晚期下咽癌、喉復(fù)發(fā)癌術(shù)后頸部缺損整復(fù)組織的選擇

晚期下咽癌、喉復(fù)發(fā)癌術(shù)后頸部缺損整復(fù)組織的選擇【摘要】目的探討以不同組織移植物Ⅰ期重建晚期下咽癌、喉復(fù)發(fā)癌術(shù)后頸部、下咽食管缺損的適應(yīng)證及治療效果。方法喉復(fù)發(fā)癌36例,腫瘤切除后采用胸大肌肌皮瓣修補(bǔ)組織缺損18例，肩胸皮瓣修補(bǔ)4例，胃代食管修補(bǔ)2例，胸部推移皮瓣重建下頸部與上縱隔組織缺損，并消滅手術(shù)死腔12例。晚期下咽癌16例,頸段食管癌8例，以游離空腸整復(fù)1例,健側(cè)喉黏膜瓣修復(fù)咽部缺損8例，喉氣管代食道8例，胸大肌皮瓣修復(fù)咽部缺損2例，胃代食管2例，游離前臂皮瓣修復(fù)下咽1例。結(jié)果術(shù)中無(wú)一例死亡，術(shù)后無(wú)修復(fù)組織壞死,全部組織瓣存活。采用健側(cè)喉黏膜瓣修復(fù)者，僅1例有術(shù)前放療史的患者發(fā)生術(shù)后咽漏，胸大肌皮瓣修復(fù)者發(fā)生咽漏1例，胃代食道術(shù)后發(fā)生咽漏1例。全部病例愈合后均恢復(fù)正常飲食。隨訪984個(gè)月，14例出現(xiàn)吞咽梗阻，可進(jìn)流質(zhì)飲食。結(jié)論下咽癌患者術(shù)后組織缺損的修復(fù)方法各有側(cè)重。腫瘤的部位和手術(shù)后組織缺損的大小是選擇修復(fù)方法的首要因素；其次，應(yīng)結(jié)合患者的年齡和全身狀況，考慮減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】下咽腫瘤喉腫瘤頸部重建

laryngealrecurrentcarcinoma

Abstract:ObjectiveToexplorehowtorepairthehypopharyngealandcervicaldefectsaftercarcinomaremovalinpatientswithhypopharynealcarcinomaoftheadvancedstageandlaryngealrecurrentcarcinoma.Method36casesofrecurrentlaryngealcarcinomaweretreated.Thedefectsof18caseswererepairedwithpectoralismajorflaps,of4withdeltopectoralisskinflaps,of2withstomachreplacedesophagusandof12withtheflapshiftfromthoracestocoverthedeadspace.Also16casesoflatehypopharyngealandeightcasesofcervicalesophagealcarcinomaweretreatedinthisstudy.Thedefectsof1casewasrepairedwithjejunalinterposition,of8withlaryngealmucosalflapsfromtheuninjuredside,of8withlaryngotrachealinterpositions,of2withpectoralismajorflaps,of2withstomachreplacedesophagus,andof1withafreeantebrachialflap.ResultsNoonediedduringthehappenedaftertheoperations.Allflapssurvived.Incasesrepairedwithlaryngealmucosalflaps,only1withpreoperationalradiotherapysufferedfrompharyngealfistula.1casewasrepairedwithapectoralismajorflapand1withastomachreplacedesophagussufferedfromapharyngealfistula.Allpatientscouldintakesemifluidafterhealing.Followedupfor9to84months,14patientshaddysphagiabutstillcouldintakesemifluid.ConclusionsAllkindsofwaystoreconstructthedefectofhypopharynxaregoodindifferentaspectsandhavedifferentindications.Locationofthetumorandsizeofthedefectsarethemostimportantfactorsforchoosingthereconstructionmethod.Also,complicationsshouldbedecreased.

