供者淋巴細(xì)胞輸注誘導(dǎo)GVL效應(yīng)治療白血病并發(fā)肝臟GVHD-

供者淋巴細(xì)胞輸注誘導(dǎo)GVL效應(yīng)治療白血病并發(fā)肝臟GVHD*【摘要】目的探討非清髓性造血干細(xì)胞移植后供者淋巴細(xì)胞輸注治療急性白血病的療效。方法對(duì)1例未分類的急性白血病，進(jìn)行非清髓性的造血干細(xì)胞移植。預(yù)處理方案：馬利蘭8mg/kg、環(huán)磷酰胺120mg/kg、抗胸腺細(xì)胞球蛋白25mg/kg。移植物抗宿主病預(yù)防：環(huán)孢素A聯(lián)合短程甲氨喋呤。在獲得造血干細(xì)胞植入，形成混合性嵌合體后，于＋53天、＋98天、＋125天、＋152天、+182天，行G-CSF動(dòng)員后的供者淋巴細(xì)胞輸注。結(jié)果移植早期形成MC狀態(tài)，達(dá)到血液學(xué)部分緩解，無(wú)急性GVHD發(fā)生。＋102天血型轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝?；?次DLI后，獲得血液學(xué)完全緩解及供者完全嵌合體，并發(fā)肝功能損傷為表現(xiàn)的慢性GVHD。結(jié)論非清髓性造血干細(xì)胞移植治療急性白血病后行DLI，可獲得供者完全嵌合體及血液學(xué)完全緩解，但需注意DLI后的慢性GVHD。

【關(guān)鍵詞】造血干細(xì)胞移植；非清髓性；供者淋巴細(xì)胞輸注；急性白血?。灰浦参锟拱籽⌒?yīng)；移植物抗宿主病

【Abstract】ObjectiveToexploreclinicalcurativeeffectofdonorlymphocyteinfusionfollowedbynon-myeloablativehaemotopoieticstemcelltransplantationforacuteOnepatientwithunclssifiedacuteleukemiawasperformedallogeneichaematopoieticstemcelltransplantationwithnon-myeloablativeconditioningregimenconsistingofanti-themocyteglobulin(25mg/kg)，busulfan(8mg/kg)andCTX.(120mg/kg).DonorlymphocyteinfusionaftermobilizedbyG-CSFwereperformedafterdonorstemcellengraftmentwithmixedchimerismatdayof53，98，125d，152and182posttransplantation.GVHDprophylaxisconsistedofshortcoursemethotrexateandThepatientachievedhaematologicpartialremissionwithmixedchimeriaatearlystage，withoutacutepatient’sbloodgrouptransmitteddonor’stypeat102daysposttransplantation.AfterfifthDLI，thepatientachievedhaematologiccompleteremissionandfulldonorchimerismcomplicatedwithchronicGVHDpresentatingliverfuncationDLIfollowedbynon-myeloablativestemcelltransplantationcanachievehamotologicremissionandfulldonorchimerism，butchronicGVHDmustbeplayedattentionto.

【Keywords】haematopoieticstemcelltransplantation；acuteleukemia；donorlymphocyteinfusion；graftversushostdisease(GVHD)；graftversusleukemiaeffect；non-myeloablative

造血干細(xì)胞移植是目前臨床中有效根治急性白血病的方法。但是傳統(tǒng)的移植方法移植相關(guān)的死亡率高，并發(fā)癥多。筆者采用非清髓性預(yù)處理方案，治療1例未定型急性白血病后行供者淋巴細(xì)胞輸注誘導(dǎo)移植物抗白血病效應(yīng)，報(bào)道如下。

1病例資料

患者，男，34歲，因“發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，咽痛，發(fā)熱1周”于2003年7月26日入院，確診為急性白血病，但是細(xì)胞形態(tài)及細(xì)胞免疫分型均難以明確具體類型，考慮為原始階段的白血病。行3個(gè)療程較強(qiáng)且兼顧髓系及淋系方案化療，第1個(gè)療程即達(dá)到完全緩解。第2個(gè)療程后并發(fā)金黃色葡萄球菌敗血癥，予方刻林等治療，治愈。后又予1個(gè)療程IDA方案化療。

供者為其胞弟HLA配型全相合，血型為O型，患者為A型。供者CMV-Ag(+)。

2治療方法

移植方法

預(yù)處理方案采用非清髓性外周血造血干細(xì)胞移植。預(yù)處理方案為馬利蘭8mg/kg、環(huán)磷酰胺120mg/kg、抗胸腺細(xì)胞球蛋白25mg/kg。

移植物抗宿主病的預(yù)防環(huán)孢素A(CsA)聯(lián)合短程甲氨喋呤(MTX)方案，其中CSA于-1天開始3～4mg/(kg·d)持續(xù)靜脈滴注，能口服時(shí)改為4～6mg/(kg·d)口服，監(jiān)測(cè)CsA濃度，使CsA濃度維持在200～400μg/L，療程8個(gè)月。予更昔洛韋預(yù)防CMV感染。

其他并發(fā)癥的預(yù)防使用ATG的同時(shí)用地塞米松和非那根；水化堿化尿液和應(yīng)用美斯鈉預(yù)防出血性膀胱炎；持續(xù)性靜脈滴注前列腺素E1μg/(kg·h)(-6天～＋22天)預(yù)防肝靜脈閉塞病。CoSMZ防治卡氏肺囊蟲病。

