CCHEP魏來(lái)自然史和診療課件

慢性HBV感染的發(fā)生和發(fā)展急性HBV感染慢性HBV感染

肝硬化慢性肝功能衰竭肝細(xì)胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%~25%5年發(fā)生率5%~15%肝移植90%圍產(chǎn)(生)期感染25%-30%嬰幼兒時(shí)期感染2%-5%，5歲以上兒童，成人SeeffL,etal.NEnglJMed.1987;316:965-970.LaiCL,etal.Lancet2003;362:2089HBVDNA,(IU/mL)>2x105

>大多>107-82x105-2x109<2x1032x103-2x107HBeAg陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性ALT正常增高或者波動(dòng)正常增高或者波動(dòng)慢性HBV感染的自然史免疫耐受期免疫清除期非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期再活動(dòng)期肝組織學(xué)無(wú)明顯異常,或輕度炎癥纖維化中度或嚴(yán)重炎癥、纖維化快速進(jìn)展無(wú)炎癥或僅有輕度炎癥中度或嚴(yán)重炎癥、肝纖維化臨床診斷慢性HBV攜帶者HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化非活動(dòng)性HBsAg攜帶者HBeAg陰性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化發(fā)生很少2-4%/年很少2-3%/年HBsAg陰轉(zhuǎn)無(wú)無(wú)1-2%/年無(wú)LokAS,etal.Hepatology.2009;50:661-662LiawYF,LiverInternational,2009,29(s1):100-1-7慢性HBV感染免疫耐受期可能長(zhǎng)期穩(wěn)定06121824303642485460隨訪（月）平均HBVDNA載量(Log10拷貝/mL)108642084.2%感染者仍保持免疫耐受48例保持免疫耐受期感染的肝組織纖維化分期F0F1F2初始153305年隨訪16311香港57例免疫耐受期患者的5年隨訪HuiCK,etal.Hepatology,2007,46:395-401免疫清除期-慢性乙型肝炎

HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎HBeAg陰性慢性乙型肝炎HBsAg陽(yáng)性陽(yáng)性HBeAg陽(yáng)性陰性抗-HBe陰性陽(yáng)性HBVDNA(IU/mL)陽(yáng)性2x105-2x109略高陽(yáng)性2x105-2x109略低ALT持續(xù)或反復(fù)升高持續(xù)或反復(fù)升高肝組織炎癥壞死中、重度炎癥活動(dòng)進(jìn)展性纖維化中、重度炎癥活動(dòng)進(jìn)展性纖維化肝組織纖維化（Ishak）2-62-6高ALT水平獲得更高的

HBeAg自發(fā)血清清除>60%ALT>5xULN的患者隨訪18個(gè)月獲得自發(fā)HBeAg清除隨訪(月)x≤1xULN1-1.5xULN1.5-2.5xULN2.5-5.0xULN5.0-10.0xULN10.0-25.0xULN>25.0xULNxx自發(fā)HBeAg清除(%)03691215181009080706050403020100-10xxxLiawYF,etal.JGastroenterolHepatol,1997;12:S346-S353肝硬化例數(shù)

%/年LiawYFetal.Hepatology,1988;8:493-496;LiawYFetal.LiverInt.,2005;25:472-89Hsuetal.Hepatology,2002;35:1522-1527;HBeAg(+)1

509 3

35 2.4(+)(+)2

134

6.8

3.5(+)(-)2

74

6.8

1.5HBeAg血清轉(zhuǎn)換3

269

8.6

21

0.9狀態(tài)例數(shù)隨訪(年)免疫清除期-非活動(dòng)（低復(fù)制）期HBeAg清除和轉(zhuǎn)換降低了肝硬化發(fā)生的幾率慢性乙型肝炎肝硬化

