醫(yī)療衛(wèi)生體制改革：非營(yíng)利化、非國(guó)有化與市場(chǎng)化互不矛盾

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革：非營(yíng)利化、非國(guó)有化與市場(chǎng)化互不矛盾

最近，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組的一份研究報(bào)告宣稱，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本不成功，醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。這個(gè)觀察至少符合很多人的直覺(jué)，因此回應(yīng)者眾，在媒體和網(wǎng)絡(luò)上多有「義憤填膺」的聲援。但是上述課題報(bào)告開(kāi)出的藥方卻有些頭痛醫(yī)腳，本末倒置。

更有觀點(diǎn)認(rèn)為中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)已經(jīng)患上了「美國(guó)病」，這無(wú)異于給浮腫病人開(kāi)起減肥藥來(lái)了。他們哪里知道「美國(guó)病」如果存在「不公平」，在美國(guó)也不是對(duì)窮人「不公平」，而是對(duì)富人「不公平」，因?yàn)槊绹?guó)富人承擔(dān)了較多的社會(huì)保障稅費(fèi)，而窮人往往傾向于濫用這種社會(huì)保障，甚至可能造成「衛(wèi)生投入的宏觀效率低下」。美國(guó)的公立醫(yī)院系統(tǒng)也主要是二戰(zhàn)以后建成的，如果最近幾十年出現(xiàn)「美國(guó)病」，則更可能與公立醫(yī)院有關(guān)，而不能簡(jiǎn)單歸咎于私立醫(yī)院。其實(shí)美國(guó)民主政治下，各政黨競(jìng)相取悅于多數(shù)選民，才造成公共衛(wèi)生開(kāi)支的不斷膨脹，不僅損害了經(jīng)濟(jì)效率，也可能造成新的「不公平」。這與中國(guó)的情況，恐怕是相差十萬(wàn)八千里。

又有人將「美國(guó)病」定義為「市場(chǎng)化」，并且「批評(píng)」說(shuō)，市場(chǎng)主導(dǎo)的結(jié)果是，醫(yī)療服務(wù)愈來(lái)愈好，但醫(yī)療價(jià)格也愈來(lái)愈高?？墒沁@又有甚么奇怪呢？按質(zhì)論價(jià)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)本來(lái)是一個(gè)樸素的道理。這句話的另一面，邏輯上豈不就意味著，市場(chǎng)上基本的醫(yī)療服務(wù)將趨于低廉的價(jià)格呢。

無(wú)論促進(jìn)市場(chǎng)化也好、反對(duì)市場(chǎng)化也罷，市場(chǎng)本身已經(jīng)是客觀的存在。反對(duì)市場(chǎng)化其實(shí)是反對(duì)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)化。須知反對(duì)「市場(chǎng)主導(dǎo)」的結(jié)果只會(huì)是，醫(yī)療價(jià)格愈來(lái)愈高，而醫(yī)療服務(wù)卻可能愈來(lái)愈糟。

還有人說(shuō)，中國(guó)人均GDP才1000美元，而美國(guó)人均年醫(yī)療費(fèi)用為5000美元左右，許多發(fā)達(dá)國(guó)家也無(wú)法達(dá)到這個(gè)財(cái)力，更何況中國(guó)。這固然是事實(shí)，但決不能成為政府包辦的理由。恰恰因?yàn)閲?guó)家財(cái)力不足，才要更加發(fā)揮民間和市場(chǎng)的潛力。

一醫(yī)療服務(wù)并非公共品，公共品也未必要由政府自行生產(chǎn)

必須不客氣地指出，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的課題報(bào)告在理論起點(diǎn)上就犯了一個(gè)基本錯(cuò)誤──報(bào)告主筆人葛延風(fēng)先生接受采訪時(shí)說(shuō)：「與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)」。

