護理工作制度匯總

年4月19日護理工作制度匯總文檔僅供參考護理工作制度一、護理核心制度(一)護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度l、嚴格按照<中華人民共和國護士條例>執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。2、護理部嚴格審查護士資質(zhì),未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事護理工作。3、嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍,嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。4、未取得護士執(zhí)業(yè)資格者,不能獨立從事護理工作。5、護士注冊管理:(1)護士首次注冊每年一次:①臨床試用期護士,應屆護理畢業(yè)生。②參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。(2)護士再注冊每五年一次:①從事護理工作的注冊護理人員。②自覺遵守<中華人民共和+-/國護士條例>有關(guān)規(guī)定。③年度考核及繼續(xù)教育學分合格者。(3)護理部要定期檢查各科室排班表,有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。(二)護理質(zhì)量管理制度1、有健全的護理質(zhì)量管理組織體系。對全院護理質(zhì)量行使指導、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責。2、制定護理質(zhì)量標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。3、制定年度護理質(zhì)量管理目標和措施,有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋,整改措施和效果評價。護理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護士長考核重點,并與科室績效掛鉤。4、每年定期對全院護理人員進行質(zhì)量和安全教育。5、檢查護理質(zhì)量標準落實情況并有記錄。(1)實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準,基礎(chǔ)護理合格率≥90％。0(2)實施專科護理質(zhì)量標準,落實?？谱o理常規(guī),對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點管理,?？谱o理到位。(3)危重病人有具體護理措施,記錄完整規(guī)范,危重病人護理合格率≥90％。(4)護理單元備急救車、急救器材、藥品,急救物品齊備完好率100％。(5)按照衛(wèi)生部<病歷書寫基本規(guī)范>和<四川省護理文件書寫規(guī)范(試行)>,每年有定期的護理文件書寫質(zhì)量評價,合格率≥90％。6、堅持對護理人員進行”三基”(基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能)、”三嚴”(嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度)培訓及考核,人人達標,有考核記錄。7、有重點護理環(huán)節(jié)的管理,應急預案及處理的程序。8、完善專項護理的質(zhì)量管理制度,包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。9、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標準與質(zhì)量保證措施,如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應室等。10、建立與規(guī)范護理缺陷規(guī)范管理制度,包括差錯事故管理與報告制度,投訴管理制度等。11、建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。12、建立質(zhì)量可追溯機制,有年、季、月質(zhì)量分析,信息反饋,整改措施,效果評價,每年定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價,并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。(三)查對制度查對制度是保證病人安全,防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施,因此,護士在工作中必須嚴肅認真、一絲不茍,嚴格執(zhí)行”三查七對”,保證病人的安全和護理工作的正常進行。l、醫(yī)囑查對制度(1)轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應每班查對并簽全名。(2)對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后,方可執(zhí)行。(3)搶救病人時,醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者需復誦一遍,經(jīng)雙方核實無誤后,方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(4)手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑,重開醫(yī)囑,并分別轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。(5)整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單(輸液、注射、服藥、其它治療等)后須二人查對。(6)醫(yī)囑必須每班查對,辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名,護士長每周大查對一次,護士長不在時,須指定護士進行查對并簽名。(7)醫(yī)師無醫(yī)囑,護士一般不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下,醫(yī)師不在場,護士可針對病情給予臨時的必要處理,但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。2、服藥、注射、處理查對制度(1)服藥、注射、處理必須嚴格執(zhí)行”三查七對,一注意”。三查:擺藥后查;服藥、注射、處理前查;服藥、注射、處理后查。七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間及用法。一注意:用藥過程中應嚴密觀察藥效及副作用,做好記錄。(2)配藥前要檢查藥品質(zhì)量,注意水劑、片劑有無變質(zhì)、針劑有無裂痕,檢查標簽、有效期和批號,如不符合要求或標簽不清者,則不得使用。(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。(4)對易致過敏藥物,給藥前應詢問病人有無過敏史;使用毒、麻、限、劇藥時,用前需重復核對,用后保留安瓿;用多種藥物時,要注意有無配伍禁忌。(5)發(fā)藥、注射、輸液時,如病人提出疑問,應及時查清后方可執(zhí)行。3、輸血查對制度(1)醫(yī)護人員到血庫取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好”三查八對”。三查:查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容;查對血袋有無破損滲漏;查血液顏色、質(zhì)量是否正常。八對:對病人姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血液有效期及配血試驗結(jié)果。(2)輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁,仔細進行”三查八對”,確定無誤后進行輸血并兩人簽名。(3)輸血完畢后,醫(yī)護人員將輸血記錄(交叉配血報告單)貼在病歷中,并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天,統(tǒng)一處理。4、手術(shù)病人查對制度(1)核對病人:應根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、手腕帶、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右、)及其標志、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告。把好”四關(guān)”:①接病人之前,與病房護士查對。②進入手術(shù)間之前,與巡回護士查對。③進入手術(shù)間之后,與麻醉醫(yī)生查對④麻醉之前,與手術(shù)醫(yī)生查對。(2)查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格,查看手術(shù)器械是否齊全、適用。(3)手術(shù)物品查對:①體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等需認真點清數(shù)目。②把好四關(guān):手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后,清點數(shù)目相符。③清點責任人:洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。清點時,洗手、巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。(4)手術(shù)取下的標本由洗手護士與手術(shù)者核對后,隨同病理檢驗單送檢。5、供應室查對制度(1)包裝器械包時,查對物品是否齊全、配套、性能是否良好、清潔是否符合要求。(2)器械、敷料消毒完畢,查對是否注明失效期,并固定位置放置。(3)發(fā)放器械及各類無菌包時,查對名稱、數(shù)量及失效期。(4)收器械及各類無菌包時,查對名稱與物品是否相符,以及器械的質(zhì)量與清潔處理情況。6、飲食查對制度(1)每日查對醫(yī)囑后,以飲食單為依據(jù),核對病人床前飲食卡,查對床號、姓名及飲食的種類。(2)發(fā)飲食前、查對飲食單與飲食種類是否符合。(3)治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。(4)就餐前在病人床前再查對一次。(四)分級護理制度確定患者的護理級別,應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù),并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。