圍手術(shù)期類過敏反應(yīng)及其防治

圍手術(shù)期類過敏反應(yīng)及其防治

類過敏反應(yīng)是非免疫反應(yīng),不需預(yù)先接觸抗原物質(zhì),也無特異性抗體參與。其機(jī)制有三:

1.藥理性組胺釋放許多藥物可直接作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞而釋放組胺。其釋放量與藥物劑量和注射速度相關(guān),小量或緩慢給藥可減少組胺釋放。

組胺是類過敏反應(yīng)的主要介質(zhì),其他介質(zhì)還有腫瘤壞死因子、嗜酸細(xì)胞趨化因子、5-羥色胺、前列腺素、血酸烷素以及緩激肽等,病理作用與其血濃度相關(guān)。組胺≤1ng/ml并不引起癥狀。1~2ng/ml僅有皮膚反應(yīng),6ng/ml發(fā)生全身反應(yīng),>100ng/ml則發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。組胺對(duì)靶器官的作用見

2.旁路途徑補(bǔ)體激活血漿補(bǔ)體主要有9種,加之亞型有30余種。可由傳統(tǒng)和旁路途徑激活而釋放過敏毒素,后者使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)。傳統(tǒng)途徑激活的鏈鎖反應(yīng)如下:C1→C4→C2→C3→C5→C6→C7→C8→C9。

旁路途徑補(bǔ)體激活則越過C1、C4與C2,直接激活C3并介導(dǎo)以下各步反應(yīng)。免疫反應(yīng)可由此二種途徑激活,而類過敏反應(yīng)僅由旁路途徑激活。

3.聚集作用不適當(dāng)?shù)慕o藥使蛋白質(zhì)與循環(huán)中某些免疫球蛋白發(fā)生聚集。輕者在注射局部出現(xiàn)水泡和沿靜脈走行的皮膚變紅,也可發(fā)生胸、腹及蔓延全身的蕁麻疹。此種聚集物如進(jìn)入肺內(nèi),可發(fā)生支氣管痙攣或休克。

區(qū)別過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)十分重要。如為前者,再次接觸致敏物質(zhì)時(shí)反應(yīng)增強(qiáng),病人可致命;后者則不然,再次接觸時(shí)反應(yīng)不一定增強(qiáng),甚至全無反應(yīng)。

類過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

過敏與類過敏反應(yīng)主要作用于四個(gè)靶器官,而引起相應(yīng)癥狀。

1.皮膚反應(yīng)組胺使皮膚血管擴(kuò)張可出現(xiàn)紅斑,通常為表皮組胺釋放而無全身反應(yīng),但嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)幾乎全身都有彌漫性紅斑。除紅斑外,血漿由毛細(xì)血管滲出可發(fā)生大片蕁麻疹和水腫甚或全身皮下水腫。

2.心血管癥狀低血壓是常見癥狀,系因毛細(xì)胞血管擴(kuò)張及血漿外滲使血容量銳減所致。皮下水腫層厚達(dá)1mm時(shí),循環(huán)血量約丟失。若水腫層比此更厚,15min內(nèi)即可發(fā)生循環(huán)衰竭,甚或心搏驟停。雖然組胺興奮H2受體可使心肌收縮力增強(qiáng)和心率增加,但在低血壓時(shí)不一定伴心動(dòng)過速。

3.呼吸癥狀組胺興奮H1受體,尤其在白三烯作用下可誘發(fā)支氣管痙攣。此癥可單獨(dú)發(fā)生,或伴隨其他癥狀出現(xiàn)。嚴(yán)重支氣管痙攣伴有低血壓時(shí),可造成腦缺血而死亡。聲門發(fā)生水腫時(shí),則出現(xiàn)咳嗽、音啞、呼吸困難或喉痙攣。如滲出液漏至肺泡,則發(fā)生肺水腫。

4.胃腸紊亂組胺作用于胃腸道,可引起惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。上述癥狀可于給藥即刻發(fā)生,也可延至20min或幾小時(shí)后出現(xiàn)。癥狀多少和程度,取決于反應(yīng)的范圍及其嚴(yán)重程度。輕者只有表皮反應(yīng),重則發(fā)生休克甚或心搏驟停。Rign和Messmer按反應(yīng)程度將其分為四級(jí)。

誘發(fā)類過敏反應(yīng)的相關(guān)藥物

1.靜脈麻醉藥常用靜脈麻醉藥都有直接釋放組胺的作用,其中硫噴妥鈉的組胺釋放率為90%,靜注后常致皮膚潮紅,但為時(shí)暫短而無害。嚴(yán)重反應(yīng)的發(fā)生率雖不高,但有增加趨勢(shì)。此外,戊炔巴比妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、普爾安、安泰酮、地西泮及異丙酚等,均可釋放組胺。

2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡常引起紅斑和蕁麻疹,組胺釋放率幾乎100%,以致使平均動(dòng)脈壓下降。哌替啶、芬太尼和阿芬太尼均有組胺釋放作用,可引起紅斑、惡心、支氣管痙攣或休克。