但是，經(jīng)濟(jì)學(xué)上的公共品是按照「非競(jìng)爭(zhēng)性」與「非排他性」嚴(yán)格定義的。所謂「非競(jìng)爭(zhēng)性」是指一旦產(chǎn)品或勞務(wù)被生產(chǎn)或提供出來(lái)，在邊際意義上增加消費(fèi)所帶來(lái)的邊際成本為零，例如經(jīng)濟(jì)學(xué)家通常列舉的燈塔、國(guó)防等產(chǎn)品和服務(wù)便是。「非排他性」則指一旦公共品被提供出來(lái)，便難以排除任何其他人消費(fèi)這一產(chǎn)品。因此醫(yī)療服務(wù)并不是「公共品」，甚至連「準(zhǔn)公共品」也算不上。醫(yī)院每增加一個(gè)患者、患者每增加一個(gè)療程，都會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的成本。醫(yī)生的時(shí)間、醫(yī)院的空間更是有限的，張三的病床不能同時(shí)被李四占用。顯然葛延風(fēng)先生混淆了醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生的區(qū)別。

經(jīng)濟(jì)理論與實(shí)踐一再證明，私人品由市場(chǎng)配置是最優(yōu)化的選擇。公共品意味著按照邊際成本定價(jià)的一般市場(chǎng)規(guī)則在此失效，公共品消費(fèi)上的「搭便車」造成其市場(chǎng)供給必然不足，因此需要政府來(lái)提供公共品，同時(shí)通過(guò)強(qiáng)制稅收來(lái)補(bǔ)償公共品的成本。但是，政府「提供」公共品，未必要由政府自行「生產(chǎn)」。號(hào)稱「世界民營(yíng)化大師」的美國(guó)學(xué)者薩瓦斯教授就主張：「服務(wù)的生產(chǎn)者直接組織生產(chǎn)，或者直接向消費(fèi)者提供服務(wù)」，而「服務(wù)安排者指派生產(chǎn)者給消費(fèi)者，指派消費(fèi)者給生產(chǎn)者，或選擇服務(wù)的生產(chǎn)者」。例如政府有責(zé)任提供國(guó)防安全，但具體國(guó)防物資的生產(chǎn)卻可以通過(guò)政府采購(gòu)交給私營(yíng)公司去做，這在歐美國(guó)家已屢見(jiàn)不鮮，有的國(guó)家甚至還有雇傭軍團(tuán)。公共品的「提供」和「生產(chǎn)」相互區(qū)分的理論極為重要，「它是整個(gè)民營(yíng)化概念的核心，是政府角色界定的基礎(chǔ)」。1

二警惕壟斷與民粹的合流

其實(shí)，在今年以來(lái)相繼舉行的醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)峰會(huì)、民營(yíng)醫(yī)院管理年會(huì)以及上海中外醫(yī)院CEO峰會(huì)上，醫(yī)療體制改革、特別是民辦醫(yī)院和非營(yíng)利醫(yī)院的定位問(wèn)題已經(jīng)一再引起熱烈討論。由于多年來(lái)有關(guān)醫(yī)療市場(chǎng)化的主張往往不知所云，一些反對(duì)的意見(jiàn)也未免無(wú)的放矢，替代的思路更可能是南轅北轍。某些主管部門的人士以公益或非營(yíng)利為由反對(duì)其所理解的「市場(chǎng)化」，又以反對(duì)市場(chǎng)化為由反對(duì)其所理解的「產(chǎn)權(quán)改革」或非國(guó)有化。既反對(duì)市場(chǎng)化、又反對(duì)非國(guó)有化的結(jié)果，是繼續(xù)維持「國(guó)有」醫(yī)院的特殊壟斷地位，更為財(cái)政投入乃至社保定點(diǎn)上的歧視性政策提供了依據(jù)。

本文作者曾經(jīng)一再指出中國(guó)寡頭化與民粹化的雙重危險(xiǎn)，而在醫(yī)改問(wèn)題上，弱勢(shì)階層缺醫(yī)少藥的局面以及由此造成的社會(huì)不滿，恰恰又形成了寡頭壟斷利益與大眾民粹情緒在現(xiàn)階段的奇異合流，足以使得任何積極的改革胎死腹中。這是尤其需要警惕的。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革事關(guān)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局，不能單純孤立地從行業(yè)本位的觀點(diǎn)出發(fā)，因此需要政府綜合部門的強(qiáng)力介入以及公眾的廣泛參與。但是普遍存在的民粹情緒雖然事出有因，卻于事無(wú)補(bǔ)，甚至?xí)m得其反。這就要求我們?cè)诨A(chǔ)的概念上，大有一一澄清的必要。

