥并死亡。目前對該疾病臨床特征的認(rèn)識還很有限，該病毒感染能否引起輕型病例或其他臨床表現(xiàn)尚不清楚。隨著更多的病例信息的積累，對該疾病的認(rèn)識將會(huì)發(fā)生變化。第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五6、全球人感染甲型H7流感病毒情況？1996年～2009年間，荷蘭、意大利、加拿大、美國和英國曾報(bào)道人感染甲型H7流感病例，病毒亞型分別為H7N2、H7N3和H7N7，臨床表現(xiàn)主要為結(jié)膜炎與輕型的上呼吸道感染。此前，我國從未發(fā)現(xiàn)過H7亞型流感病毒感染病例。第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五7、H7N9病毒與既往H1N1、H5N1和其他季節(jié)性流感病例相比其毒力和傳染性如何？

由于目前只發(fā)現(xiàn)3例人感染H7N9禽流感病毒確診病例，對該病毒及其所致疾病的研究資料十分有限，尚無法對該病毒的毒力和人際傳播的能力做出準(zhǔn)確判斷。第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五8、本次人感染H7N9禽流感的病例的感染來源？此次人感染的H7N9流感病毒從病毒生物學(xué)上屬于禽源流感病毒，既往國際上所發(fā)現(xiàn)的人感染H7亞型的流感病毒也多來自于禽類，但截至目前，3例確診病例的具體感染來源尚不清楚。第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五9、H7N9禽流感病毒是否能夠在人與人之間傳播？

目前尚未證實(shí)該病毒具有人傳人的能力。第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五10、病例的密切接觸者感染發(fā)病情況？

根據(jù)我國不明原因肺炎管理的有關(guān)規(guī)定，上海、安徽和江蘇的衛(wèi)生部門對病例的所有密切接觸者都實(shí)施了認(rèn)真的醫(yī)學(xué)觀察。上海的1例確診病例發(fā)病前，其2名家庭成員也發(fā)生了重癥肺炎，病因仍在調(diào)查和檢測中。該家庭的3個(gè)病例的發(fā)病是否存在關(guān)聯(lián)，有待進(jìn)一步調(diào)查。除此以外，上海、安徽確診病例的所有密切接觸者沒有發(fā)現(xiàn)類似病例。第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五11、如何預(yù)防H7N9流感？流感是一種急性呼吸道感染性疾病。勤洗手、室內(nèi)勤通風(fēng)換氣、注意營養(yǎng)、保持良好體質(zhì)有利于預(yù)防流感等呼吸道傳染病。出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽等呼吸道感染癥狀時(shí)，要用紙巾、手帕掩蓋口鼻，預(yù)防感染他人。此外，還要特別注意盡量避免直接接觸病死禽、畜。目前尚無針對H7N9禽流感病毒的疫苗。第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五12、目前的治療方法？

基因序列分析顯示，該病毒對神經(jīng)氨酸酶抑制劑類抗流感病毒藥物敏感。根據(jù)其他型別流感抗病毒治療的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)病后早期使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑類抗流感病毒藥物可能是有效的，但對人類新發(fā)現(xiàn)的H7N9禽流感病毒感染的特異性治療手段仍需觀察研究。第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五13、公眾如何保護(hù)自己？

保持勤洗手、咳嗽和打噴嚏時(shí)遮掩口鼻等個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，能夠有效預(yù)防流感等呼吸道傳染疾病。同時(shí)還應(yīng)避免接觸病死禽、畜。第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五14、公眾感染H7N9禽流感病毒的風(fēng)險(xiǎn)大嗎？

目前，僅在局部地區(qū)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例，病例的密切接觸者經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察未發(fā)現(xiàn)續(xù)發(fā)病例。根據(jù)目前有限證據(jù)推測，公眾感染該病毒的風(fēng)險(xiǎn)較低。第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五15、醫(yī)務(wù)人員感染H7N9禽流感病毒的風(fēng)險(xiǎn)大嗎？目前尚無H7N9人傳人的確切證據(jù)，3例確診病例接診的醫(yī)務(wù)人員中均未發(fā)現(xiàn)感染病例，但由于醫(yī)務(wù)人員比普通公眾接觸患有感染性疾病病人的機(jī)會(huì)更多，建議醫(yī)務(wù)人員在診治病人過程中采取必要的防護(hù)措施。在接診疑似或確診H7N9禽流感病例時(shí)，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加飛沫傳播預(yù)防和接觸預(yù)防。第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五關(guān)于印發(fā)《人感染H7N9禽流感診療方案

（2013年第2版）》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為有效應(yīng)對人感染H7N9禽流感疫情，進(jìn)一步做好人感染H7N9禽流感病例的醫(yī)療救治工作，我委組織國家人感染H7N9禽流感臨床專家組，結(jié)合現(xiàn)有病例診療經(jīng)驗(yàn)，對《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）》進(jìn)行了修訂、完善，形成了《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人感染H7N9禽流感臨床診療工作中參考使用。第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

2013年4月2日印發(fā)的《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）》（衛(wèi)發(fā)明電〔2013〕5號）同時(shí)廢止。

附件：人感染H7N9禽流感診療方案

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳

2013年4月10日份確診(人)死亡(人)康復(fù)(人)16日新增(人)北京1*000上海24910浙江16200江蘇20203安徽3100河南2000總計(jì)661413備注：*北京另確定一人為H7N9病毒攜帶者，暫無臨床癥狀第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五人感染H7N9禽流感診療方案

（2013年第2版）

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省、浙江省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均為散發(fā)病例。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五一、病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報(bào)道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五二、流行病學(xué)（一）傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類?，F(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。（二）傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。（三）高危人群

。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五三、臨床表現(xiàn)根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。（一）癥狀、體征和臨床特點(diǎn)?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)及相關(guān)檢測。抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測。第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五（1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。（2）核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。（4）動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五（三）胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。（四）預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五四、診斷與鑒別診斷（一）診斷。

根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五（二）鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五五、治

療（一）對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。（二）對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物（見附件）。

1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重點(diǎn)在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；

C.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；

D.其他不明原因肺炎病例。（3）對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時(shí)亦可使用。第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五

2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五（3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