神經(jīng)病理性疼痛

第十三章

神經(jīng)病理性疼痛白銀市第一人民醫(yī)院麻醉科李永建目的與要求

1.掌握帶狀皰疹的病因、病理、好發(fā)部位、癥狀及診斷與治療,掌握帶狀皰疹后神經(jīng)痛的特點、病因、癥狀、預防與治療2.掌握反射性交感神經(jīng)萎縮癥（CRPSⅠ型）的癥狀、分類、臨床檢查及治療,熟悉交感神經(jīng)萎縮癥的病理生理,熟悉灼痛（CRPSⅡ型）的病因學3.了解灼痛的定義、癥狀、診斷及治療神經(jīng)病理性疼痛

概念：神經(jīng)系統(tǒng)多部位發(fā)生病理性改變和功能障礙引起的疼痛。病因：外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、感染、代謝紊亂、梗塞等臨床表現(xiàn)：鈍痛搏動性疼痛、灼痛、發(fā)作性撕裂痛及痛覺過敏分型：周圍神經(jīng)性疼痛中樞性疼痛交感神經(jīng)相關性疼痛第一節(jié)帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹herpeszoster,HZ病因水痘帶狀皰疹病毒（varicella-zostrevirus,VZV)感覺神經(jīng)→脊髓神經(jīng)、三叉神經(jīng)及面神經(jīng)等的神經(jīng)節(jié)免疫力下降，沿下行的感覺神經(jīng)→帶狀皰疹。病理一個或幾個神經(jīng)節(jié)與其所屬的感覺神經(jīng)、后根、后角的急性炎癥為主癥狀（一）前驅癥狀

感冒癥狀，發(fā)熱38oC左右，伴有全身倦怠感或消化系統(tǒng)癥狀。（二）疼痛特征初期劇烈疼痛，沿著被侵犯神經(jīng)走行,呈束帶狀，單側性疼痛。燒灼樣、割裂樣劇痛，衣服摩擦、深呼吸均能引起疼痛加劇。（三）皮疹皮疹出現(xiàn)于疼痛發(fā)生后1-數(shù)日，2-3周治愈。深紅色丘疹，神經(jīng)走行分布。分泛發(fā)型及不全型。（四）神經(jīng)麻痹侵犯面神經(jīng)、膝狀神經(jīng)節(jié)時，出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，稱Hunt綜合征（五）其他發(fā)熱、所屬淋巴結腫脹四、診斷單側，與一個或數(shù)個感覺神經(jīng)走行相一致的皮區(qū)出現(xiàn)帶狀伴有紅暈的小水泡并伴有疼痛，即可診斷。五、治療原則：止痛、消炎，保護皮膚，防感染（一）局部治療：干燥、減少刺激（二）藥物：1.抗病毒藥無環(huán)鳥苷800mg5次/日7日、阿糖胞苷等，干擾素2mg，肌注，三天一次?？股?。皮膚干燥。2.維生素B族3.有劇痛者止痛藥口服4.早期小量激素（三）神經(jīng)阻滯療法療法：早期使用（1）鎮(zhèn)痛（2）促進治愈（3）預防發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛星狀神經(jīng)節(jié)、椎間孔神經(jīng)、椎旁交感神經(jīng)、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔及末梢神經(jīng)阻滯術等。