Keywords:Hypopharyngealneoplasms；Laryngealneoplasms；Neckreconstruction

1資料與方法

臨床資料1995年1月至2007年1月間在我科接受手術(shù)治療的喉復(fù)發(fā)癌和晚期下咽癌患者60例,男58例,女2例，4078歲,平均64歲。喉復(fù)發(fā)癌36例，晚期下咽癌16例，頸段食管癌8例。

方法根據(jù)病史和CT、纖維氣管鏡、食管鋇餐透視等確定病變范圍與部位，在排除縱隔及肺轉(zhuǎn)移后，對(duì)腫瘤施行根治性手術(shù)，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同時(shí)行頸廓清術(shù)。喉復(fù)發(fā)癌整復(fù)方法：造瘺口Ⅰ型者6例行造瘺口復(fù)發(fā)癌切除，氣管向下切除到第58氣管環(huán)，胸部推移皮瓣修補(bǔ)；復(fù)發(fā)癌Ⅱ、Ⅲ型者15例行根治性頸廓清，造瘺口復(fù)發(fā)癌切除上縱隔部分廓清，術(shù)中探明腫瘤界限后自上而下沿氣管環(huán)切除腫瘤，切除胸骨柄上段和鎖骨頭，廓清氣管旁及上縱隔淋巴結(jié)。部分喉切除術(shù)后復(fù)發(fā)者行擴(kuò)大的全喉切除術(shù)。切除后缺損采用胸大肌肌皮瓣修補(bǔ)18例，切取皮瓣或肌皮瓣為4?cm×5?cm10?cm×12?cm，肩胸皮瓣修補(bǔ)4例，胃代食管修補(bǔ)2例，胸部推移皮瓣重建下頸部與上縱隔缺損并消滅手術(shù)死腔12例。

晚期下咽癌及頸段食管癌整復(fù)方法：行腫瘤切除術(shù)后，組織缺損以游離空腸整復(fù)1例,空腸瓣長(zhǎng)15?cm,用健側(cè)喉黏膜瓣修復(fù)部分咽部缺損8例，喉氣管代食道8例，胸大肌肌皮瓣修復(fù)咽部缺損2例，胃代食管4例，游離前臂皮瓣修復(fù)下咽1例。

2結(jié)果

術(shù)中無(wú)一例死亡，術(shù)后無(wú)修復(fù)組織壞死,全部組織瓣存活。全部病例愈合后均可正常飲食。隨訪984個(gè)月，1年累積生存率％，3年累積生存率%。14例出現(xiàn)吞咽梗阻，可進(jìn)流質(zhì)飲食。并發(fā)癥共16例，采用健側(cè)喉黏膜瓣修復(fù)者,僅1例有術(shù)前放療史的患者發(fā)生術(shù)后咽漏；胸大肌肌皮瓣修復(fù)者發(fā)生咽漏1例，胃代術(shù)后發(fā)生咽漏1例。其余為傷口感染4例、皮膚裂開(kāi)1例、造瘺口感染2例、肺炎6例等。

3討論

能利用自身喉瓣修復(fù)咽、氣管的患者，一般均可行喉功能保全手術(shù)，但對(duì)伴有心肝肺等全身性疾病、惡液質(zhì)或年老體弱、病變范圍較大的患者，為防止術(shù)后誤吸等并發(fā)癥，不考慮保留喉功能。不過(guò)仍可將喉的正常部分保留下來(lái)，制成喉氣管瓣，用于整復(fù)咽及食管上端的缺損，患者雖喪失了喉功能，但減少了采用胸大肌肌皮瓣、胃上提等遠(yuǎn)隔組織修補(bǔ)缺損的手術(shù)創(chuàng)傷。其缺點(diǎn)為喉軟骨等支架可能影響修補(bǔ)的牢固性，而軟骨等支架組織去除過(guò)多又可能影響局部組織的血液供應(yīng)，使咽瘺的發(fā)生率較高［1］。

全喉切除及氣管后移整復(fù)術(shù)最適于環(huán)后區(qū)癌、源于頸段食道癌、環(huán)咽后壁T1、T2腫瘤病變的切除與整復(fù)，也適于下咽后壁較低的T1及T2病變。于第2、3氣管環(huán)間橫切氣管，氣管下端造瘺、氣管內(nèi)插管。以縫線牽拉氣管上端，循氣管與食管間壁向上，與食管下咽前壁分開(kāi)至喉上口，平環(huán)狀軟骨上緣或經(jīng)梨狀窩外上壁進(jìn)入咽腔，直視下距腫瘤上緣23?cm處環(huán)切下咽黏膜，平第3氣管環(huán)平面環(huán)切食管，分開(kāi)兩側(cè)軟組織及甲狀腺，腫瘤即被完全切除。細(xì)心剔除甲狀軟骨，將喉上口黏膜切緣與下咽黏膜斷緣縫合，氣管斷緣與食管斷緣縫合。其優(yōu)點(diǎn)是損傷小，恢復(fù)快，缺點(diǎn)是患者將喪失喉功能。