護理等級分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理,由醫(yī)師下達醫(yī)囑,護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃,為患者提供基礎(chǔ)護理服務和護理專業(yè)技術(shù)服務,并在病人一覽表和床頭卡上作相應標記。一、特級護理適用對象:1、病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;2、重癥監(jiān)護患者;3、各種復雜、疑難、新開展的大手術(shù)后的患者;4、嚴重創(chuàng)傷、大出血、大面積燒傷或”五衰”的患者;5、使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;6、實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;7、持續(xù)高熱、昏迷、中重度休克及極度衰弱患者;8、高危兒、子癇患者;9、其它有生命危險,需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求:1、設(shè)專人晝夜守護,嚴密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征;2、急救器材、藥品齊備完好,隨時準備搶救;3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;4、嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī),保證監(jiān)護儀使用中的有效性;實施護理操作安全性;呼吸機管路消毒滅菌的可靠性;5、制定護理計劃,認真細致做好各項基礎(chǔ)護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,嚴防并發(fā)癥,實施安全措施確保病人安全;6、保持患者的舒適和功能體位;7、準確測量出入量,危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整;8、實施床旁交接班。二、一級護理適用對象:1、病情趨向穩(wěn)定、急性癥狀消失的重癥患者;2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;4、生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求:1、每小時巡視患者,觀察患者病情變化;2、根據(jù)患者病情,定期測量生命體征;3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;4、根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,預防并發(fā)癥,實施安全措施,滿足病人身心需要;5、按需準備急救器材、藥品及物品,應急措施到位;6、提供護理相關(guān)的健康指導;7、根據(jù)病情做好護理記錄。三、二級護理適用對象:1、病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;2、老年、幼兒、慢性病不宜多活動患者;3、一般手術(shù)后或輕度先兆子癇患者;4、生活部分自理的患者。護理要求:1、每2小時巡視患者,觀察患者病情變化;2、根據(jù)患者病情,按常規(guī)測量生命體征;3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;4、根據(jù)患者病情,按護理常規(guī)護理,正確實施護理措施和安全措施;生活上給予必要幫助或協(xié)助,了解患者病情及心態(tài)變化,滿足其身心需要;5、提供護理相關(guān)的健康指導,提高患者自護能力和康復訓練;6、根據(jù)病情做好一般護理記錄。(四)三級護理適用對象:1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者:輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段患者等;2、生活完全自理且處于康復期或即將出院的患者。護理要求:1、每3小時巡視患者,觀察患者病情變化;2、根據(jù)患者病情,按常規(guī)測量生命體征;3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;4、按護理常規(guī),了解病人病情及心態(tài)變化,滿足其身心需要;5、提供護理相關(guān)的健康教育和康復指導,督促、指導病人進行自我護理;6、做好一般護理記錄。附件:死亡病人料理事項l、經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病人方可進行尸體料理,護士對其家屬應予心理的安慰。2、醫(yī)師填寫死亡通知單,即送住院處,由住院處通知死者家屬或單位。3、需有兩人在場檢查死者有無遺物,如錢、票證、衣物等各種物品,交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在場,應交由護士長保存。4、當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物,應擦洗干凈包好,使兩眼閉合。穿好衣服,用大單包裹,系上死亡卡片,通知太平間接尸體。5、整理病室,拆走床單、被褥等物,通風換氣,床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病人,即按傳染病消毒制度處理。6、整理病案,完成護理記錄。(五)搶救工作制度1、各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士承擔,各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮,遇重大搶救應立即報醫(yī)務處、護理部,并上報院領(lǐng)導,根據(jù)病情提出搶救方案,凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。2、急救器材、藥品齊備完好,做到”四定”(定種類、定位放置、定量保管、定期消毒)、”三無”(無過期、無變質(zhì)、無失效)、”二及時”(及時檢查、及時補充)、”一?！?專人管理)。搶救物品一般不外借,以保證應急使用。3、各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥,熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。4、參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮,嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑,用藥、處理正確無誤。5、若遇病人病情發(fā)生變化,在通知醫(yī)生的同時,護理人員應根據(jù)病情及時測量生命體征,實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。6、對危重病人應就地搶救,待病情穩(wěn)定后方可搬動,搶救過程中嚴密觀察病情變化,根據(jù)病情實施特別護理,及時評價護理計劃的完成情況。7、對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進行詳細交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述核對無誤后方可執(zhí)行,搶救結(jié)束后醫(yī)生應及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。(六)護理安全管理制度l、建立健全安全管理制度,重點環(huán)節(jié)的應急預案和病人的告知制度,實施監(jiān)督、檢查、評價、和整改。2、將安全管理納入三級質(zhì)量管理中,加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理,確保病人安全。3、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程,按時巡視病房,嚴密觀察病情變化,杜絕差錯事故。4、對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理,預防墜床、跌傷發(fā)生。5、制定護理人員職業(yè)安全防護措施,完善防護設(shè)施,督促落實,定期總結(jié)。6、組織護理人員進行安全知識和技能的培訓。7、嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程,認真落實消毒隔離制度,防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。8、嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定,劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管,每班交接,做好登記。9、急救器材,藥品齊備完好,做到”四定”(定種類、定位放置、定量保管、定期消毒)、”三無”(無過期、無變質(zhì)、無失效)、”二及時”(及時檢查、及時補充),”一?！?專人管理)。10、落實”四防”措施,定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素,采取防范措施。11、采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。(七)護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度1、護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部<病歷書寫基本規(guī)范>、<四川省護理文件書寫規(guī)范(試行)>、<成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范(暫行)>等規(guī)定執(zhí)行。2、護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。3、護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋、促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。4、體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、病人護理記錄單、手術(shù)護理記錄單歸入病歷保存。5、病房護士長負責醫(yī)療文件的管理,護士長不在時,由辦公護士負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執(zhí)行。6、住院期間的運行病歷,要求定點存放,病歷用后必須歸還原處,白天由辦公護士管理,中班、夜班由當班護士加鎖保管,防止丟失。7、病歷中各種表格均應排列整齊、不得撕毀、拆散、涂改、偽造、保證完整、真實。