帶狀久皰疹何后神脾經(jīng)痛一、本定義帶狀專皰疹吊后神久經(jīng)痛烈（po尿sthe什rp咐ei菊cne故ur煙al園gi節(jié)a坡,P止HN）是指嬸皰疹撐的皮校損已特完全您治愈宴，但鑄仍有掘持續(xù)厭性劇碧烈的估疼痛桿。該莖癥是兼一種掙非常院頑固被和難徒治性舉痛癥宿。二、噸病因尚不巧清楚肺，健腳康的月與患PH輔N的肋燒間神旺經(jīng)纖插維分笨布不舍同，霜即PH努N的神利經(jīng)纖嬸維，涼傳導廊觸覺瞎的粗握纖維桃減少飯，傳觸導疼匹痛的翻細纖崇維增稱加→丸粗纖祥維減榨少細伏纖維茂增加品而增處加疼捉痛。有學勿者認缸為這揭種病效理變駐化只拉在某酬些特銷定的宜人發(fā)偵生。三、率癥狀（一思）疼宋痛持續(xù)渾性劇咳烈疼何痛“火辣擋辣”刺痛盾為主籃，或非燒灼位樣、當?shù)陡钇菢?、葬電擊叔樣、拼緊縮乓感。如數(shù)藥月~數(shù)十暴年感覺版過敏無（hy允pe誓re級st冰he駝si息a）、感覺牧遲鈍鉤（hy投pe寧st宿he萬si仍a）感覺燒減退宴（hy芒pe倆st銹he呈si耍a）常伴遞抑郁煩、煩柔躁等四精神地癥狀辰．（二迫）瘢昆痕褐色唇色素答沉著吵色素雷脫落本斑。（三柿）運纏動麻迎痹71仿%恢復行日常掏生活鍵，19施%肌力熊恢復驅，10脊%未恢巖復。四、涌預防積極彩的神欄經(jīng)阻攀滯療朱法。五、字治療1.神經(jīng)紋阻滯渴療法封：椎死旁和概交感線神經(jīng)零阻滯鍛術，邪蛛網(wǎng)暈膜下桌腔乙灘醇注速入，棉持續(xù)3-制6個月勸。2.直線私偏振鹽光近扮紅外蜘線療段法3.藥物規(guī)療法阿司齒匹林德、卡披馬西徹平阿米日替林泄２５mgqn曲馬夾多，稈辣椒優(yōu)素。4.冷凍淚療法喊：干協(xié)冰接封觸皮戒膚并腔壓迫1分鐘恰。5.離子雀導入糠：局補麻藥噸、水天溶性妙阿司元匹林趨等直竿流電浮導入樂。6.手術腹治療補：末愚梢神更經(jīng)切再斷術眾、脊緊髓神單經(jīng)后謀根和列交感躁神經(jīng)探切斷遲術等椒。國策外采隙用定甲位腦你手術墳破壞哥傳導護疼痛禍的C纖維贈終點——視丘踏的非悶特殊里核系捏的方找法，憶能即性刻消舅除頑丙固性鼓疼痛薯。7.一般叼的疼泉痛藥巷解痙密藥治肺療完壺全無哪效?？贾兴幒笫韪文_清熱芳、活焰血化取淤等問治療枯有效攪。8.預防村性治疾療：丙在發(fā)柜病初另期進岔行神輩經(jīng)阻紀滯療易法，足同時匯配合把激素向及其洞他強獅力的漂消炎貨藥和線抗生倚素等隆。第二露節(jié)覺復雜近性區(qū)虛域疼燭痛綜顧合征挨，CR董PS反射臘性交筋感神龍經(jīng)萎更縮癥（re窄fl既ex銀s辛ym欺pa佛th塘et匹icdy蛾st謊ro貝ph演y,勻RS設D)CR貼PS陳Ⅰ型機體務遭受蹤蝶急、望慢性果損傷侮后，享有劇默烈的蹲自發(fā)問性疼專痛，骨對觸鈔覺、良痛覺丘等過稿敏，臺可伴腸有浮猛腫，惹血行爐障礙婚，皮經(jīng)膚及絞肌肉聯(lián)、骨獲骼的懼營養(yǎng)葬障礙均和萎供縮等獵癥狀富。病因邁和發(fā)穩(wěn)病機勺制可能底的原幻玉因：１．配創(chuàng)傷２．沈其他學疾病潛如心棗肌梗稻塞、擱腦血友管意朝外、霧脊髓搞損傷儲等發(fā)病晨機制：①肉交感檢神經(jīng)提活性炭增強期；②穿外周立痛覺嚇感受臭器致遞敏；缺③脊暫髓后屆角神寶經(jīng)元址活動靠異常夕；④罷中樞夢敏化項；⑤懶中樞舒下行席抑制饅系統(tǒng)犧功能肉異?；榈?。；臨床木表現(xiàn)1.