病例討論制度和病情告知制度

病例討論制度（一）疑難病例討論制度入院7天內(nèi)沒有明確診斷或診療方案難以確定、未能達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重損害的并發(fā)癥、住院期間實驗室檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更等情況須進行疑難病例討論：1.由科主任或副主任以上醫(yī)師主持，全科人員參加。必要時可邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。2.討論前，負責(zé)床位的實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師收集齊病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出討論目的及觀點；科主任或副主任、主任醫(yī)師結(jié)合國內(nèi)、外資料綜合分析制訂診治措施。3.討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，分別計入病程記錄和專設(shè)的討論本中。主持者在記錄中需審核并簽字。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（二）術(shù)前討論制度為了降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進行術(shù)前討論。除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。如新開展的手術(shù)或重大手術(shù)則要求麻醉醫(yī)師及有關(guān)人員要參加。

討論時，必須事先做好準(zhǔn)備，主管醫(yī)師應(yīng)收集齊備有關(guān)材料加以整理(必要時作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備)。討論時由科主任或科主任委托的主持人（副主任醫(yī)師以上）主持，主管醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷、鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由主管主治醫(yī)師補充。4.術(shù)前討論重點為術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求以及相應(yīng)的預(yù)防措施等。討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。主持人總結(jié)科內(nèi)討論意見。5.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

6.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

術(shù)前討論記錄由主管醫(yī)師書寫。討論須即時記入《科室醫(yī)療活動記錄簿》，整理后的術(shù)前討論意見及結(jié)論記錄須在病程記錄中另立專頁，并標(biāo)明“術(shù)前討論記錄”，由科主任或科主任委托的主持人審閱、并親筆簽名以示同意主管醫(yī)師的記錄。并隨病歷歸檔。7.術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括：討論時間、討論地點、主持人和參加者的姓名、職務(wù)（職稱）。病人姓名、性別、年齡、入院時間、擬進行手術(shù)時間、最后診斷。參加者發(fā)言紀(jì)要，重點記錄手術(shù)的可行性、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、麻醉方式、麻醉和手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)生的危險及意外、防范措施、術(shù)后觀察事項、護理要求等。8.術(shù)前總結(jié)按《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行。（三）死亡病例討論制度1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.討論記錄由主管醫(yī)師書寫，在病程記錄中另立專頁，并標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。內(nèi)容包括討論日期、主持人及主要參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、死亡病例討論分析記錄隨病歷歸檔。4.在對每一例死亡病人進行死亡討論時主要是分析死亡病人在診治、搶救和死亡發(fā)生過程中可能存在的各種問題，分析各種影響因素，以便于總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、及時改進，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

5.醫(yī)務(wù)科每季度組織質(zhì)控醫(yī)師對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。