8、病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時,由工作人員攜帶病歷。9、病人出院或死亡后,病歷須按規(guī)定排列整齊,統(tǒng)一交病案科室保管,辦公室護士做好審簽和登記,護士長審核后在病歷封面簽名。10、病人及家屬要求復印病歷資料,須經(jīng)醫(yī)務科批準,按規(guī)定程序辦理。11、病人及家屬提出封存病歷時,醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行封存病歷制度,不得直接將病歷交予病人或家屬。附:成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范(試行)成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范(試行)一、書寫基本要求 護理文件是病歷的重要組成部分,是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情,對病人住院期間護理過程的客觀記錄。護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護理記錄單(入院評估及首次記錄、續(xù)頁)、手術(shù)護理記錄單。護理文件書寫基本要求是:(一)護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。(二)護理文件書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。(三)護理文件書寫應當使用中文,通用的外文縮寫能夠使用。(四)護理文件書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。(五)護理文件書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用同色筆雙線橫行劃在錯字上,就近寫上正確字,并注明修改時間,修改人簽名。保留原記錄清楚、可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(六)護理文件應當按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫,并由相應護士注明日期并簽全名,簽名要清晰、可辨。實習、試用期護士書寫的護理文件,應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。進修護士應當由接收的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文件。(七)護理記錄一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。(八)因搶救急危病人,未能及時書寫搶救記錄的,當班護士應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記,記錄時間應當具體到分鐘,并注明搶救完成時間和補記時間。(九)急診護理記錄書寫就診時間要具體到分鐘,對收入急診搶救的患者及留院觀察期間的患者應書寫急診觀察護理記錄。二、體溫單體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其它情況,如出入院、手術(shù)(分娩)、轉(zhuǎn)科或死亡時間、出入液量、血壓、體重等。(一)眉欄各項:姓名、科別、床號、住院病歷號、日期、手術(shù)(分娩)后日數(shù)均用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫。(二)填寫”日期”欄時,每頁第一日應填寫年、月、日,其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時,則應填寫年、月、日或月、日。(三)填寫”手術(shù)(分娩)后日數(shù)”時,以手術(shù)(分娩)次日為第一日,依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù),則不需填完14天,而在第二次手術(shù)的次日用1/2表示第二次手術(shù)后第一日,再填寫至14天。三次以上手術(shù)以此類推。(四)在40℃～42℃間相應的時間格內(nèi),用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡,除手術(shù)外均寫時間。如”入院于九時三十分”。(五)病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意,由護士在體溫單呼吸線10～15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明”請假”,在離院和來院時各測一次體溫。測體溫時,外出作檢查和未請假離院的病人,原則上應補測,如不能補測,則在呼吸線10～15次用藍黑墨水、碳素墨水筆注明”外出”,并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測體溫,則在體溫單呼吸線10～15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明”拒測”,并在護理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。(六)呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫,用阿拉伯數(shù)字記數(shù),可免記計量單位。1.大便次數(shù):每24小時記錄一次,記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用”0”表示,灌腸符號用”E”表示,0/E表示灌腸后無大便排出,1/E表示灌腸后大便1次,11/E表示灌腸前自解大便1次,灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用”米”2.液體出入量應當記錄前一日24小時的出入總量,用ml表示,分別填寫于相應欄內(nèi)。3.血壓、體重應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量,每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示,體重用Kg表示。入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不允許測體重時,分別用”平車”、”臥床”表示。4.空格作為機動,根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項目,如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。(七)體溫曲線的繪制1.體溫符號:口腔溫度以藍點表示,腋下溫度以藍叉表示,直腸溫度以藍圈表示。2.按測量度數(shù),用藍筆繪制于體溫單上,相鄰的體溫用藍線相連,如在同一平行線上不連線。3.新入院病人每日至少測量3次體溫,危重病人、手術(shù)后病人每日至少測量4次體溫,連續(xù)測量3天,根據(jù)病情變化,隨時測量。高熱病人每日至少測量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。4.物理降溫半小時后,測量的體溫以紅圈表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連,若體溫無改變,在原體溫符號外劃一紅圈;下次測得的溫度應與降溫前的溫度相連:若病人高熱經(jīng)多次物理降溫,應將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。5.體溫上升或下降幅度較大者,應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以藍色”∨”表示核實。6.體溫低于35℃,在357.人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制,在35℃線處用藍筆劃一藍箭頭表示,長度不超過2小格,并與相鄰的溫度相連。同時,在體溫單相應日期的空格內(nèi)填寫”人工冬眠”(八)脈搏、心率曲線的繪制1.脈搏以紅點表示,相鄰的脈搏用紅線相連,如在同一平行線上不連線。2.脈搏短絀時,心率以紅圈表示,相鄰的心率用紅線相連,在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。3.脈搏與體溫相重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在其外劃紅圈表示。4.用心臟起搏器的病人,心率應以紅”H”表示,相鄰兩次心率用紅線相連。(九)呼吸曲線的繪制1.呼吸以藍點表示,相鄰的呼吸用藍線相連,如在同十平行線上不連線。2.呼吸少于10次者,在呼吸線10次處填寫實際次數(shù),并與相鄰呼吸相連。3.呼吸與脈搏相重疊時,先劃呼吸符號,再用紅筆在其外劃紅圈表示。4.使用機械輔助呼吸的病人,呼吸應以藍”R”表示,相鄰的兩次呼吸用藍線相連。三、醫(yī)囑及長期醫(yī)囑執(zhí)行單(一)醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護士須及時、準確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑,護士應與主管醫(yī)師聯(lián)系,確認無誤后再執(zhí)行。(二)醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。1.長期醫(yī)囑:有效時間24小時以上,醫(yī)師注明停止時間后失效。長期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室/當班護士及時分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上(輸液、治療、注射、口服、其它等),每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。2.臨時醫(yī)囑:有效時間24小時以內(nèi),護士應在短時間內(nèi)執(zhí)行,對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑,應在限定時間內(nèi)執(zhí)行,執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。3.長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑):有效時間在24小時以上,醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容,護士每次執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。4.臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑):僅在12小時內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。