重慶食品經(jīng)營許可證申請書模版

-.z.NO：《食品經(jīng)營許可證》申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：**市渝北區(qū)××××店申請日期：***年**月**日敬告1.申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。5.填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或黑色）。6.在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。社會信用代碼（**）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)**件。本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負責人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)**件）內(nèi)容一致。申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營類別、規(guī)模大小和經(jīng)營項目，并在□中打√。其中主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營類別、規(guī)模大小只能選一種，經(jīng)營項目可多選。本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負責人。人員證件類型和證件號一般指居民**及**號。附申報資料資料名稱《食品經(jīng)營許可證》申請書；營業(yè)執(zhí)照或者其他主體**明文件復(fù)印件；反映經(jīng)營場所面積、房屋結(jié)構(gòu)、門窗及通道、設(shè)施設(shè)備布局的圖紙及文字說明；食品安全管理制度；法定代表人（負責人）、食品安全管理人員的培訓(xùn)合格證明；接觸直接入口食品從業(yè)人員的健康證明；經(jīng)營場所與營業(yè)執(zhí)照或其他登記證書上的地址不一致的，還應(yīng)當提交食品經(jīng)營場所合法使用證明（包括房產(chǎn)證明復(fù)印件）。利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；申請銷售散裝熟食和散裝酒的，還應(yīng)當提交與掛鉤生產(chǎn)單位或供應(yīng)商簽訂的合作協(xié)議，以及生產(chǎn)單位或供應(yīng)商的食品生產(chǎn)經(jīng)營許可證明復(fù)印件；在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；在經(jīng)營場所外設(shè)置（包括自有和租賃）倉庫的，還應(yīng)當提交倉庫地址、周邊環(huán)境、面積、房屋結(jié)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、布局等說明文件，以及倉庫合法使用證明（租賃協(xié)議）；采取委托形式貯存食品的，還應(yīng)當提交與受托單位簽訂的含有食品貯存要求的委托協(xié)議。申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當提交授權(quán)委托書以及代理人的**明文件?！妒称方?jīng)營許可證》申請表經(jīng)營者名稱**市渝北區(qū)××××××店（工商營業(yè)執(zhí)照或主體**明文件的單位名稱為準）社會信用代碼(**)9××××××××××××住所××××××××××經(jīng)營場所**市渝北區(qū)××××××倉庫地址**市渝北區(qū)××××××主體業(yè)態(tài)經(jīng)營類別規(guī)模大小1.□食品銷售經(jīng)營者：□食品貿(mào)易商□商場超市□便利店□食雜店□藥店□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□食品自動售貨銷售商□中央廚房經(jīng)營者2.■餐飲服務(wù)經(jīng)營者：■餐館經(jīng)營者：□特大型□大型□中型■小型□微型□中央廚房經(jīng)營者□集體用餐配送經(jīng)營者3.□單位食堂：按單位性質(zhì)：□學(xué)校食堂□托幼機構(gòu)食堂□養(yǎng)老機構(gòu)食堂□機關(guān)食堂□企事業(yè)單位食堂□工地食堂□其他單位食堂按規(guī)模大小：□特大型□大型□中型□小型□微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，■否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：■是，□否。經(jīng)營項目1.□預(yù)包裝食品銷售□不含冷藏冷凍食品2.□散裝食品銷售□不含冷藏冷凍食品□不含直接入口食品3.□特殊食品銷售□不含保健食品□不含特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品□不含嬰幼兒配方乳粉□不含嬰幼兒配方食品4.□其他類食品銷售5.■熱食類食品制售6.□冷食類食品制售□不含肉類冷食□不含植物類冷食7.□生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）8.□糕點類食品制售□不含裱花糕點9.□自制飲品制售□不含鮮榨飲品□不含生鮮乳飲品□不含自制配制酒制售□不含自釀酒制售10.□食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營項目，按制售類項目半成品填寫）：11.□其他類食品制售經(jīng)濟性質(zhì)□企業(yè)■個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它職工人數(shù)（人）××人應(yīng)體檢人數(shù)（人）××人郵政編碼401120保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：××××委托代理人簽字：××年××月××日年月日備注：應(yīng)體檢人數(shù)指接觸直接入口食品工作的人員數(shù)。-.z.法定代表人（負責人）情況登記表**×××性別××民族漢職務(wù)××××戶籍登記住址**市渝北區(qū)××××××××證件類型**證件號××××××××××××固定××××移動××××××××法定代表人（負責人）簽字：××××××年××月××日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人(負責人)應(yīng)當履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位公章。本人向許可機關(guān)*重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：××××××年××月××日（**件復(fù)印件粘貼處）-.z.食品安全管理人員情況登記表**性別民族證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系任免單位××××××××**××××××××××××××××××××××××××備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)*重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：×××××××年××月××日-.z.接觸直接入口食品從業(yè)人員情況登記表序號**性別民族證件類型證件號工種健康證明編號健康證明發(fā)放單位1×××××××**××××××××××××廚師××××××××××××2×××××××**××××××××××××服務(wù)員××××××××××××3×××××××**××××××××××××服務(wù)員××××××××××××-.z.食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1紫外線燈*專間餐飲服務(wù)專間必備2滅蠅燈*就餐場所和加工區(qū)餐飲服務(wù)3防鼠板*就餐場所和加工區(qū)餐飲服務(wù)4消毒柜*就餐場所或保潔區(qū)餐飲服務(wù)5水池子*加工區(qū)域餐飲服務(wù)6冰柜*儲存區(qū)域或營業(yè)場所餐飲服務(wù)或食品銷售7冰箱*儲存區(qū)域或營業(yè)場所餐飲服務(wù)或食品銷售89保潔柜*保潔區(qū)餐飲服務(wù)9洗手臺*加工區(qū)餐飲服務(wù)10更衣室*更衣間餐飲服務(wù)11密閉垃圾桶*加工區(qū)餐飲服務(wù)12貨架*庫房或營業(yè)場所餐飲服務(wù)或食品銷售食品菹售的營業(yè)場所13貨柜*庫房或營業(yè)場所餐飲服務(wù)或食品銷售14電腦*營業(yè)場所餐飲服務(wù)或食品銷售保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：年月日注：食品安全設(shè)施設(shè)備指相應(yīng)的更衣、盥洗、防腐（冷藏冷凍）、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、消毒、保潔、通風、排水、照明以及存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施。委托書茲委托（代表或代理人**）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項及