3.肌肉松弛藥芐異奎啉類肌肉松弛藥都可直接釋放組胺,釋放量與藥物劑量、注射速度和病人的特應(yīng)性相關(guān)。

4.血漿擴(kuò)容劑血漿蛋白和人工膠體都可誘發(fā)類過敏反應(yīng)。血漿蛋白輸注過快,可致皮膚潮紅、頭脹、胸部緊縮感以及低血壓。人工膠體中以右旋糖酐的反應(yīng)最多,有者僅注1ml即發(fā)生反應(yīng)。嚴(yán)重反應(yīng)常見于老年、慢性炎癥病人,以及有個(gè)人和家庭變態(tài)反應(yīng)史者。

5.魚精蛋白注射后可引起心肌抑制、全身血管阻力下降、低血壓、心臟傳導(dǎo)障礙和支氣管痙攣。對(duì)此藥有接觸史,或?qū)Ｎ镀酚凶儜B(tài)反應(yīng)史以及行輸精管結(jié)扎或切除者,可發(fā)生過敏反應(yīng)。類過敏反應(yīng)可由其組胺釋放和旁路補(bǔ)體激活引起,有時(shí)只有低血壓和肺血管收縮而無紅斑、蕁麻疹和支氣管痙攣。

6.血管造影劑此類藥物的應(yīng)用逐年增多,偶可發(fā)生類過敏反應(yīng)。尤其有造影劑反應(yīng)史和其他變態(tài)反應(yīng)史者,其危險(xiǎn)性增至3~6倍。老年人較青年人更易發(fā)生,有膠原血管病或?qū)η嗝顾剡^敏者也增加危險(xiǎn)性,常因休克和喉水腫而致死。

7.白三烯是過敏與類過敏反應(yīng)的重要介質(zhì),產(chǎn)生白三烯的藥物有非甾類抗炎藥、消炎痛、乙酰水楊酸、撲濕痛、蘇靈大和甲苯酰吡咚乙酸等。

8.抗生素常見于頭孢類與萬古霉素等。

必須指出,引起類過敏反應(yīng)的藥物不止這些。其實(shí)經(jīng)靜脈給予的物質(zhì)幾乎都有可能發(fā)生,包括氫化可的松和潑尼松。

類過敏反應(yīng)的診斷

類過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí),可根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。然而,僅憑一種癥狀作為診斷依據(jù)極不可靠。因類過敏反應(yīng)的所有癥狀均不具特異性,尤其低血壓和支氣管痙攣更是屢見不鮮。據(jù)Flsher等觀察的214例類過敏反應(yīng)中,僅10例有單一癥狀。因此,發(fā)現(xiàn)可疑癥狀時(shí),首先應(yīng)鑒別是否為其他常見因素所致。如大多數(shù)癥狀相繼出現(xiàn)并能排除其他原因時(shí),則類過敏反應(yīng)的可能性很大。吃鯖魚、鱘魚與河豚中毒有惡心、嘔吐、蕁麻疹、腹痛與頭痛,類似過敏反應(yīng),但有食魚史且在30min內(nèi)發(fā)生。家族性血管性水腫,有遺傳史且無蕁麻疹。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥可致水腫,多在服藥后數(shù)天至數(shù)年發(fā)生。哮喘病人有支氣管痙攣,但不伴血管性水腫與蕁麻疹。除臨床表現(xiàn)外,為得到證實(shí)并弄清究竟是類過敏反應(yīng)或過敏反應(yīng),還需作實(shí)驗(yàn)室檢查。反應(yīng)當(dāng)時(shí)常用的檢驗(yàn)有以下四種:

1.血紅蛋白與血細(xì)胞比容測(cè)定其值升高表明血濃縮,過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)均有血濃縮。但并不是所有病人都發(fā)生,尤其大量輸液使血液稀釋者。

2.血漿lgE測(cè)定水平升高表明有l(wèi)gE參與,此為過敏反應(yīng)的證據(jù)。但此法復(fù)雜且可因血漿丟失和輸液而稀釋,故不夠準(zhǔn)確。

3.測(cè)定補(bǔ)體C3和C4類過敏反應(yīng)時(shí)只激活C3,若C3和C4全部激活則是免疫反應(yīng)。須注意,補(bǔ)體激活只證明反應(yīng)仍在進(jìn)行,當(dāng)臨床表現(xiàn)不明顯時(shí),則不必實(shí)行。此外,未發(fā)生反應(yīng)者約30%也有補(bǔ)體激活。

4.血漿組胺測(cè)定其值增高為過敏或類過敏反應(yīng),并與其嚴(yán)重程度相一致。但有時(shí)雖發(fā)生致死性反應(yīng),組胺水平并不升高。

5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)是一種簡(jiǎn)便而有意義的方法,在過敏與類過敏反應(yīng)中其總數(shù)均減少,嗜堿性粒細(xì)胞往往消失。