護士執(zhí)行后應及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。過期未執(zhí)行應由當班護士用紅筆在醫(yī)囑上標注”未用”并簽名。(三)一般情況下,護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍,經(jīng)醫(yī)師核實后執(zhí)行。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑,護士應當據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。(四)藥物過敏皮試結(jié)果,記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃”＋”表示,陰性用藍筆劃”－”表示。(五)醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、轉(zhuǎn)抄護士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時間、護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。四、護理記錄單(一)入院評估及首次記錄是對新入院病人進行入院評估、首次記錄及住院期間健康指導的護理記錄。書寫內(nèi)容和要求1.新入院病人,當班護士在護理記錄單(入院評估及首次記錄)上完成入院評估、入院介紹及首次記錄并簽名和時間。2.病人在住院期間的健康教育指導由護士在護理記錄單(入院評估及首次記錄)上打”√”記錄。(三)成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院護理記錄單(續(xù)頁)1.適用對象:適用所有住院病人,是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄。2.轉(zhuǎn)入病人當班護士在護理記錄單(續(xù)頁)上直接記錄病人專科護理情況及處理。3.一般病人的記錄要求①記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。②護士根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)及病情決定記錄的頻次,病情變化隨時記錄。③一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當天、術(shù)后第1天要有記錄,其后按護理級別及護理常規(guī)記錄。④特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血病人等應及時記錄病人的情況,根據(jù)病情記錄頻次。4.危重病人的記錄要求①危重病人是指搶救、病危(病重)、大手術(shù)及須嚴密觀察病情的病人。②危重病人護理記錄應根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情做好記錄,記錄時間應具體到分鐘。病情觀察應根據(jù)?？频淖o理特點,如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護理措施和護理效果。③記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。④搶救病人隨時記錄,未能及時書寫搶救紀錄的,當班護士應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。⑤危重及須嚴密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次,夜間至少4小時記錄1次,病情有變化隨時記錄。⑥大手術(shù)后的病人根據(jù)情況隨時記錄,至少連續(xù)記錄2～3天。手術(shù)當天應重點記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況,詳細記錄生命體征變化情況及出入液量。⑦危重病人護理記錄在每日晚7時小結(jié)12小時出入量,次晨7時總結(jié)24小時出入量,不足12小時或24小時按實際時間記錄。⑧特殊?？朴涗泦?根據(jù)病人病情、?？铺攸c制定?？谱o理記錄單,根據(jù)相應專科的護理特點書寫。五、手術(shù)清點記錄(一)手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械及敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。(二)手術(shù)清點記錄應當在手術(shù)結(jié)束后及時完成,由手術(shù)器械護士和巡回護士簽名。(三)記錄要求1.眉欄、項目內(nèi)容齊全、填寫完整、正確、無漏項。2.器械護士、巡回護士分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束后對該臺手術(shù)所用器械、敷料進行清點,術(shù)中添加的物品記錄在術(shù)中加數(shù)欄一并清點。表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明,不得用”√”表示,空格內(nèi)可填寫其它手術(shù)物品。3.手術(shù)清點記錄頁面整潔、無破損,清點數(shù)目和護士簽名清晰可變,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.手術(shù)中病人輸血,應由麻醉醫(yī)師、巡回護士對血型、用血量進行核對并準確記錄病人血型、用血量。5.手術(shù)中需交接班時,器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況,并由巡回護士如實記錄。6.體腔關(guān)閉前,器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損,護士應及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找,護士應在手術(shù)護理記錄單的”其它”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名。7.術(shù)畢,巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于病人病歷內(nèi)。8.手術(shù)無菌包的滅菌指示卡和手術(shù)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜等)的合格標識,經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)清點記錄背面。(八)醫(yī)囑執(zhí)行制度1、基本要求(1)醫(yī)囑由醫(yī)師下達,護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則,嚴格執(zhí)行查對制度。(2)醫(yī)囑必須經(jīng)過職業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑,因搶救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時,執(zhí)行護士必須復誦一遍,雙方確認無誤后,方可執(zhí)行,并保留安瓿以便再次確認。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應在6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑。(3)對有疑問的醫(yī)囑,護士須核實無誤后方可執(zhí)行。(4)凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要作好交班,交接清楚。2、長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。長期備用醫(yī)囑(prn):每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容,護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。3、臨時醫(yī)囑(1)有效時間在24小時以內(nèi),護士應在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑,應在限定的時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑(ST)應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后,必須在執(zhí)行標記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準確時間并簽全名。(2)臨時備用醫(yī)囑(SOS):12小時內(nèi)有效,護士執(zhí)行后,必須填寫執(zhí)行時間并簽全名,若未執(zhí)行則由當班護士,用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標注”未用”,并簽名。(3)藥物敏試結(jié)果記錄:陽性以紅筆作”+”標記;陰性以藍筆作”－”標記,并簽名。(九)護理查房制度各級護理查房應充分體現(xiàn)”以病人為中心”的原則,按照護理程序的步驟進行,做好查房記錄。l、護理查房種類:護理查房包括管理查房、業(yè)務查房、教學查房。(1)管理查房重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況,護理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實等。(2)業(yè)務查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務、新技術(shù)等。(3)教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實,對教學質(zhì)量和效果進行評價。2、護理查房的時間:護理部組織全院每季度1次、科護士長組織片區(qū)每兩月1次、護士長組織病房每月1次,節(jié)假日查房每日一次,夜班查房每周抽查2次以上。3、護理查房的要求(1)查房前要做好充分準備,目的明確,查房病歷具有代表性。(2)查房時應運用護理程序方法,采取多種形式,保證查房質(zhì)量。(3)業(yè)務查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務活動,以提高本科護理業(yè)務。4、管理查房的資料歸護理部,業(yè)務查房資料歸業(yè)務管理檔案中,教學查房資料歸教學管理檔案中。(十)護理會診制度1、護理會診范圍:凡在護理業(yè)務、技術(shù)方面存在疑難問題,本科室難以解決時,可請求她科或多科進行護理會診,共同分析、研究,提出解決措施。