癥狀監(jiān)疼痛京不墊沿神單經(jīng)走薄行皮膚職感覺件神經(jīng)災系統(tǒng)膜癥狀2.體征＊運動妨功能砍障礙草肌僵孝肌唉力減柄退臣震喊顫噸反射環(huán)亢進＊發(fā)汗尾功能滑障礙等初立期出配汗過秘多畝后句期減糟少＊皮膚厘的營臉養(yǎng)障模礙揪水睜腫獵無皺烏發(fā)亮樸萎縮上甲創(chuàng)脆發(fā)落＊血管跳舒縮決功能縮慧障礙分期據(jù)分為浩三期1.第一谷期（盾急性督期，ac枕ut搬e課st命ag附e)數(shù)周遣自發(fā)謠性持攀續(xù)性屋劇烈巨灼性偽疼痛血管常和外高周神脫經(jīng)分叨布區(qū)脈，痛員覺過戒敏，臂感覺過漲敏或分減退x－ra餓y：正銳常2.第二煉期（秘營養(yǎng)披障礙介期，dy粘st疫ro當ph帳ic雖s支ta我ge單)3~墓6月煌持續(xù)抽性疼遼痛，排并擴肚散皮膚懶蒼白矮、干假燥釣皮下賢組織鉗、集肌肉萎縮劍甲泰脆發(fā)祖落3.第三串期（泄萎縮章期，at鋪ro條pi莊cst訪ag罷e)疼痛靈、皮殘肌萎睬縮、菜關節(jié)然攣縮艷、骨橡質疏喘松診斷1.外傷仆、感隔染史2.持續(xù)棗性的刪劇烈糖疼痛3.運動撥功能尿障礙4.血管麗舒縮令功能門和發(fā)獵汗功牌能障噸礙5.皮膚特指甲路營養(yǎng)辜障礙6.心理鼻障礙7.輔檢X線、結閃爍紗掃描蘋、熱帥像圖診斷刺性交疲感神細經(jīng)阻漁滯誘酚船妥拉慕明試煙驗等（六糕）治約療1.神經(jīng)礎阻滯魄硬荷膜外岡腔阻次滯、活交感指神經(jīng)枝節(jié)阻獨滯、辣局部啞靜脈您內交械感神格經(jīng)阻具滯、析局部蠶浸潤疫阻滯澡、交喉感神眉經(jīng)切么斷術2.藥物劍療法胍乙弄啶、敘酚芐倡明、科硝苯框地平鬧、糖驚皮質稱激素狀、消敬炎鎮(zhèn)鵲痛藥攪、安粘定、引抗癲應癇藥抓、降亮鈣素灼性扮神經(jīng)粉痛(C沫RP凈SⅡ型)1.戰(zhàn)傷粗中多葬發(fā)組織遵學改肢變:周圍植神經(jīng)挑受到押拉伸隙而不斗被切念斷，遠坐骨師神經(jīng)勸、正殿中神光經(jīng)居穗多2.癥狀攔：損個傷數(shù)婚小時隱到一策周，椅程度裁較CR孔PS唇Ⅰ型重傾，受思損神丑經(jīng)干界及大融神經(jīng)板分支墻支配友區(qū)3.體征:自主籍神經(jīng)鐮功能排紊亂陣表現(xiàn)炮、營漠養(yǎng)性悶改變騙、神眼經(jīng)受敘損表俱現(xiàn)4.治療資原則化同CR少PS懶Ⅱ型第十走四章枯周株圍血珍管性配疾病襪的疼活痛目的親與要繳求1.掌握慎雷諾宏病的壇臨床釀表現(xiàn),鑒別刑診斷衛(wèi)及治慨療2.掌握謙血栓劉閉塞代性脈中管炎雙的臨米床表徒現(xiàn)、嫁分期疊及鑒暢別診決斷3.了解算血栓鏈閉塞具性脈負脈炎穿的輔挎助檢帆查及目病因第一霉節(jié)笨雷顧諾燥綜箱合絞征（Ra谷yn巡壽au勾d′拒ssy宴nd慢ro疏me）一、室定義血管恥神經(jīng)副功能梨紊亂→肢端叛小動匆脈痙病攣→陣發(fā)疑性四野肢肢境端蒼窗白→青紫→潮紅伴冷蠻麻、廚針刺宗樣疼最痛情緒稱激動潑或受汪寒冷鑒刺激二、閉病因肢端汗小動廢脈痙宏攣，圖原因遙未明失寒冷介季節(jié)茂發(fā)作等和（摟或）能加重做。多鹽見于寫女性疫，尤劇其伴條有神府經(jīng)過坊敏癥見者。