病情告知制度一、患者的權(quán)利1、患者有知情權(quán)：這是基于人的生命健康權(quán)和權(quán)利處分自由原則所派生的一種權(quán)利。這種權(quán)利包括三項基本內(nèi)容：一是真實病情了解權(quán)，即患者有權(quán)了解自身所患疾病的真實情況和發(fā)展趨勢；二是治療措施知悉權(quán)，即患者為了避免或降低就醫(yī)風(fēng)險，有權(quán)選擇醫(yī)方擬將采取的治療方案和治療措施；三是醫(yī)療費用知曉權(quán)，即患者有權(quán)掌握自己就醫(yī)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的各種醫(yī)療費用的數(shù)額、用途和支出進度等。2、患者有選擇權(quán)：要使知情權(quán)成為患者的可支配權(quán)利，患者就應(yīng)具有選擇權(quán)，即患者在接受手術(shù)、特殊檢查及特殊治療過程中，以知悉自己病情和醫(yī)療風(fēng)險為基礎(chǔ)，有自主選擇檢查手段、治療措施，同意或不同意手術(shù)、檢查或治療方案的權(quán)利。二、告知的義務(wù)我國《憲法》和《民法通則》規(guī)定，公民在患病時應(yīng)該享有知情權(quán)和隱私權(quán)。國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告之患者，及時解答其咨詢”?；颊咝惺怪闄?quán)及其選擇權(quán)必須依賴于醫(yī)方的告知，否則醫(yī)患之間的平等主體關(guān)系就會成為空中樓閣，因而，患者的這種知情權(quán)及選擇權(quán)與醫(yī)方的告知義務(wù)是相對應(yīng)的。三、告知的內(nèi)容1、病情告知。如實告知患者所患疾病的名稱、現(xiàn)狀、程度、發(fā)展趨勢和可能發(fā)生的危害健康的后果等診斷結(jié)論；但出于為防止病情急劇惡化、避免對患者可能或必然造成不利后果的善意考慮，也可對患者本人遲延告知，而告知其監(jiān)護人或委托人。2、治療告知。如實告知對患者所患疾病將采取的治療方案和治療措施，以及為避免危險所采取的預(yù)防措施。3、風(fēng)險告知。如實告知治療措施可能或必然產(chǎn)生的危險，或因患者體質(zhì)特異可能發(fā)生的過敏、排異、惡化和并發(fā)癥等其它損害后果。4、費用告知。如實告知患者治療疾病所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費用及其計費依據(jù)。5、醫(yī)術(shù)基本情況告知。如采取一定形式，將醫(yī)院的基本情況、技術(shù)設(shè)備狀況、醫(yī)務(wù)人員職稱、醫(yī)療專業(yè)特長、管理規(guī)章制度、病人的權(quán)利、收費標(biāo)準(zhǔn)等公示或告知患者，以便患者行使就醫(yī)選擇權(quán)。四、告知的對象1、由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)。委托代理人按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次擔(dān)任。無直系或近親屬的患者，由其所屬單位、街道辦事處或村民委員會指定人員擔(dān)任。2、患者具有完全民事行為能力的，在不違反保護性醫(yī)療制度的前提下，將告知內(nèi)容直接告知本人；需履行書面簽字手續(xù)的，由其本人簽字。3、患者雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險后可能造成患者不安，進而影響醫(yī)務(wù)人員開展診療工作的，由患者委托代理人代為行使知情同意權(quán)。4、患者雖具有完全民事行為能力，但不能理解診療的內(nèi)容和程序、不能權(quán)衡它的利弊得失、不能對所有診療方案作出評價、不能根據(jù)自己的知識和能力作出決定、不能理解自己所決定的行為將產(chǎn)生的后果的，由委托代理人代為行使知情同意權(quán)。5、對于不能完全行使民事行為能力的昏迷、精神病發(fā)作期、癡呆、未成年人、殘疾人等患者，由符合相關(guān)法律規(guī)定的人員代為行使知情同意權(quán)。6、患者委托代理人時，應(yīng)由患者本人和委托代理人共同簽署《患者授權(quán)委托書》。五、具體的告知1、病人入院時告知（1）接診或值班護士接待病人，負責(zé)將《病人住院須知》中的各項規(guī)定向病人作詳細的解釋。（2）責(zé)任護士應(yīng)及時向新入院病人作自我介紹，說明自己的職責(zé)，告知陪伴制度、飲食注意、宣傳健康教育知識等。（3）經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)及時向新入院病人作自我介紹，告知病人病情的初步診斷、下一步檢查、治療方案、預(yù)期療效、藥物不良反應(yīng)等。2、治療過程中告知（1）治療過程中常規(guī)告知。經(jīng)管醫(yī)生及時將病人入院后所作的各項檢查結(jié)果、進一步檢查、治療的方案、用藥的情況及其副作用和注意事項告訴病人或其委托代理人。入院72小時內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)師向病人談話，簽訂《醫(yī)患溝通記錄》。