2、護理會診要求:申請科室會診前應做好各種資料準備,會診時報告病情,做好會診記錄,會診后認真組織實施會診意見。3、護理會診種類(1)科間會診:由本專業(yè)主管護師以上(含主管護師)人員書寫會診單,注明病人一般資料,護理會診理由等,經(jīng)護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為主管護師以上(含主管護師)人員,一般于24小時內(nèi)完成,急會診時應在會診單上注明”急會診”字樣,被邀請人員隨請隨到。(2)疑難病歷會診:經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決,需進行院內(nèi)大會診時,由申請科室護士長上報護理部,由護理部組織進行會診。(3)院外會診:由申請科室護士長填寫會診單,送交護理部,護理部負責與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系,安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診,也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院,進行書面會診。(十一)護理病例討論制度1、護理病例討論范圍:疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。2、護理病例討論方法:護理部或科室定期或不定期舉行,形式采用科內(nèi)和幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行。3、護理病例討論要求(1)、討論前明確目的,護士長或分管床位的護士準備好病人及相關(guān)資料,通知相關(guān)人員參加,做好發(fā)言準備。(2)、討論會由護理部或護士長主持,分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果,提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論,討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。4、護理病例討論重點(1)、討論疑難、重大搶救、特殊病例:根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論,提出護理方案,及時解決問題,提高護理技術(shù)水平。(2)、討論罕見、死亡病例:結(jié)合病人情況,總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗,找出不足之處,不斷提高護理實踐能力。(3)、病例討論應做好記錄,討論資料歸于業(yè)務技術(shù)管理檔案中,作為業(yè)務技術(shù)考核內(nèi)容。(十二)消毒滅菌隔離制度l、嚴格執(zhí)行<醫(yī)院感染管理辦法>、<醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范>及<傳染病管理法>等法規(guī),并達到以下要求:(1)凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。(2)凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消毒水平。(3)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須”一人一用一滅菌”。(4)一次性使用的醫(yī)療器械和器具應符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復使用,用后的一次性物品按<醫(yī)療廢物管理條例>處理。2、加強醫(yī)院感染重點部門的管理,包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等,并達到以下要求:(1)按照<醫(yī)院感染管理辦法>要求,對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應的措施。(2)各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。(3)護理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。3、護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范,并達到以下要求:(1)制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程,護理人員嚴格按照規(guī)程進行。(2)消毒隔離制度與相關(guān)措施到位,人流、物流有明確的流程標識。(3)制定手衛(wèi)生規(guī)范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行衛(wèi)生學洗手,接觸傳染病人按傳染病房刷手法。4、按照規(guī)定可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌,達到以下要求:(1)建立有可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標識目錄和可使用范圍(器械、穿刺包、換藥碗,碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶,霧化器、呼吸機管道等),由供應室統(tǒng)一處理。(2)有醫(yī)院感染管理部門對可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。(3)醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達100％。包內(nèi)有化學指示卡,包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放,每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時;鋪無菌盤不超過4小時;無菌干罐持物鉗不超過4小時。(4)對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。5、協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行各項監(jiān)測,對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改,并有記錄。6、護理人員要加強自身防護,在班時必須穿工作衣、褲,著裝整齊;無菌操作時戴口罩、帽子;遵循”標準預防”原則,當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時,均應戴手套。7、病人安置的原則:感染與非感染病人應分室安置,同類感染病人相對集中,特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離,傳染病人的各類污染物品和排泄物,嚴格按先消毒后排放的原則進行處理。8、病人床單位、布類、用品、餐具、便器,做到”一人一用一消毒”,病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進行終末處理。9、治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃,拖布專用,標識明確,分類清洗,懸掛晾干,定期消毒。10、醫(yī)療廢棄物分類收集處理,感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi),損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi),標識清楚、交接登記,密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封,焚燒處理。生活垃圾置于黑色塑料袋內(nèi)。(十三)護理不良事件管理和報告制度(試行)1、護理不良事件是指在護理工作中發(fā)生的不在計劃中、未預計到的或一般不希望發(fā)生的意外事件。包括跌倒、墜床、燙傷、走失、自殺、給藥錯誤、管道異常脫落、輸液(血)反應、采血錯誤、血液/體液暴露、銳器傷、投訴、手術(shù)接錯病人、器械清洗不徹底、打包錯誤等。2、不良事件分級:Ⅰ級事件(警告事件):非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件(不良后果事件):在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件(未造成后果事件):雖然發(fā)生了錯誤事實,但未給病人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件(隱患事件):由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤,但未形成事實。3、在護理活動中,護理人員須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,行政法規(guī),部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī),遵守護理服務職業(yè)道德。4、各科建立護理風險的防范措施,完善重點護理質(zhì)量管理,如預防導管脫落、跌倒、壓瘡等,認真落實,預防各類不良事件發(fā)生。5、嚴格執(zhí)行護理不良事件報告程序。事件發(fā)生后,責任人應立即報告值班醫(yī)師、護士長;護士長接到Ⅰ級事件報告后,立即口頭報告科主任、科護士長、護理部,非正常上班時間同時上報院總值班,24小時內(nèi)填寫護理不良事件報告單并上報;護士長接到Ⅱ級事件報告后,24小時內(nèi)口頭逐級上報,Ⅲ、Ⅳ級事件于當月內(nèi)上報,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級護理不良事件報告單于當月內(nèi)報送到護理部,不得延誤與隱瞞。6、發(fā)生護理不良事件后要積極采取補救措施,以減少和消除事件造成的不良后果。7、發(fā)生嚴重護理不良事件的有關(guān)各種記錄、檢驗報告及造成事件的藥品、血液、器械等均應妥善保存,不得擅自涂改或銷毀,并保留患者的標本,以備鑒定。8、各科室完善護理不良事件記錄。對不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、討論分析及整改措施均需詳細登記,護士長應組織落實整改。9、護理不良事件發(fā)生后,按其情節(jié)及性質(zhì),1周內(nèi)組織全科人員或全院有關(guān)人員進行討論分析,提出整改措施。10、護理部定期組織護理質(zhì)量安全管理委員會對上報的護理不良事件進行分析,確定性質(zhì),提出整改意見,反饋給科室并督促改進。11、對主動上報護理不良事件的科室或個人實行非懲罰制,如不按規(guī)定報告,有意隱瞞,事后經(jīng)領(lǐng)導或她人發(fā)現(xiàn)時,按情節(jié)輕重給予處分,并與科室、護士長年終績效考核掛鉤。