代償性肝硬化和失代償性肝硬化：比較和診斷代償性肝硬化CTPA生化學(xué)或肝細(xì)胞合成功能障礙血液學(xué)檢查脾功能亢進(jìn)影像學(xué)門靜脈高壓癥組織學(xué)肝硬化失代償性肝硬化CTPB、C生化學(xué)肝細(xì)胞合成功能障礙或血液學(xué)檢查脾功能亢進(jìn)影像學(xué)門靜脈高壓癥組織學(xué)肝硬化并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張出血肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥代償期和失代償期肝硬化再分為活動(dòng)期或靜止期40歲以后發(fā)生的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換仍有較高的肝硬化化發(fā)生率ChuCM,etal.JViralHepat2007;14:147-152.對(duì)240例基線ALT正常的HBeAg陽(yáng)性的患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的自然過(guò)程的長(zhǎng)期研究YuenMF,etal.Gut.2005;54:1610-1614慢性HBV感染中嚴(yán)重的炎癥活動(dòng)

促進(jìn)了疾病的發(fā)展3233例香港慢性HBV感染者，隨訪29月肝硬化相關(guān)并發(fā)癥:腹水，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,食道靜脈曲張出血,HCC*P<.0001vsALT<0.5xULN.?P<.05vsALT<0.5xULN.并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)(%)3020100隨訪(月)030609012015018040ALT>1to2xULN*ALT>2to6xULN*ALT0.5-1.0xULN*ALT>6xULN?ALT<0.5xULN低復(fù)制期部分感染者HBsAg陰轉(zhuǎn)隨訪初始年齡(歲)例數(shù)隨訪人年HBAg陰轉(zhuǎn)人數(shù)HBsAg陰轉(zhuǎn)率(年)<305105936460.77%30-3989098691061.07%40–493943880641.65%501711582291.83%總計(jì)1965212672451.15%ChuCM,LiawYF.Hepatology,2007;45:1187-1192.未治療的HBV感染者25-年存活率FattovichG,etal.Gut2008;57:84-900806040200510152025低復(fù)制再活動(dòng)的HBeAg陰性慢性乙型肝炎持續(xù)HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎時(shí)間(年)存活率(%)100低復(fù)制期HBV感染者預(yù)后良好Fattovichetal.AmJGastroenterol1998;

EASL.JHepatol2009;Liawetal.HepatolInt2008;Lok&McMahon.Hepatology20090 2 4 6 8101214Years未發(fā)生HBsAg陰轉(zhuǎn)20406080HBsAg陰轉(zhuǎn)P<0.001309例慢性乙型肝炎肝硬化患者，隨訪5.7年0100存活率(%)HBsAg陰轉(zhuǎn)改善了存活率未治療的HBV感染者25-年存活率0806040200510152025低復(fù)制再活動(dòng)的HBeAg陰性慢性乙型肝炎持續(xù)HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎時(shí)間(年)存活率(%)100低復(fù)制期，部分HBV感染者再活動(dòng)FattovichG,etal.Gut2008;57:84-90HBeAg血清轉(zhuǎn)換后的不同結(jié)局24%HBeAg陰性慢性乙型肝炎HBVDNA陽(yáng)性5%不確定67%持續(xù)緩解自發(fā)HBeAg血清轉(zhuǎn)換(n=283)33%ALT增高