在反應(yīng)后24h內(nèi),可作補(bǔ)體轉(zhuǎn)化、組胺釋放和白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè),后期則進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)、被動(dòng)轉(zhuǎn)移和肥大細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)。后三項(xiàng)中有兩項(xiàng)陽性,則認(rèn)為有l(wèi)gE參與。皮內(nèi)試驗(yàn)簡(jiǎn)單有效,嚴(yán)重反應(yīng)后存活者90%可查明致敏藥物。然而只有在嚴(yán)重反應(yīng)后作皮內(nèi)試驗(yàn)才有意義,用前試驗(yàn)并不能減少反應(yīng)的發(fā)生。白細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)不涉及免疫系統(tǒng),有助于診斷類過敏反應(yīng),對(duì)肌肉松弛藥尤其有用。類胰蛋白酶在通常血清中檢測(cè)不到,過敏反應(yīng)2h內(nèi)肥大細(xì)胞脫顆粒時(shí)則大量釋放。N-甲基組胺是組胺的代謝產(chǎn)物,可間接反應(yīng)組胺釋放。

類過敏反應(yīng)的預(yù)防與治療

為預(yù)防類過敏反應(yīng),有人推薦對(duì)有過敏或不良反應(yīng)史、幾天內(nèi)有兩次接觸同一藥物史、70歲以上老年人以及有組胺釋放的高危病人,預(yù)先給予H1受體拮抗劑苯海拉明~/kg口服或肌注,并用H2受體拮抗劑西咪替丁4~6mg/kg口服。如將其與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用,可增強(qiáng)效果。

臨床實(shí)踐證明,藥物預(yù)防效果并不理想,迄今仍無良策杜絕其發(fā)生。更實(shí)際的方法是,嚴(yán)格掌握用藥指征,避免濫用藥物。必須應(yīng)用時(shí),應(yīng)選用最安全的藥物且應(yīng)緩慢注射,切不可隨意將藥物混合應(yīng)用。給藥用具,避免重復(fù)使用。

一旦發(fā)生類過敏反應(yīng),如能及時(shí)而有效的救治則很少致命。輕度反應(yīng)短暫而無害,可不治療,嚴(yán)重反應(yīng)則須緊急處理。首先終止給予可疑藥物,立即仰臥吸氧并維護(hù)重要器官功能和防止繼發(fā)反應(yīng)。腎上腺素為首選藥物,早期給予通過提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平可防止組胺等介質(zhì)釋放。還能收縮周圍血管、增加心肌收縮力、擴(kuò)張支氣管、消除喉水腫和蕁麻疹。僅局部反應(yīng)者可皮下注射1:1000腎上腺素~,小兒/kg。開始即處于休克的危重病人應(yīng)靜脈注射,首量2~5μg/kg。因其半衰期短暫,故應(yīng)反復(fù)給予或?qū)⑵?mg稀釋成250ml,以1~4μg/min速度持續(xù)滴注。

腎上腺素的應(yīng)用并非絕無危險(xiǎn),過強(qiáng)的α-效應(yīng)可致嚴(yán)重高血壓,甚至顱內(nèi)出血。過強(qiáng)的β-效應(yīng)可增加心肌耗氧量、誘發(fā)心律失常、心絞痛甚或心肌梗死。在缺氧和酸中毒時(shí)給予,可誘發(fā)室顫。因此先給予小劑量,并在糾正缺氧和酸中毒后給予,以策安全。

腎上腺皮質(zhì)激素沒有即刻效果,但有免疫抑制和抗炎作用。早期使用,可縮短恢復(fù)期和防止晚期及延遲反應(yīng)。腎上腺素、異丙腎上腺素?zé)o效,可給予鈣劑可增加介質(zhì)釋放,故應(yīng)避免使用。

1.低血壓應(yīng)迅速開放靜脈通路,在給予腎上腺素同時(shí)輸注大量液體,晶膠體液并用恢復(fù)血容量更快。也可給予苯海拉明和西咪替丁8mg/kg。但即便此藥達(dá)極量,也不能完全拮抗Ⅲ或Ⅳ級(jí)的組胺釋放,故必須與腎上腺素、多巴胺或去甲腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用。嚴(yán)重低血壓病人,也可給予血管加壓素。

2.支氣管痙攣H1-受體阻滯藥與腎上腺素并用還可治療支氣管痙攣,如不緩解應(yīng)給予氨茶堿。此藥通過抑制磷酸二酯酶以提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而解除支氣管痙攣。首量5mg/kg,繼之以~/連續(xù)滴注。同時(shí)給予吸氧及呼吸支持,并靜脈滴注氫化可的松或地塞米松。也可用沙丁胺醇?xì)忪F吸入。頑固性痙攣者,可給予異丙腎上腺素。全麻病人,可改用氟烷、安氟醚或氯胺酮,有助于解除支氣管痙攣。

3.喉水腫喉水腫時(shí)亦可用腎上腺素和H1、H2受體阻滯