(十四)護理投訴管理制度1、護理投訴:凡在醫(yī)療護理工作中,因服務態(tài)度、服務質(zhì)量等引起病人或家屬不滿,并以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見。2、護理部設(shè)專人接待護理投訴,建立投訴記錄本,認真聽取投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。3、接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見,耐心解釋,避免激化和引發(fā)新的沖突。4、護理部接到投訴后,及時調(diào)查、核實,并反饋有關(guān)部門的護士長,所在科室應認真分析事發(fā)原因,及時總結(jié)經(jīng)驗,接受教訓,及時整改。5、投訴一經(jīng)核實后,護理部應根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度,予以相應的處理。6、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定相應措施,對全年無護理投訴的科室給予表揚及獎勵。附1:緊急封存病歷的程序:1、病人及家屬提出封存病歷要求后,醫(yī)護人員應及時向科主任、護士長匯報,同時上報醫(yī)務處,在醫(yī)患雙方在場的情況下進行病歷封存。2、若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間,直接通知院總值班備案,協(xié)助處理。3、封存的病歷由醫(yī)務處保管,需要啟封時,必須有醫(yī)患雙方在場。4、封存方法:將病歷裝入文件袋內(nèi),兩邊開口處貼上封條,注明年、月、日、時、分,由雙方簽字。附2:護理糾紛或事故處理程序發(fā)生護理糾紛事故發(fā)生護理糾紛事故及時報告護士長、科主任及時報告護士長、科主任積極安撫病人,采取有效措施盡量減少對病人傷害必要時上報必要時上報護理部、醫(yī)務科特殊重大事件特殊重大事件報告分管院長(十五)護理新業(yè)務、新技術(shù)準入制度1、護理新業(yè)務新技術(shù):凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護理新手段。2、護理新業(yè)務新技術(shù)分級:按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為:國家、省、市、縣、院等級。3、建立護理新業(yè)務新技術(shù)準入小組,根據(jù)國家法律法規(guī)和各項規(guī)章制度,制定管理制度。4、申報流程:由護理人員填寫申報表,科護士長及科主任簽意見后報護理部,護理部組織護理新業(yè)務新技術(shù)準入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行科學論證,對項目做出評估及準入決定,再報院領(lǐng)導小組批準。5、批準后的新業(yè)務新技術(shù)必須按計劃實施;實施前后要遵守操作規(guī)程,告知病人取得同意,保證病人安全,并有記錄。6、護理新業(yè)務新技術(shù)準入小組定期檢查、考核計劃的落實,項目負責人階段性總結(jié);驗收后的項目總結(jié)和論文交護理部存檔,建立新的護理常規(guī)和操作規(guī)程。7、新業(yè)務新技術(shù)推廣應用后不斷完善,積累資料,申報成果獎。(十六)護理值班、交接班制度l、護理人員應堅守崗位,履行職責,保證各項護理工作準確,及時地進行。2、值班護士應掌握病室動態(tài),嚴密觀察病人病情變化,特別是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化,若發(fā)現(xiàn)異常需立即通知醫(yī)生并配合處理,認真做好護理記錄。3、做好病室管理工作,遇有重大和特殊問題,及時向上級請示匯報。4、白班交班報告由主班護士書寫,要求字跡工整、清晰、內(nèi)容簡明扼要、有連貫性,醫(yī)學術(shù)語運用規(guī)范。進修護士或護生書寫時需由帶教老師或護士長負責審簽。5、交班的種類集體交接班:(1)早晨集體交接班應認真聽取夜班交班,全面了解本科病人情況,重點病人交接內(nèi)容描述清楚。(2)護士長布置本周、本日重點工作并講評上周工作,時間一般不超過十五分鐘。各班次交接班:白班、早班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。6、交接班內(nèi)容(1)交清病人總數(shù),出入院、轉(zhuǎn)科,分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應注意的問題。(2)重點病人交接:搶救、大手術(shù)病人護理完成情況;有無壓瘡,各種導管固定和引流暢通情況;危重病人護理記錄;急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情況異常的病人重點交接并記錄。(3)醫(yī)囑執(zhí)行情況,各種檢查標本采集及各種治療處理完成情況,對尚未完成的工作,應向交接班者交待清楚。(4)急救器材,藥品是否齊備完好、貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。(5)交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。7、交接班的要求(1)值班者必須在交接班前完成本班各項工作,書寫交接班報告及護理記錄,整理好各類用物和病房環(huán)境,為下班做好必要的準備工作。遇有特殊情況,應詳細交待。(2)接班者提前十五分鐘到科室,閱讀病房交接班報告、醫(yī)囑本、危重病人護理記錄單,在接班者未接清楚之前,交班者不得離開崗位。(3)接班者若發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品交待不清,應立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責;接班后發(fā)現(xiàn)問題則由接班者負責。(4)各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。二、護理管理工作制度(一)病人入院接待制度l、急診病人(1)急診病人由入院處或急診科通知收治病人,病房接到電話后,應詢問病人年齡、性別、診斷、簡要病情,以便根據(jù)病情輕重安排床位及準備用物。(2)病人由急診科醫(yī)護人員直接送入病房或手術(shù)室,護送中應保證安全,搶救措施不得中斷,與接收科室做好交接并雙簽字。(3)盡快通知值班醫(yī)生到場,及時執(zhí)行醫(yī)囑。全面評估病人,嚴密觀察病情變化,做好護理記錄。(4)遇搶救病人時,護士立即實施護理搶救措施,冷靜沉著,配合搶救,準確記錄。(5)急診病人最好留一名陪伴,以便詢問病史,填寫聯(lián)系地址、電話等。病人的貴重物品交家屬保管,做好有關(guān)安全和護理措施的告知事宜。(6)遇突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或有法律糾紛的事件時應及時通知相關(guān)部門。2、平診病人(1)病人住院須持本院門診醫(yī)生簽發(fā)的住院證,辦理入院手續(xù),由入院處通知相關(guān)科室。(2)病房辦公室護士負責安排床位,通知醫(yī)生及分管床位護士,準備接床。(3)病人進入病房,醫(yī)護人員主動、熱情接待病人,做好與入院處工作人員的交接。(4)辦公室護士填寫入院病歷及各種卡片,做好入院登記。(5)分管床位護士協(xié)助病人進行衛(wèi)生處理,更換病人服。主動介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項,協(xié)助病人熟悉住院環(huán)境,及時與營養(yǎng)科聯(lián)系膳食事宜．(6)通知醫(yī)生并協(xié)助完成體格檢查,了解診療計劃,及時執(zhí)行醫(yī)囑。(7)評估病人情況,完成常規(guī)項目監(jiān)測,制定護理計劃。入院后2小時內(nèi)完成病人入院評估、首次護理記錄和入院介紹。(二)病人出院制度1、根據(jù)醫(yī)囑通知病人及家屬出院日期,并協(xié)助辦理出院手續(xù)。2、分管病人護士做好出院前健康指導(藥物,飲食,休息,康復,復診等),主動征求病人及家屬對醫(yī)療、護理等各方面的意見及建議。3、取得出院結(jié)賬清單后,協(xié)助病人整理用物,清點醫(yī)院物品,簽發(fā)出院證。4、整理出院病人病歷,注銷各種卡片,停止一切醫(yī)療活動。5、清理床單位用物,進行終末消毒處理。(三)搶救及特殊事件報告處理制度各科室進行重大搶救活動及特殊病例的搶救治療時,應及時向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導報告,以便醫(yī)院能夠隨時掌握院內(nèi)病人情況,協(xié)調(diào)各方面的工作,更好地組織力量進行及時有效的臨床搶救和治療。1、需報告的重大搶救及特殊病例:(1)涉及災害事故、突發(fā)事件所致死亡3人及以上、同時傷亡6人以上的搶救;(2)知名人士、外籍、境外人士的搶救;(3)本院職工的住院及搶救;(4)涉及有醫(yī)療糾紛、嚴重并發(fā)癥病人的醫(yī)療及搶救;(5)特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救;(6)大型活動和其它特殊情況中出現(xiàn)的病人;(7)突發(fā)甲類、乙類傳染病病人。2、應報告的內(nèi)容:(1)災害事故、突發(fā)事件的發(fā)生時間、地點、傷亡人數(shù)及分類,傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷病亡原因、致傷病人的傷情、預后,采取的搶救措施等;(2)大型活動和特殊情況中出現(xiàn)的病人姓名、年齡、性別、診斷、病情、預后及采取的醫(yī)療措施等;(3)特殊病例病人姓名、性別、年齡、診斷、治療搶救措施、當前情況、預后等。3、報告程序及時限:(1)參加搶救的醫(yī)務人員應立即向科主任、護士長、護理部報告;節(jié)假日、夜間向院總值班報告。(2)護理部接到報告后應在10分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導報告。(四)壓瘡管理制度壓瘡是由于局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能,而引起的組織破潰和壞死,是危重病人的并發(fā)癥。認真做好壓瘡預防、壓瘡治療和壓瘡傳報、監(jiān)控工作是壓瘡管理的重點。1、壓瘡預防(1)按<醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)>中壓瘡護理常規(guī)實施預防與護理。(2)消除壓瘡發(fā)生的原因。做到七勤一交班:勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤換洗、勤檢查,勤交待;嚴格細致地交接局部皮膚情況和護理措施。(3)做到二避免二增進。