如果病人拒絕作進一步的檢查或不同意目前的治療方案時，醫(yī)生應(yīng)將其可能發(fā)生的后果詳細告訴病人，同時將告知內(nèi)容記入病歷中，讓患方簽字為據(jù)。（2）病情發(fā)生變化時及時告知。病人在治療過程中發(fā)生病情變化，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)及時把目前病人的狀況告知病人或其委托人，同時將告知內(nèi)容記入病歷中。（3）輸血前告知。輸血前，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)向病人或其委托人說明輸血過程中可能發(fā)生的輸血反應(yīng)，可能感染經(jīng)血傳播疾病等意外情況，填寫《輸血同意書》，并簽字為據(jù)。（4）改變治療方案時及時告知。病人在治療過程中改變原定的治療方案時，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)及時把改變治療方案的原因和目的告知病人或其委托人，同時將告知內(nèi)容記入病歷中。（5）疑難病情告知。體現(xiàn)在病程記錄中，簽訂《病情告知書》。（6）危重病情告知。解釋并填寫《病重、病危通知單》，讓患方簽字為據(jù)，同時簽訂《醫(yī)患溝通記錄》。（7）公費病人使用自費檢查及藥品前告知。在治療過程中對公費病人使用自費檢查及藥品時應(yīng)在病程記錄中及時記錄，并讓患方簽字為據(jù)。（8）貴重藥品和麻醉藥品使用前告知。體現(xiàn)在病程記錄中，讓患方簽字為據(jù)。（9）手術(shù)前后告知。任何手術(shù)之前，均應(yīng)征得病人或其委托人的同意，由本醫(yī)療組主治醫(yī)師以上(包括主治醫(yī)師)醫(yī)務(wù)人員向病人或其委托人作詳細的術(shù)前談話，并簽訂《知情同意書》。手術(shù)后，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)將術(shù)中情況告知病人或其委托人，根據(jù)具體情況將術(shù)后的注意事項詳細告知病人或其委托人。（10）改變手術(shù)治療方案告知。病人在手術(shù)治療過程中改變原定的手術(shù)治療方案時，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)及時把改變手術(shù)方案的原因和目的告知病人或其委托人，并再簽訂《知情同意書》。（11）麻醉前后告知。手術(shù)麻醉前，麻醉師應(yīng)向病人或其委托人作詳細的麻醉前談話，并簽訂《麻醉知情同意書》。病人手術(shù)后，麻醉師應(yīng)根據(jù)具體情況將麻醉后的注意事項詳細交代病人或其委托人。（12）特殊檢查（治療）告知。特殊檢查（治療），特別是創(chuàng)傷性操作前、后，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)向病人或其委托人作詳細的告知，并簽訂《特殊檢查（治療）同意書》。3、自動出院或轉(zhuǎn)院告知因病人或其委托人的原因，病人自動出院或轉(zhuǎn)院時，應(yīng)告知病人或其委托人自動出院或轉(zhuǎn)院的風(fēng)險和后果，并簽訂《醫(yī)患溝通記錄》。4、出院時告知填寫好出院記錄，并交給病人或其委托人一份出院記錄，告知出院診斷、診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑。六、特殊的告知1、申請醫(yī)療告知。對急診、危重患者，擬實施搶救性的手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，在患者本人無法履行知情同意手續(xù)又與親屬無法取得聯(lián)系，或其親屬短時間內(nèi)不能來院履行有關(guān)手續(xù)，且病情又不允許等待時，由經(jīng)治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，寫一申請有創(chuàng)操作、治療(手術(shù))報告書，經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)簽署意見后，報醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)實施。報告內(nèi)容包括病情的危重情況、處理的重要性和必要性、病員或家屬無法簽字的事由等。2、拒絕醫(yī)療告知。患者親屬不同意醫(yī)院擬對患者實施搶救性治療措施時，如急診手術(shù)、氣管插管、使用呼吸機、血液透析、輸血、用藥等，由主治醫(yī)師以上人員向患者親屬明確告知不接受搶救性治療可能出現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對此不承擔(dān)責(zé)任，并詳細記錄，由經(jīng)管醫(yī)師和病人或其委托人簽字。3、病理告知。因病理冰凍切片診斷的局限性，對擬行手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查的患者，應(yīng)簽訂《手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查知情同意書》；對臨時決定實施手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查的，由手術(shù)者親自或指定醫(yī)師與患者的委托人