腦梗死 講課課件

反復(fù)發(fā)作性多發(fā)腦梗死

病因之謎患者男性，66歲，主因復(fù)發(fā)性多血管區(qū)域內(nèi)梗死6個(gè)月就診（圖1）。患者首次就診是因?yàn)槌霈F(xiàn)右側(cè)肢體偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)以及右側(cè)同向偏盲，癥狀間斷出現(xiàn)持續(xù)3個(gè)月，初次就診于社區(qū)卒中預(yù)防診所。患者既往存在多個(gè)典型的血管性危險(xiǎn)因素，包括冠心病且需行冠脈旁路移植手術(shù)治療、血脂異常且需服用阿托伐他汀20mg治療、梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征但對(duì)持續(xù)正壓通氣面罩不耐受。此外，患者有房顫病史，并于2年前進(jìn)行了心臟消融手術(shù)?；颊卟晃鼰?，血壓正常。多年前因左腎細(xì)胞癌而行腎切除術(shù)，術(shù)后多次超聲檢查正常。圖1.一系列多灶性腦梗死MRI表現(xiàn)。A圖為初次就診、1個(gè)月后和2個(gè)月后DWI檢查結(jié)果。B圖為初次就診Flair檢查結(jié)果。該患者需考慮哪些卒中發(fā)生機(jī)制？需要考慮多種缺血性卒中的常見(jiàn)病因，包括大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞以及小血管梗阻等。其他潛在但不常見(jiàn)的病因包括感染和炎癥性動(dòng)脈病，遺傳性綜合征比如線粒體腦病、乳酸酸中毒以及卒中樣發(fā)作，累及腦血管系統(tǒng)的全身性疾病比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，非炎癥性動(dòng)脈病疾病比如Moyamoya病、易栓癥以及血管痙攣相關(guān)的疾病。根據(jù)患者既往房顫病史以及多灶性梗死，首先應(yīng)考慮心源性機(jī)制，但經(jīng)食道超聲心電圖檢查為陰性。社區(qū)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生給予患者口服阿哌沙班5mg/天治療。盡管如此，患者仍繼續(xù)出現(xiàn)缺血性事件。一系列MRI檢查（圖1）顯示左側(cè)大腦半球大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈支配區(qū)多發(fā)性、小的、急性至亞急性、缺血性病灶，磁敏感加權(quán)成像檢查顯示無(wú)微出血。初次就診進(jìn)行的MRA檢查沒(méi)有顯示任何顱內(nèi)或頸部大血管狹窄的證據(jù)。因此，大動(dòng)脈粥樣硬化病因被排除?；颊咦渲胁课缓捅憩F(xiàn)與小血管動(dòng)脈粥樣硬化也不相符，因?yàn)楹笳咭话阃瑫r(shí)累及白質(zhì)和灰質(zhì)，并且有些梗死位于大動(dòng)脈支配區(qū)的邊緣地帶。此外，患者也沒(méi)有小血管病的一些常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，比如高血壓和糖尿病。需要進(jìn)行哪些檢查進(jìn)一步明確卒中病因？接下來(lái)考慮其他較為少見(jiàn)的卒中發(fā)病機(jī)制，比如感染性和炎癥性動(dòng)脈疾病以及惡性腫瘤等。完善包括ESR、CRP、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、補(bǔ)體等在內(nèi)的一系列基礎(chǔ)的自身免疫性篩查結(jié)果均正常，肝炎血清學(xué)和HIV檢查為陰性。腰穿結(jié)果示：2個(gè)白細(xì)胞，248個(gè)紅細(xì)胞，糖4.1mmol/l（參考范圍2.2-4.4mmol/l），蛋白質(zhì)為0.85g/l輕度升高。腦脊液細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)任何惡性細(xì)胞，流式細(xì)胞儀檢查顯示良性反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞群。包括帶狀皰疹病毒檢查在內(nèi)的微生物檢查為陰性。盡管患者接受了抗凝治療，但仍持續(xù)出現(xiàn)新的梗死，復(fù)查MRA也沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)。基于對(duì)炎癥性動(dòng)脈疾病的懷疑和考慮，患者進(jìn)行了腦血管造影檢查。DSA顯示左側(cè)MCA、PCA、小腦上動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈多個(gè)遠(yuǎn)端分支出現(xiàn)不規(guī)則狹窄（圖2）。因此，患者初步診斷為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，給予強(qiáng)的松1mg/kg/d治療。一個(gè)月后，患者因右側(cè)偏癱加重而再次就診，同時(shí)伴右上肢間斷性、節(jié)律性不自主運(yùn)動(dòng)，不伴意識(shí)障礙。考慮為局灶性運(yùn)動(dòng)性癲癇或肢體抖動(dòng)性TIA發(fā)作。無(wú)頭痛或其他全身性癥狀。認(rèn)知功能進(jìn)行性加重，MoCA評(píng)分為16分。圖2.患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈DSA檢查結(jié)果顯示多條動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支不規(guī)則狹窄