避免局部長期受壓、潮濕、摩擦及排泄物的刺激;避免拖、拉、推、擦動作;增進局部血液循環(huán),增進營養(yǎng)的攝入。(4)對臥位入院的患者、?？苹颊呒按蟆⒅行褪中g(shù)后患者,由接收護士認真檢查皮膚情況,發(fā)現(xiàn)問題應當面交清,并做好記錄。(5)對老年、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長期臥床和采取各種強迫體位的病人應采取相應的預防措施,建立翻身卡,視具體情況決定翻身間隔時間,應用氣墊床,保持病人臥位舒適,床褥平整、干燥、皮膚清潔。(6)按要求做好壓瘡傳報與監(jiān)控管理。護理部、科護士長負責做好壓瘡護理指導和監(jiān)控登記等工作。2、壓瘡分期與治療根據(jù)壓瘡的發(fā)展過程和輕重程度分為四個期。按不同分期給予恰當?shù)奶幚怼?1)Ⅰ期:淤血紅潤期,此期為壓瘡初期。受壓部位出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛,可增加翻身次數(shù),防止局部受壓、受潮。(2)Ⅱ期:炎癥浸潤期,受壓皮膚表面呈紫紅色,皮下產(chǎn)生硬結(jié),有小水皰形成,對未破小水皰應減少摩擦,防止水皰破裂感染,對大水皰可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體,涂以消毒液,進行無菌處理。(3)Ⅲ期:淺度潰瘍期,全層皮膚破壞,感染后表面有膿液覆蓋,淺層組織壞死,形成潰瘍,要清潔創(chuàng)面,使用保濕敷料。(4)Ⅳ期:壞死潰瘍期,壞死組織發(fā)黑,有臭味,感染、潰爛向周圍或深部擴展,可達骨面。處理原則是解除壓迫,清潔創(chuàng)面,外科換藥。3、壓瘡報告與監(jiān)控(1)責任護士對院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群和院外帶入壓瘡的患者,要嚴格執(zhí)行壓瘡預防和監(jiān)控管理措施,責任護士填寫壓瘡管理的各項表格,同時在護理病歷中做好相應記錄。當病人轉(zhuǎn)科時,表格隨護理病歷一起送至轉(zhuǎn)入科室,并做好交接班。(2)昏迷、癱瘓、極度消瘦、低蛋白血癥、水腫、惡病質(zhì)、臟器衰竭、肢體活動受限、強迫體位、大小便失禁的病人,以及大手術(shù)后病情變化和呼吸、心跳驟停等特殊病人需絕對制動時,必須由經(jīng)管醫(yī)生在病程中做相關(guān)病情記錄。(3)責任護士對高危人群需進行皮膚壓傷危險性評估,評估結(jié)果告知家屬后并請家屬在評估單上簽字,同時報告護士長。護士長對評估結(jié)果進行審核,同時應指導監(jiān)督科室各級護士對患者實施有效的壓瘡預防措施,防止壓瘡的發(fā)生。(4)責任護士對已發(fā)生壓瘡(含院外帶入壓瘡)的患者要進行皮膚壓傷危險性評估,填寫皮膚壓傷觀察記錄表、壓瘡登記及處理記錄表,將評估結(jié)果告知家屬后并請家屬在皮膚壓傷觀察記錄表上簽字,同時報告護士長,護士長須在24h內(nèi)查看病人,檢查責任護士壓瘡監(jiān)控措施是否落實,醫(yī)療、護理病歷記錄和壓瘡評分是否客觀、真實,并在壓瘡登記及處理記錄本上簽字。(5)對院外帶入壓瘡或難免性壓瘡患者,科室未填寫壓瘡管理的各項表格將按院內(nèi)發(fā)生壓瘡處理。(6)對發(fā)生了壓瘡(含院外帶入壓瘡)的患者,護士長要上報科護士長及護理部,科護士長應于48h內(nèi)查看病人,檢查壓瘡監(jiān)控措施是否得力,給予相關(guān)指導,并在壓瘡登記及處理記錄表上簽字,以示負責。對Ⅲ期壓瘡患者,護理部應于接到報告后48h內(nèi)組織院內(nèi)專家會診。(7)護理部負責到科室核查并作記錄。若科室有意隱瞞不報,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或她人舉報并證實者按護理質(zhì)控管理相關(guān)規(guī)定予以加倍處理。(8)成立壓瘡監(jiān)控小組,對疑難壓瘡,科護士長申請監(jiān)控小組會診;對院外帶入和院內(nèi)發(fā)生的壓瘡給予護理指導與監(jiān)控。對院內(nèi)發(fā)生的壓瘡,必須由監(jiān)控小組2名以上成員提出鑒定意見。(9)難免壓瘡,實行三級報告制度。1)申報條件:以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件,并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。2)申報程序:科室護士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例,護理部和醫(yī)院壓瘡監(jiān)控小組成員到病區(qū)核實,批準后登記在冊。3)跟蹤處理:對批準的病例由壓瘡監(jiān)控小組組織院內(nèi)護理會診,制定預防措施,護士長根據(jù)病人具體情況組織實施。監(jiān)控小組每周l-2次查房聽取護土長匯報,對護理措施及其效果進行評估,及時糾正、調(diào)整預防措施。 (五)術(shù)前進行手術(shù)部位標示的制度 1、臨床醫(yī)師在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行<術(shù)前討論制度>及<手術(shù)分級管理和審批制度>。2、主管醫(yī)師在術(shù)前要清楚手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。3、擇期手術(shù)患者,在手術(shù)前一天或備皮時,主管醫(yī)師必須在即將手術(shù)的患者身體相應部位或身體切口位置用黑色油彩筆標注。急診手術(shù)患者,手術(shù)開始前手術(shù)醫(yī)師必須在患者身體相應部位或身體切口位置用黑色油彩筆標注。4、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接病人時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆標示,若無標示,禁止將患者接到手術(shù)室。5、手術(shù)開始前由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同核查手術(shù)部位的標識,認真填寫<手術(shù)安全核查表>。若發(fā)現(xiàn)無標示或標示與手術(shù)部位不一致,麻醉醫(yī)師拒絕為患者進行麻醉手術(shù),直至手術(shù)醫(yī)師標示清楚方可進行麻醉。6、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室巡回護士按要求認真填寫<手術(shù)安全核查表>,不得敷衍應付,不得提前填寫。7、因手術(shù)部位標示不清引起的延誤手術(shù)等后果,由患者所在科室承擔。8、醫(yī)務科、護理部監(jiān)督各科室執(zhí)行。(六)患者身份識別制度和程序為確保醫(yī)療安全,防止因錯誤識別患者而發(fā)生的醫(yī)療事故,使住院患者權(quán)益及生命安全得到最大保障,醫(yī)院特制定患者身份識別制度。1、住院和留觀患者必須建立床頭卡,使用腕帶標識。2、當患者被收治住院時,科室首診護士應使用腕帶對患者身份進行24小時隨身標識。腕帶上應注明:患者姓名、性別、住院號、年齡等基本信息,字跡清晰可辨,以保證對患者身份進行準確快速識別。3、護士填寫腕帶標識信息,經(jīng)醫(yī)務人員雙人查對無誤后為患者佩帶。若有損壞或者字跡模糊不清等情況醫(yī)務人員應雙人重新核對后予以更換。4、醫(yī)護人員在執(zhí)行給藥、輸血或標本采集等各項診療活動時,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應至少同時使用兩種患者身份識別方法。5、各科室對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)的患者要將腕帶作為患者身份的識別手段,在各項診療操作前認真查對患者腕帶上的信息。6、急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間轉(zhuǎn)送、接收患者,醫(yī)護人員必須認真識別患者身份,并有記錄。7、腕帶標識統(tǒng)一佩帶在患者的右手腕處,松緊適宜,不影響診療操作。若因病情不許可,可佩帶在左手腕處。8、在患者住院期間,醫(yī)護人員應經(jīng)常檢查患者的腕帶標識,確保其隨身佩帶而且標識信息清晰、準確、可辨,佩帶部位血供良好,皮膚完整,無擦傷。附:患者腕帶使用流程示意圖患者患者門診部急診科入院處確定留觀臨床科室首診護士填寫”腕帶”信息醫(yī)護人員雙人核對首診護士為患者佩帶醫(yī)療護理活動前,醫(yī)護人員應仔細查對患者”腕帶”信息,確認患者身份隨時檢查,確?；颊摺蓖髱А?4小時隨身佩帶患者出院,解除”腕帶”急診科首診護士填寫”腕帶”信息醫(yī)護人員雙人核對急診首診護士為患者佩帶醫(yī)療護理活動前,醫(yī)護人員應仔細查對患者”腕帶”信息,確認患者身份隨時檢查,確保患者”腕帶”24小時隨身佩帶終止留觀,為患者解除”腕帶”(七)安全用藥管理制度1、遵醫(yī)囑及時準確用藥。2、用藥要嚴格執(zhí)行”三查七對”,準確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間。必要時病人(或家屬)參與確認。3、口服藥做到看服到口,及時收回空藥杯。4、注射藥物須兩人核對,靜脈用藥應在藥瓶上注明病人姓名、床號、藥物名稱和劑量,配藥者在執(zhí)行單簽名,由另一名護士核對并簽名后,方可應用于病人。5、新藥入科要組織學習,掌握配伍禁忌和注意事項。(八)口服給藥管理1、選擇最佳的服藥方法藥物中絕大多數(shù)內(nèi)服藥是整片吞下后發(fā)揮療效的,可是也有部分藥物整片吞下的效果并不好,如心絞痛類藥物硝酸甘油、異山梨酯等應含于舌下,因為粘膜吸收比胃腸道吸收更快;如果嚼碎含于舌下湊效更快,又如甘草片、四季潤喉片含在口中,對止咳咽喉炎的療效比整片吞下要好。氯化鉀片應粉碎溶于水后服用,以減少鉀鹽對胃腸道強烈的刺激作用,如果整片吞下由于局部濃度過高,會引起胃潰瘍,甚至有出血穿孔的危險。制酸藥蘇打片、復方氫氧化鋁、胃必治等在胃中起治療作用,如果整片吞下在胃內(nèi)難溶化,可能尚未完全溶化,在充分發(fā)揮其作用前,使治療效果減弱,故最好嚼碎后吞服。2、掌握正確的服藥時間時間藥理學對人體生物效應有晝夜節(jié)律性,有的藥物按人體晝夜性規(guī)律給藥才能起應有的作用,例如消炎痛的抗炎止痛作用以早上服藥最佳,藥血濃度高,而晚上服藥作用較弱,因此不宜將每日總量平均分配,晚間應酌情增加為宜;但也有的藥物晚上服用效果好,如硫酸亞鐵類制劑晚間服用吸收率可增加,又如水楊酸鈉早晨服用不能很快的達到應有的血藥濃度,關(guān)節(jié)炎病人疼痛往往多發(fā)于早晨,因此合理的服藥應該早晨服藥量略為增加,晚間加服一次。制酸藥物應安排在兩餐之間及晚上睡覺前服?？股亟?jīng)過抑制滅殺細菌的繁殖或生長起到治療效果,但需在體內(nèi)達到一個較高的血藥濃度,因此在使用抗生素期間,應特別重視其足量、定量;每天3次的含義應該是按時間等分,即8小時一次,而不應該以飯后睡前為服藥的時間標準。