三市場(chǎng)化不等于暴利化

暴利并非市場(chǎng)化所致，服務(wù)低劣和短缺更不是市場(chǎng)化的必然。恰恰相反，持續(xù)性存在的暴利、服務(wù)低劣和短缺只會(huì)是壟斷的結(jié)果。這幾乎是一條屢試不爽的鐵律：不同地區(qū)和行業(yè)的改革經(jīng)驗(yàn)反復(fù)證明，愈是市場(chǎng)化的領(lǐng)域，就愈是能夠適應(yīng)社會(huì)需求，也愈是在長(zhǎng)期上趨于社會(huì)平均利潤(rùn)。對(duì)照醫(yī)療體制改革一波三折的現(xiàn)實(shí)，可想而知我們真正需要反對(duì)的是甚么。

市場(chǎng)本身的存在就是最大的社會(huì)福利。只要市場(chǎng)充分開(kāi)放競(jìng)爭(zhēng)，則營(yíng)利性醫(yī)院的價(jià)格并不會(huì)超出合理水準(zhǔn)。如果市場(chǎng)沒(méi)有開(kāi)放競(jìng)爭(zhēng)，哪怕是非營(yíng)利醫(yī)院，其軟預(yù)算約束下的「成本」也必將失去控制。既然飲食行業(yè)乃至藥品行業(yè)幾乎都是營(yíng)利性企業(yè)為主，則醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)一些營(yíng)利性企業(yè)也不足為懼。當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)技術(shù)監(jiān)督需要加強(qiáng)，這一點(diǎn)對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)院抑或非營(yíng)利醫(yī)院、國(guó)有醫(yī)院抑或民辦醫(yī)院都是不可偏廢的。

促進(jìn)市場(chǎng)化則是促進(jìn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)化。市場(chǎng)上的博弈表面上發(fā)生在買方與賣方之間，真正的競(jìng)爭(zhēng)則在主要發(fā)生在買方與買方之間、賣方與賣方之間。具體到醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，這就包括醫(yī)院與醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)、患者與患者的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)院與醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)固然較為明顯，而患者與患者之間的競(jìng)爭(zhēng)雖然不太明顯，卻使得窮人可能看不起病。但是患者競(jìng)爭(zhēng)所導(dǎo)致的這種社會(huì)后果，不應(yīng)歸咎于醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。恰恰相反，如果缺乏醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，患者包括窮人患者的地位將更為不利。

當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上出現(xiàn)的「看病貴」、「看病難」等現(xiàn)象，根源并不在于初露頭角的市場(chǎng)化因素，而恰恰在于市場(chǎng)的壟斷。過(guò)去我們的「吃糧難」、「買菜難」種種，不是都通過(guò)市場(chǎng)化迎刃而解了嗎？人民缺醫(yī)少藥絕不能成為醫(yī)療壟斷的理由，經(jīng)濟(jì)的理論與實(shí)踐一再證明，恰恰是壟斷導(dǎo)致短缺，而短缺又不斷為強(qiáng)化壟斷提供口實(shí)，造成惡性循環(huán)。

四非國(guó)有化不等于私有化

國(guó)外通常所謂的私立醫(yī)院并非私有企業(yè)，而是非營(yíng)利組織。私立醫(yī)院之于「出資人」不存在所有權(quán)問(wèn)題，而莫如說(shuō)是一種捐助和信托關(guān)系。這種私立醫(yī)院與私有企業(yè)的差別，也許要比私有企業(yè)與國(guó)有企業(yè)的差別還要大。

漢斯曼曾以「合約失靈」解釋非營(yíng)利組織特別是非營(yíng)利醫(yī)院產(chǎn)生的原因。如果生產(chǎn)者與消費(fèi)者、特別如醫(yī)院與患者之間存在「資訊不對(duì)稱」，非營(yíng)利組織因?yàn)榫哂胁环峙溆嗟奶匦?，相?duì)比較容易受到信賴。