下咽癌半下咽、半喉切除后喉瓣整復(fù)術(shù)將未受累側(cè)甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨前部于軟骨膜下切除，切除健側(cè)半舌骨，增加喉黏膜的柔軟度，使之便于翻轉(zhuǎn)到位重建咽腔。術(shù)中注意保留血供，以免術(shù)后形成咽瘺。

頸部皮膚較大缺損的修復(fù)采用胸三角皮瓣整復(fù)較方便，腫瘤切除后，根據(jù)頸部缺損大小及形狀，于胸部自肩向內(nèi)、至近胸骨柄處，作寬約810?cm、長(zhǎng)約1620?cm的橫位皮瓣，包括皮下組織及胸廓內(nèi)動(dòng)脈的23肋間穿支。由外向內(nèi)翻起皮瓣時(shí)，應(yīng)注意勿損傷這些血管。將皮瓣扭轉(zhuǎn)至頸缺損處，其遠(yuǎn)端及兩側(cè)切緣與相應(yīng)的皮膚切緣對(duì)位間斷縫合，肩部缺損牽拉縫合，或置替爾氏皮片［23］。

咽部較大缺損可以胸大肌肌皮瓣行Ⅰ期整復(fù)修補(bǔ)，胸大肌表面的皮膚由胸肩峰動(dòng)脈及其胸肌支供血，該動(dòng)脈源自鎖骨下動(dòng)脈，其走行先自鎖骨中點(diǎn)垂直下行24?cm后，循肩峰與劍突連線斜行向下，內(nèi)行于胸大肌和胸固有筋膜深層之間。于同側(cè)胸部在肩峰與劍突連線上劃出與下咽缺損相當(dāng)?shù)幕蛏源蟮钠u輪廓，使其尖端與尾端分別等于或稍長(zhǎng)于下咽缺損上緣至同側(cè)鎖骨中點(diǎn)的距離。將皮島經(jīng)皮下隧道移至下咽缺損處，與下咽相應(yīng)黏膜斷緣對(duì)位縫合。胸大肌肌皮瓣血運(yùn)好，肌蒂厚可填補(bǔ)咽部的缺損，但不適合于后壁和環(huán)形缺損，因胸大肌肌皮瓣組織較厚，形成皮筒整復(fù)下咽、頸食管環(huán)截后缺損時(shí)常致咽腔狹小、吞咽阻擋，難以咽下；后壁可與裂層皮片聯(lián)合整復(fù)。

食管環(huán)形切除胃上提整復(fù)術(shù)切斷胃左、胃短及胃左網(wǎng)膜血管，保留胃右及胃右網(wǎng)膜血管，游離胃體，經(jīng)頸及腹鈍形分離胸段食管，經(jīng)舌骨上切入咽腔，自舌根平面切斷下咽部，其上切緣必須有3?cm的安全邊緣，把食管及胃拉至頸部后縫合。由于胃上提后位于胸腔，應(yīng)作幽門(mén)成形，以防止食物返流。對(duì)于下咽癌和頸段食管癌大缺損修復(fù)效果好，不易壞死，優(yōu)于結(jié)腸上徙。

游離組織瓣在應(yīng)用時(shí)具有局部功能修復(fù)好、并發(fā)癥少、供區(qū)致殘率低等特點(diǎn)，并且應(yīng)用不受年齡的限制。對(duì)頭頸腫瘤手術(shù)后的缺損，不僅可進(jìn)行二維的修復(fù)，也可進(jìn)行三維的修復(fù)和功能的重建。對(duì)于下咽癌和頸段食管癌切除術(shù)后較大缺損的修復(fù)，游離空腸和前臂皮瓣也是經(jīng)常采用的修復(fù)材料，但是需要高水平的血管吻合技術(shù)，并且術(shù)后需要嚴(yán)密觀察組織瓣的存活狀況［45］。

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