有的病人忽視定時服藥的重要性,時服時停,漏服或少服,這樣不但達不到應有的治療效果,還會誘發(fā)耐藥菌株的滋長,影響以后的用藥效果。3、采用恰當?shù)耐Ｋ幏绞皆谂R床中有些病人長期應用某種藥物,在病情得到控制時,會對藥物產(chǎn)生依賴性,而突然停止用藥,對原有的疾病可能會重新出現(xiàn)癥狀,甚至會加重。例如,長期應用糖皮質(zhì)激素類藥物如潑尼松、地塞米松,減量太快或突然停藥,就會出現(xiàn)原有的癥狀,也有病人會出現(xiàn)原來沒有的癥狀。如全身無力,情緒消沉,發(fā)熱,偶可虛脫,因此應緩慢地逐步地減量。這方面臨床醫(yī)生必須向病人作詳細的說明,使病人對用藥有一個正確的認識。綜上所述,治療中很多藥物都存在時間節(jié)律的影響,不同的給藥時間及其療效可能發(fā)生質(zhì)和量的差異,如果單純使用每日一次或幾次的常規(guī)給藥方法,遠遠不能適應藥理作用的發(fā)揮,因此給藥的時間和劑量應該按照生物鐘的節(jié)律靈活掌握,合理應用,求得最佳效果。(九)用藥后觀察制度1、護士應熟練掌握常見藥物的療效和不良反應。2、對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥,應密切觀察,如有過敏、中毒反應立即停止用藥,并報告醫(yī)生,必要時作好記錄、封存及檢驗等工作。3、應用輸液泵、微量泵或化療藥物時,應密切觀察用藥效果和不良反應,及時處理,確保用藥安全。4、定時巡視病房,根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速,觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。5、做好病人的用藥指導,使其了解藥物的一般作用和不良反應,指導正確用藥和應注意的問題。6、護士長要隨時檢查各班工作,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。(十)導管管理制度l、嚴格按照置管規(guī)程進行操作,侵入性管道護理應嚴格執(zhí)行無菌操作。2、向病人及家屬解釋留置導管的目的和護理方法。3、準確留置,固定牢靠,保證導管通暢,經(jīng)常檢查各管道是否扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓。4、保持導管清潔,觀察管道有無松離,有無液體外滲、有無被血性污染,導管被污染、腐蝕時應予更換,侵入性管道處的敷料應每日更換一次。導管留置時間按規(guī)定更換。5、觀察引流物的性質(zhì)和量,嚴格統(tǒng)計出入液量并做記錄。6、各種管道應標識醒目,明確區(qū)分,分別記錄,不可混淆。7、有效防治各種留置管可能引起的不良反應與并發(fā)癥。并積極預防和處理。8、一次性導管和可再利用的導管使用后須嚴格按照消毒隔離措施,分別予以處理。9、特殊導管應專人保管,做到帳目清楚,帳物相符。(十一)護理風險(管道脫落、跌倒、墜床)防范管理制度1、護理部-科護士長-護士長將患者管道脫落、跌倒、墜床防范管理納入護理風險管理范疇,嚴格執(zhí)行患者管道脫落、跌倒、墜床應急預案處理程序,提高全院護士防范意識。2、住院期間應及時評估高危(疼痛、意識不清、孕婦、70歲以上者、14歲以下兒童、行動不便和殘疾)患者有無跌倒、墜床的危險因素;做好各類管道的檢查及效果評價。3、對高?；颊邞哟矙?必要時實施約束帶保護性約束,并有家屬陪伴。4、向患者及家屬說明各科管道使用的目的及注意事項;各類管道標識清楚,記錄并做好交接班。5、各類管道根據(jù)目的不同,妥善安置,長短適宜,管道有效使用,盡量不妨礙患者活動。6、經(jīng)常巡視患者,為具有管道脫落、跌倒、墜床危險因素的患者,提供及時的護理服務。7、認真做好健康教育,提高患者的自我防范意識,對床上活動的患者囑其小心,必要時護士給予協(xié)助,告知患者勿做體位突然變化的動作,以免引起體位性低血壓而昏厥,教會患者如有不適,及時使用信號燈。8、維持病室安全環(huán)境,保持地面清潔干燥,有防滑倒標識,病區(qū)通道通暢和有足夠的照明,病區(qū)其它設(shè)施安全性和功能性較好。9、一旦發(fā)生跌倒、墜床,護士及時趕到現(xiàn)場,與醫(yī)生一起及時積極處理,認真記錄患者跌倒的經(jīng)過及搶救處理過程;及時準確記錄病情變化,認真做好交接班。按護理不良事件管理和報告制度及時上報。(十二)病人外出檢查制度1、遵醫(yī)囑確認病人需檢查項目,核對擬檢查項目的準備事宜完成情況,重癥病人要經(jīng)主管 醫(yī)生實行可行性評估,必要時在醫(yī)護人員陪伴下方可離開病區(qū)外出檢查。2、送病人外出檢查時,耐心向病人及家屬講解相關(guān)檢查注意事項,并在運送病人檢查登記本上登記。3、對待病人及家屬,特別是動作緩慢及年老體弱的病人,要禮貌、熱情,有愛心。4、準確、及時地將病人送到檢查科室,檢查完畢后及時將病人送回病房。5、運送病人過程中,應隨時觀察病人的反應,保證病人檢查途中的安全。6、送病人檢查途中,負責保管好病歷等文件資料,不能擅自將病歷交給病人或其家屬,確保病歷等文件資料的保密性。7、離院外出檢查應遵循醫(yī)院相關(guān)制度。(十三)病房安全制度1、病人安全教育(1)評估病人安全危險因素,向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。(2)兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人,應設(shè)提示牌,加護欄等,落實床邊安全護理措施,并向病人做好解釋,防墜床,跌倒等意外事件發(fā)生。向病人解釋呼叫器的使用,保持呼叫器的完好,護士隨叫隨到。(3)落實病人請假外出制度,并做好解釋。(4)告知病人不要使用熱水袋,如確定必須使用,使用時應告知護士,嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,并向家屬做好解釋工作,交代注意事項。對使用熱水袋的病人要經(jīng)常觀察、加強巡視,防止燙傷,作好書面記錄及床邊交班。2、環(huán)境安全制度(1)病區(qū)物品固定放置,不影響病人行走,保證病人的行動安全;病房走廊要求地面保持清潔、干燥,拖地時要放防滑標志,防止病人滑倒,跌傷。(2)病人使用的物品合理放置,便于病人拿取。(3)提供足夠的照明措施。(4)洗手間、浴室要有防燙防滑標志,熱水器要有操作指引。3、防火安全制度(1)病房內(nèi)一律不準吸煙,禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火,以防失火。(2)防火通道保持通暢,有明顯的標志,不堆、堵雜物。(3)消防設(shè)施應完好齊全(如滅火筒等)。(4)有火災應急預案。(5)醫(yī)護人員能熟練應用消防設(shè)施和熟知走火通道。4、停電安全制度(1)有停電的應急措施,病房應備應急燈或其它照明設(shè)施。(2)有停電的應急預案。5、氧氣安全制度(1)中心氧房防燃設(shè)備完好。(2)防火標志明確。(3)氧房要上鎖,做好交接工作。(4)有氧、無氧牌標志清楚。(5)對用氧病人宣教應進行注意事項宣教。6、防盜安全制度(1)做好陪人的管理。(2)晚上9點以后應及時清理病房探視人員,并勸導其按時離開病區(qū)。(3)做好宣教,病人貴重物品勸其不要放在病房,做好個人物品上鎖保管及防盜措施。(4)加強巡視,如發(fā)現(xiàn)可疑人員,及時報告保衛(wèi)處。(5)空病房要及時上鎖。(十四)意外事件處理程序1、處理程序(1)患者發(fā)生意外后,立即協(xié)助患者返回床上,測量血壓、脈搏、呼吸、密切觀察病情變化,必要時就地測量評估。(2)即報告醫(yī)生、護士長。(3)觀察患者有無損傷、骨折,發(fā)生意外后的精神狀態(tài)等。(4)及時正確執(zhí)行醫(yī)囑。(5)安慰患者并加床護欄,告誡患者隨時用呼叫器求助。(6)在護理報告中記錄事件經(jīng)過。(7)向家屬報告事件。2、填寫患者意外事件報告單要求:患者發(fā)生意外后,當班者填寫患者意外事件報告單(一式兩份)。報告中要清楚說明事件發(fā)生經(jīng)過,表格上各項內(nèi)容填寫妥當并交護士長核對并簽名批注。正本交護理部,副本留在病房。目的:患者發(fā)生意外后,填寫患者意外報告是希望從報告中找到潛在危機的地方,評估誰會受傷及如何受傷,察看現(xiàn)行的預防措施是否能夠?qū)⑽ｋU或潛在的危險消除或降低,并研究制定切實可行的改進方法。(十五)護理事故防范預案1、預防打錯青霉素(1)注射青霉素前,必須下達青霉素皮試醫(yī)囑。(2)停藥三天以上或更換藥物批號時,必須重做過敏試驗方可再用藥。已知有青霉素過敏史者,禁止做過敏試驗。(3)正確實施藥物過敏試驗。過敏試驗藥液的配制、皮內(nèi)注射劑量及試驗結(jié)果的判斷應正確無誤。(4)轉(zhuǎn)抄青霉素醫(yī)囑時,必須查對文字記載的陰性皮試結(jié)果后方能轉(zhuǎn)抄于分類執(zhí)行單上。(5)對于青霉素皮試陽性者和有青霉素過敏史的患者,護士必須完成以下工作:1)在患者床頭牌內(nèi)插入青霉素陽性標牌;2)在計算機臨時醫(yī)囑記錄單內(nèi)錄入:”青霉素皮試(+)”,有青霉素過敏史的病人應錄入”自訴青霉素(+)”;3)在體溫單前夾入”青霉素陽性”紅紙一張;4)在黑板上青霉素陽性一欄內(nèi)注明患者床號;在體溫單與皮試日期相對應的空格欄內(nèi)加蓋”青霉素(+)”紅印章(自訴青霉素陽性者在體溫單入院當日相對應處加蓋紅印章);5)在醫(yī)囑本上該條醫(yī)囑后用紅鋼筆注明陽性結(jié)果;6)在執(zhí)行單(輸液單、肌肉注射單)上,該患者治療內(nèi)容的最后一行加蓋”青霉素(＋)”紅印章,如該患者沒有輸液或肌肉注射治療,則在執(zhí)行單上按床位序號插入患者姓名、床號,并加蓋”青霉素(+)”紅印章;7)從皮試陽性當日起在交班報告中連續(xù)三天九次交班(自訴青霉素陽性者從入院當日起交班);8)在門診病歷上記載:xx年x月x日,住xx科,并加蓋”青霉素(＋)”紅印章;9)由執(zhí)行護士告知經(jīng)管醫(yī)師、病人及家屬。(6)青霉素應現(xiàn)配現(xiàn)用。注射青霉素時,必須攜帶腎上腺素一支,以備急用。每次注射青霉素前,護士必須告知患者,并認真核對床號、姓名。注射青霉素后,應觀察30分鐘,以防遲發(fā)性過敏反應的發(fā)生。(7)門診、急診藥物皮試醫(yī)囑執(zhí)行后,必須由做皮試和觀察皮試結(jié)果護士按照:”觀察結(jié)果者/做皮試者”的格式簽名。皮試結(jié)果陽性者由觀察結(jié)果的護士用紅筆在病歷上該條醫(yī)囑后注明(＋),并按要求做好相關(guān)標志。門診、急診執(zhí)行肌肉注射青霉素醫(yī)囑后,護士必須告知患者在注射室觀察３０分鐘,并在病歷上加蓋告知印章,患者無藥物反應后方可離院。2、預防輸錯血(1)接到輸血申請單時,必須核對床號、姓名、性別、住院號。貼在空試管上的聯(lián)號標簽,必須填寫患者姓名、床號、病區(qū)。(2)采血人員應持患者的申請單和貼好標簽的標本管到床旁,對患者的姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)床號、血型等信息進行當面核對,確認無誤后實施血液標本采集,并在該申請單上注明采集人和采集時間。采集配血標本,一次只采集一人。非急診病人首次檢測血型的標本不得與配血標本一同