有關斧因素綁：先天顛性血詠管缺韻陷諸反計應過潤度各種窮阻塞率性動贏脈病盞變各種走不良還理化躺因素賽的刺咬激絹創(chuàng)傷硬寒例冷藥物蹤蝶的不折良作吐用收重刊金屬攻細訊胞毒秧藥物影響谷神經(jīng)殼血管古張力令的疾花病三、銹臨床層表現(xiàn)起病不緩慢更，青最壯年翻女性什，寒疫冷或零情緒用激動對稱抄，上掩肢較米多，搭手指休多見揮，小講指、慌無名濁指——食指贊、中跳指—拇指去。伴冷御麻、曬針刺蝴樣疼魯痛或華其他逐感覺堪異常誤。局深部加蒸溫，浮揉搓滔可以供減輕會癥狀贏。1.典型怖發(fā)作貝：蒼啄白——青紫——潮紅——正常2.非典晚型發(fā)西作：可青紫——潮紅——正常后期天出現(xiàn)叛肢端弟營養(yǎng)霉缺乏斗、肌揮膚萎卡縮、符骨質森脫鈣沙甚或狼指尖孤潰瘍渴。四、部輔檢1.冷水廳激發(fā)摩試驗肆：4°芬C、1分鐘2.握拳惹試驗于：1-濕2分鐘3.微循斗環(huán)檢減查4.昏X線檢邪查：茶末節(jié)爐指骨特脫鈣五壩診斷卸：1青壯鑒年女蒸性，臉月經(jīng)濱期和白閉經(jīng)污期發(fā)顆病或罩嚴重味。2發(fā)病晴時四狗肢皮逗膚對吩稱性閘變白征，繼游而青腎紫，柱最后鬼充血耀有局燭部發(fā)俘涼，融麻木永和針糞刺樣呼疼痛大。3寒冷嫁刺激被可誘競發(fā)本偷病發(fā)計作。4少數(shù)愿患者叼拌有需局部諸皮膚嫩營養(yǎng)多不良委。肢旦端可智有潰砌瘍和諸壞死摩。5發(fā)病屢時末汗端動嘴脈搏回動良搖好。六、補鑒別郊診斷（一）撤雷諾狹現(xiàn)象（二狗）其利他小勾動脈盈痙攣驚性疾框病1.手足森發(fā)紺儉癥：關植物山神經(jīng)撈功能星紊亂協(xié)所致落血管域痙攣幟性疾衰病。2.網(wǎng)狀取青斑（三次）紅任斑性澆肢痛勵癥一種壯肢端癥對稱飼性的域血管葬擴張治性疾戰(zhàn)病六、奴治療夕解痙追擴皮血管（一末）一視般治術療1.保暖2.禁煙3.穩(wěn)定日的心黎理狀按態(tài)（二材）藥烈物治統(tǒng)療主要閑是擴域血管增藥，丹但療竟效不閃確切1.妥拉蔽蘇林酬：25品-6煮0m葛g，4-楚6次，PO2.煙酸喉：50雅-2物00煤mg，肌注勺，3-觀4次/日10工-2性0m塊gpo3.鹽酸氏罌粟本堿：30很-6做0m釀g，2-識4次/日4.利血六平5.其他讓：苯勾芐胺牢、地設巴唑vi扇tB等（三乏）局詢部處諷理：2%硝酸論甘油慶軟膏冒外用項硼酸（四鑰）神域經(jīng)阻復滯療更法：星狀渾神經(jīng)皂節(jié)阻筐滯、絹臂叢趣神經(jīng)光阻滯荒、就交冒感神積經(jīng)節(jié)肥阻滯德、硬木膜外備阻滯競。（五惱）理僅療光療抖、水今療、割熱療洞、按盤摩等（六鈔）手吩術療少法第二憤節(jié)冤血童栓閉貌塞性朱脈管罰炎th興ro嶼mb探o-助an形gi嶼ti勞sob尖li皂te碎ra丙ns沿,T蛾AO累及棕全身索肢體淺中、雞小動鹿脈為神主的磨慢性或、節(jié)帥段性懲、周罪期性竿發(fā)作燭炎性予閉塞奧性疾栽病。主要窮發(fā)生拾在四葡肢，快下肢望多見燈。又稱Bu縱er休ge柴r病一、魂病因不清耽，前偉列腺釘功能愚紊亂仍、血雕管神恨經(jīng)調貨節(jié)障名礙、藍免疫災功能夠缺陷歉等。寒冷晨吸煙浴等外姿因.二、燒臨床北表現(xiàn)繁和分剪期進展種緩慢憶、周滅期發(fā)要病，4-嗓5年嚴匪重。浮病理享改變嫂為血輸管全餃層非簽化膿輩性炎袍癥，挎血管帶內膜稻增厚確，血逆栓形招成使玻管腔祖狹窄店、閉史塞，秧肢體需