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷？DSA顯示遠(yuǎn)端血管狹窄，最有可能為炎癥性血管病比如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎。然而，盡管給予了足夠的強(qiáng)的松治療還是出現(xiàn)了臨床進(jìn)展，并且不伴頭痛和其他全身性癥狀，因此不排除其他診斷的可能，還需考慮惡性腫瘤或感染性疾病。但患者腦脊液和微生物檢查均為陰性基本排除了感染性病因。為進(jìn)一步明確是否存在惡性腫瘤的可能，對(duì)患者胸部、腹部以及骨盆均進(jìn)行了CT掃描，結(jié)果均為陰性。血清乳酸脫氫酶以及外周血細(xì)胞學(xué)檢查均正常。在缺乏明確診斷的情況下，給予患者口服環(huán)磷酰胺100mg/天治療。同時(shí)復(fù)查頭顱MRI以及增強(qiáng)檢查，顯示軟腦膜強(qiáng)化，主要位于左側(cè)額頂顳交界區(qū)（圖3），并且在左側(cè)大腦半球出現(xiàn)了新發(fā)梗死?；颊弑M管聯(lián)合使用了環(huán)磷酰胺治療但臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。圖3.增強(qiáng)T1像顯示軟腦膜不規(guī)則強(qiáng)化。明確診斷下一步還應(yīng)考慮什么檢查？患者接受了左側(cè)頂枕區(qū)腦活檢檢查，明確為血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤。免疫染色顯示血管內(nèi)廣泛存在的非典型細(xì)胞，CD20陽(yáng)性，證實(shí)為B淋巴細(xì)胞（圖4）。最終患者診斷為血管內(nèi)淋巴瘤（IVL），開(kāi)始接受R-CHOP方案治療，包括利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿以及強(qiáng)的松。患者轉(zhuǎn)診至腫瘤治療中心行進(jìn)一步治療。圖4.血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤檢查結(jié)果。A圖顯示腦實(shí)質(zhì)血管伴有細(xì)胞浸潤(rùn)；B圖顯示血管腔內(nèi)充滿了大量異形細(xì)胞，CD20（C）以及BCL2（E）染色陽(yáng)性；Mib1免疫組化染色顯示增生指數(shù)很高（D）。

小結(jié)腫瘤科醫(yī)生稱IVL為「?jìng)ゴ蟮哪７抡摺埂Ｆ渲饕卣鳛锽淋巴細(xì)胞在小血管內(nèi)進(jìn)行性增生，導(dǎo)致血管閉塞以及缺血，通常受累的部位包括皮膚和CNS。其獨(dú)特性在于主要以神經(jīng)外胚層組織結(jié)構(gòu)受累，而很少累及外周組織、淋巴結(jié)以及骨髓。IVL癥狀取決于血管受累部位的組織，通常會(huì)導(dǎo)致臨床征象包括局灶性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)以及語(yǔ)言功能的障礙。與IVL導(dǎo)致周?chē)M織受累不同，原發(fā)性CNS血管炎通常是累及血管壁本身而導(dǎo)致炎癥病變。但最終結(jié)果類似，都是導(dǎo)致周?chē)M織的缺血梗死。獲得性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，伴有多灶性腦實(shí)質(zhì)缺血性梗死是CNS血管炎的主要特征，而IVL的影像學(xué)表現(xiàn)與之非常類似。由于其較為罕見(jiàn)，并且缺乏臨床標(biāo)志物，無(wú)診斷性檢查方法，因此對(duì)于疑似患者進(jìn)行腦活檢檢查十分重要。是否需要進(jìn)行創(chuàng)傷性較小的皮膚活檢尚不清楚。IVL無(wú)特征性的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)。最常見(jiàn)的頭顱MRI表現(xiàn)為多灶性、散在、皮層或皮層下病灶，T2和Flair像顯示為高信號(hào)，伴T(mén)1增強(qiáng)像上腦膜強(qiáng)化。而與之對(duì)比，CNS血管炎的病灶通常發(fā)生在腦深部，并且無(wú)腦膜強(qiáng)化。兩種疾病在DSA上最常見(jiàn)的表現(xiàn)都是多發(fā)性串珠樣血管狹窄。然而，盡管影像學(xué)檢查方面兩種疾病存在上述的一些細(xì)微差別，但實(shí)際很難將之鑒別開(kāi)來(lái)，需要進(jìn)一步活檢明確。回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，許多CNS受累的IVL患者DSA檢查正常，高達(dá)45%影像學(xué)異常的患者也需要進(jìn)行腦活檢才能確診。這意味著，大約有50%這樣的患者其影像學(xué)表現(xiàn)為陰性。單側(cè)起病也不是