(>2xULN)4%逆轉(zhuǎn)為HBeAg陽(yáng)性HsuYS,etal.Hepatology.2002;35:1522-1527.HBVDNA,(IU/mL)>2x105大多>107-82x105-2x109<2x1032x103-2x107HBeAg陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性ALT正常增高或者波動(dòng)正常增高或者波動(dòng)慢性HBV感染的自然史免疫耐受期免疫清除期非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期再活動(dòng)期肝組織學(xué)無(wú)明顯異常,或輕度炎癥纖維化中度或嚴(yán)重炎癥、纖維化快速進(jìn)展無(wú)炎癥或僅有輕度炎癥中度或嚴(yán)重炎癥、肝纖維化臨床診斷慢性HBV攜帶者HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化非活動(dòng)性HBsAg攜帶者HBeAg陰性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化發(fā)生很少2-4%/年很少2-3%/年HBsAg陰轉(zhuǎn)無(wú)無(wú)1-2%/年無(wú)LokAS,etal.Hepatology.2009;50:661-662LiawYF,LiverInternational,2009,29(s1):100-1-7抗病毒治療抗病毒治療影響肝硬化或肝細(xì)胞肝癌的危險(xiǎn)因素宿主因素年齡>40歲男性家族史臨床肝硬化HCV共感染病毒因素HBVDNA高載量HBeAg陽(yáng)性基因型C其他嗜酒肥胖,糖尿病McCluneAC,etal.ClinLiverDis.2010;14:461-476.HBVDNA高載量是肝硬化發(fā)生的重要相關(guān)因素§N=3,774;pvalueforlog-ranktest,<0.001ChenCJetalJAMA2006;295:65IloejeUetalGastroenterology2006,130:678-6861.0×106cps/ml1.0-9.9×105cps/ml1.0-9.9×104cps/ml300-9.9×103cps/ml300cps/mlHBVDNA載量促進(jìn)HCC的發(fā)生血清HBVDNA

(copies/mL)感染者數(shù)隨訪人年發(fā)生HCC數(shù)發(fā)生率(/100,000)調(diào)整HR*

(95%CI)<300(LOQ)87310,154111081.0300–9.9x103116113,518151111.1(0.5–2.3)1.0–9.9x1046437404222972.3(1.1–4.9)?1.0–9.9x1053493845379626.6(3.3-13.1)?≥1.0x10662768587911526.1(2.9-12.7)?*根據(jù)性別，年齡，飲酒和吸煙的嗜好?P=0.02?P<0.001P<0.001ChenCJetal.JAMA2006;295(1):65-73.ChenCJ,etal.JAMA,2006,295:65-731.0×105cps/ml1.0-9.9×104cps/ml

1.0×104cps/mlHBVDNA高載量是肝癌發(fā)生的重要相關(guān)因素3653例感染者，30-65歲HBsAg陽(yáng)性1991和1992開始隨訪HBeAg、ALT與慢性HBV感染中

肝癌的發(fā)生有關(guān)HBsAg HBeAg ALT RelativeRisk

-- -- 正常 1 -- -- 升高 5.4 + -- 正常 10.3 + -- 升高 29.3 + + 正常 61.3 + + 升高 109YangHI,etalNEnglJMed,2002;347:168-74HBVDNA,(IU/mL)>2x105大多>107-82x105-2x109<2x1032x103-2x107HBeAg陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性ALT正常增高或者波動(dòng)正常增高或者波動(dòng)慢性HBV感染的自然史免疫耐受期免疫清除期非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期再活動(dòng)期肝組織學(xué)無(wú)明顯異常,或輕度炎癥纖維化中度或嚴(yán)重炎癥、纖維化快速進(jìn)展無(wú)炎癥或僅有輕度炎癥中度或嚴(yán)重炎癥、肝纖維化臨床診斷慢性HBV攜帶者HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化非活動(dòng)性HBsAg攜帶者HBeAg陰性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化發(fā)生很少2-4%/年很少2-3%/年HBsAg陰轉(zhuǎn)無(wú)無(wú)1-2%/年無(wú)LokAS,etal.Hepatology.2009;50:661-662LiawYF,LiverInternational,2009,29(s1):100-1-7抗病毒治療抗病毒治療監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)AbbottRealTimeHBV1021041031051061071081010109101HBVDNA(IU/mL)HBVDigeneHybrid-CaptureIHBVDigeneHybrid-CaptureIIUltra-SensitiveDigeneHybrid-CaptureIIAmplicorHBVMonitorCobasAmplicorHBVMonitorVersantHBVDNA1.0VersantHBVDNA3.0CobasTaqman48HBVHBVPCRKitTMAAssayLLQ5IUmLHBVDNA監(jiān)測(cè)的比較HBV基因型對(duì)疾病進(jìn)展的影響基因型C與基因型B比，更易發(fā)生肝硬化、HCC基因型B與基因型C相比，常在更年輕患者出