上述「合約失靈」只是一種理論上的解釋，現(xiàn)實(shí)中西方民間醫(yī)院多以非營(yíng)利醫(yī)院為主，則是漫長(zhǎng)的社會(huì)歷史過(guò)程加以選擇的結(jié)果，足可相互印證。但在市場(chǎng)準(zhǔn)入上，也不必排斥營(yíng)利性醫(yī)院，非營(yíng)利性醫(yī)院與營(yíng)利性醫(yī)院完全可以各行其道，共同接受市場(chǎng)、社會(huì)和歷史的考驗(yàn)。

在我國(guó)，醫(yī)療領(lǐng)域是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的最后堡壘之一?？v使是國(guó)立醫(yī)院，也不能等同于國(guó)有企業(yè)。不能簡(jiǎn)單套用國(guó)有企業(yè)的改革思路來(lái)改革「國(guó)有」醫(yī)院，采取「一賣了之」的「私有化」「產(chǎn)權(quán)改革」更是一個(gè)誤區(qū)。但不能因此走向另一個(gè)極端，回避國(guó)有醫(yī)院存量資產(chǎn)的優(yōu)化重組。

非國(guó)有化的同時(shí)，也要注重非營(yíng)利化，特別是建立健全有效的非營(yíng)利醫(yī)院法人治理，對(duì)于規(guī)范的非營(yíng)利醫(yī)院落實(shí)稅收優(yōu)惠措施。

五非營(yíng)利化與非國(guó)有化并不矛盾

正如彼得?德魯克(PeterF.Drucker)在《大變革時(shí)代的管理》一書(shū)中所說(shuō)，我們現(xiàn)在需要理解，「非營(yíng)利化」(non-profitization)也許是現(xiàn)代社會(huì)擺脫福利主義官僚機(jī)構(gòu)錯(cuò)誤管理的方法。福山也指出，「有著如學(xué)校、醫(yī)院、教堂與慈善機(jī)構(gòu)等活躍的私人非營(yíng)利組織的國(guó)家，才可能發(fā)展出超越家庭，強(qiáng)大的私人經(jīng)濟(jì)機(jī)構(gòu)」。吉登斯則宣導(dǎo)以「社會(huì)投資型國(guó)家」取代傳統(tǒng)福利國(guó)家。

非營(yíng)利醫(yī)院并不一定要由政府來(lái)辦。對(duì)于非營(yíng)利醫(yī)院的優(yōu)惠政策與監(jiān)管措施都要到位。必須警惕商業(yè)化陷阱，但主要是防止行政性壟斷；建立健全非營(yíng)利組織法人治理乃是必由之路。事實(shí)上由于欠缺有效的治理結(jié)構(gòu)，「國(guó)有」醫(yī)院也未必能夠保證其公益性。

好比是，要解決人民群眾的吃飯問(wèn)題，并不等于政府興辦「人民公社大食堂」。餓死人的年代恰恰是大食堂的年代。雖然吃飯、就醫(yī)都是人命關(guān)天的事情，但除非戰(zhàn)爭(zhēng)或嚴(yán)重自然災(zāi)害等緊急狀態(tài)下，人們只要有足夠的錢，就并不會(huì)缺醫(yī)少藥。至于錢從哪里來(lái)？除了個(gè)人積累、社會(huì)保障之外，通過(guò)重組盤活資產(chǎn)存量，以變現(xiàn)收入補(bǔ)充經(jīng)費(fèi)流量，也是一種便捷可行的路徑。因此非營(yíng)利化與非國(guó)有化并不矛盾。

在政府投入總量有限的條件下，應(yīng)適當(dāng)減少高端供給，大力增加低端供給，政府的重點(diǎn)在于保證全社會(huì)的普遍國(guó)民待遇和基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療高端市場(chǎng)可以讓位于民辦醫(yī)院包括營(yíng)利性醫(yī)院。