造血干細(xì)胞的來(lái)源及輸注外周血干細(xì)胞的動(dòng)員：在-6天～0天予供者以G-CSF5μg/(kg·d)，皮下注射，連續(xù)7天。于-1天及0天采用CS3000血細(xì)胞分離機(jī)分離供者外周血單個(gè)核細(xì)胞，采集的細(xì)胞總數(shù)為：MNC×108/kg、CD34+細(xì)胞×106/kg，-1天采集的細(xì)胞4℃冰箱保存，與0天采集的細(xì)胞一同輸注。

供者淋巴細(xì)胞輸注移植后無(wú)GVHD發(fā)生，于移植后＋53天首次進(jìn)行DLI，以后分別于＋98天、＋125天、＋152天、+182天，共進(jìn)行了5次DLI。供者的淋巴細(xì)胞采集前經(jīng)過(guò)細(xì)胞因子G-CSF5μg/(kg·d)×3天的動(dòng)員，采集的T細(xì)胞(CD3＋)數(shù)量為：×107/kg、×108/kg、×108/kg、×108/kg、×108/kg。收集的細(xì)胞均不經(jīng)過(guò)處理直接輸注，15min內(nèi)完成。在輸注前均經(jīng)過(guò)補(bǔ)液水化及碳酸氫鈉堿化尿液、地塞米松防治輸血反應(yīng)及溶血的發(fā)生，并檢測(cè)輸注后1、3、5及24h后的尿常規(guī)。

嵌合體的檢測(cè)分別檢測(cè)紅細(xì)胞的ABO血型、DNA指紋圖。DNA指紋圖的檢測(cè)，選取微衛(wèi)星DNA位點(diǎn)，采用降落PCR擴(kuò)增，80g/L聚丙烯酰胺稀釋凝膠電泳，然后置凝膠成像分析系統(tǒng)分析。

3結(jié)果

造血的重建白細(xì)胞于＋7天最低值為×109/L，＋12天達(dá)×109/L，＋15天達(dá)PLT50×109/L。移植早期及第1次DLI后DNA指紋圖示為混合性嵌合體，供者細(xì)胞占大部分。第1次DLI前為血液學(xué)部分緩解。

DLI的療效及并發(fā)癥第3次DLI前復(fù)查骨髓仍然見(jiàn)幼稚淋巴細(xì)胞占2％，流式細(xì)胞儀見(jiàn)6％幼稚細(xì)胞，第4次DLI前骨髓未見(jiàn)幼稚細(xì)胞，流式仍然可見(jiàn)6％的幼稚B淋巴細(xì)胞，于＋102天患者血型轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝?。行?次DLI后，獲得供者完全嵌合體及血液學(xué)完全緩解，但出現(xiàn)肝功能損害，轉(zhuǎn)氨酶的增高，考慮為并發(fā)GVHD，加用甲基強(qiáng)的松龍(MP)治療，同時(shí)予護(hù)肝治療，肝功能好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)外周血細(xì)胞下降的骨髓抑制表現(xiàn)。

移植并發(fā)癥移植后未并發(fā)感染、出血、出血性膀胱炎、間質(zhì)性肺炎、肝靜脈閉塞病，在使用ATG的過(guò)程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，及使用10天后出現(xiàn)下肢水腫，予上述防治措施可控制。

4討論

傳統(tǒng)的清髓性造血干細(xì)胞移植的移植相關(guān)毒性大、死亡率高，而目前認(rèn)為異基因造血干細(xì)胞移植治療的機(jī)制在一定程度上是通過(guò)免疫效應(yīng)細(xì)胞介導(dǎo)的移植物抗白血病效應(yīng)清除體內(nèi)的殘留腫瘤細(xì)胞，而達(dá)到治療目的。DLI的GVL效應(yīng)對(duì)慢性粒細(xì)胞性白血病(CML)慢性復(fù)發(fā)者最強(qiáng)，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤(MM)、急性髓細(xì)胞性白血病(AML)及骨髓異常增生綜合征次之，對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)最差［1］。我們對(duì)1例未分類的急性白血病在非清髓性造血干細(xì)胞移植后，形成了供受者造血細(xì)胞共存的混合性嵌合體，未見(jiàn)嚴(yán)重的移植預(yù)處理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，造血迅速重建。在混合性嵌合體基礎(chǔ)上進(jìn)行DLI的免疫過(guò)繼治療。

進(jìn)行DLI輸注的T細(xì)胞范圍為×107/kg～×108/kg。觀察發(fā)現(xiàn)移植物抗白血病效應(yīng)，逐漸清除微小殘留病的過(guò)程，骨髓中的幼稚細(xì)胞逐漸減少到消失，最終為供者細(xì)胞所取代。第2次DLI后，血型亦轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝?。但是在?次DLI后，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高，考慮為DLI后誘發(fā)的GVHD，經(jīng)過(guò)CsA和甲基強(qiáng)的松龍治療可控制，隨訪8個(gè)月，無(wú)病生存。有研究發(fā)現(xiàn)［2］DLI的療效與GVHD的發(fā)生密切相關(guān)，療效顯著者常常伴有輕/中度急、慢性GVHD。本例患者經(jīng)過(guò)DLI，取得完全緩解，清除MDR，但并發(fā)了肝臟GVHD。但是亦不主張?jiān)贛C狀態(tài)下預(yù)防性應(yīng)用強(qiáng)的免疫抑制劑而降低GVL效應(yīng)，增加疾病復(fù)發(fā)［3］。對(duì)于DLI，GVHD和骨髓抑制為主要并發(fā)癥。我們?cè)贒LI的過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制，可能與經(jīng)過(guò)細(xì)胞因子動(dòng)員后采集細(xì)胞輸注有關(guān)［4］。而對(duì)如何發(fā)揮GVL效應(yīng)而又避免GVHD的發(fā)生是將來(lái)研究的方向?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

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