六非營(yíng)利化與市場(chǎng)化也無(wú)矛盾

非營(yíng)利組織仍然可以而且必要面對(duì)市場(chǎng)選擇。非營(yíng)利化是從主體內(nèi)部構(gòu)造的角度來(lái)說(shuō)的，市場(chǎng)化是從主體外部關(guān)系的角度來(lái)說(shuō)的。諸如醫(yī)院與藥品、器械供應(yīng)商的關(guān)系當(dāng)是毫無(wú)疑問(wèn)的市場(chǎng)關(guān)系。醫(yī)院之于員工的關(guān)系可以通過(guò)勞動(dòng)力市場(chǎng)加以配置，甚至醫(yī)院之于院長(zhǎng)的關(guān)系也可以通過(guò)職業(yè)經(jīng)理人市場(chǎng)加以配置。非營(yíng)利醫(yī)院的員工包括醫(yī)生、院長(zhǎng)無(wú)需是志愿者，完全可以獲取市場(chǎng)化的薪酬，甚至是高薪，這與醫(yī)院本身的非營(yíng)利性并不沖突。

非營(yíng)利醫(yī)院之于患者，不同檔次的醫(yī)療服務(wù)，按質(zhì)論價(jià)，這也是一種市場(chǎng)化。衣、食、住、行等各個(gè)領(lǐng)域，又何嘗不是如此？如果嚴(yán)格按照市場(chǎng)法則，固然是有錢才能看得起病，花更多的錢才能享受更好的醫(yī)療服務(wù)，這似乎不近人情。但是，讓窮人享受與富人同等的醫(yī)療服務(wù)，并不現(xiàn)實(shí)；要把這個(gè)義務(wù)強(qiáng)加給醫(yī)院，更是匪夷所思。

假如政府要扶助弱勢(shì)群體，也應(yīng)更多采取補(bǔ)貼個(gè)人的方式而不是補(bǔ)貼醫(yī)院，更不一定要直接舉辦醫(yī)院或者限制指定醫(yī)院。這樣才能增加患者的選擇余地，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)的有序競(jìng)爭(zhēng)?；颊咧辽僖日冕t(yī)院的好壞，也更善于結(jié)合自身的經(jīng)濟(jì)條件選擇醫(yī)療服務(wù)的功能表。

七非國(guó)有化與市場(chǎng)化更無(wú)矛盾

非國(guó)有化與市場(chǎng)化之間并不存在矛盾，更是顯而易見(jiàn)的。市場(chǎng)是不同主體交易的場(chǎng)所。雖然具體的國(guó)有醫(yī)院與各種供應(yīng)商、患者之間可以是市場(chǎng)關(guān)系，國(guó)有醫(yī)院彼此之間也可以是市場(chǎng)關(guān)系，但是國(guó)有醫(yī)院的后臺(tái)老板畢竟是同一個(gè)。衛(wèi)生主管部門與國(guó)有醫(yī)院之間特殊的「父子關(guān)系」，使得政府難以超然行使公共管理職責(zé)。一個(gè)國(guó)有主體充斥的市場(chǎng)，也是難以有效發(fā)揮市場(chǎng)功能的。

眾所周知，中國(guó)改革自經(jīng)濟(jì)體制改革始。關(guān)于經(jīng)濟(jì)改革的主線或切入路徑，早在80年代，國(guó)內(nèi)就展開(kāi)了激烈的爭(zhēng)論，并大致可歸結(jié)為兩種對(duì)立的觀點(diǎn)，即企業(yè)改革論與市場(chǎng)改革論，分別主張產(chǎn)權(quán)先行和價(jià)格先行。雙方在理論界和決策層各有代表，其力量對(duì)比因?yàn)樾蝿?shì)的變化而互有消長(zhǎng)變動(dòng)不居。當(dāng)然，企業(yè)改革論與市場(chǎng)改革論在二十多年間又各有發(fā)展，兩者雖相持已久，在實(shí)踐中卻是相互交織，最后是殊途同歸的。這一邏輯與歷史相結(jié)合的過(guò)程別有深意，是非常值得醫(yī)療衛(wèi)生體制改革加以借鑒的。

結(jié)束語(yǔ)

本文的觀點(diǎn)是，要市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，不要市場(chǎng)社會(huì)！或者說(shuō)，拒絕市場(chǎng)社會(huì)，堅(jiān)持市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。市場(chǎng)法則不能突破最基本的社會(huì)底線，做到人人有醫(yī)看，哪怕是沒(méi)有付費(fèi)能力。這就需