醫(yī)學(xué)專題-Z新生兒腦電圖及其在評價腦損傷中的應(yīng)用

新生兒腦電圖及其

在評價(píngjià)腦損傷中的應(yīng)用第一頁，共四十四頁。編輯課件由于(yóuyú)新生兒行為機能尚不健全,臨床檢查在評價神經(jīng)發(fā)育方面的價值相當(dāng)有限,腦電圖(EEG)在反映腦功能方面比某些臨床指標(biāo)更敏感,并具有無創(chuàng)和可動態(tài)隨訪復(fù)查的優(yōu)點,可用于評價腦發(fā)育成熟度、判斷腦損傷的嚴重程度及預(yù)后,也是診斷新生兒驚厥的重要手段。第二頁，共四十四頁。編輯課件1新生兒EEG的記錄(jìlù)方法新生兒與兒童EEG記錄(jìlù)方法相似,但應(yīng)注意其特殊性。常用盤狀電極,用導(dǎo)電膏或火棉膠固定在頭皮,不推薦使用針電極。第三頁，共四十四頁。編輯課件新生兒頭圍小,可適當(dāng)減少記錄電極的數(shù)目,美國神經(jīng)電生理協(xié)會推薦使用國際10～20系統(tǒng)中的16個或9個記錄電極,但主張以Fp3和Fp4(分別位于Fp1、Fp2與F3、F4之間)取代Fp1和Fp,以更好地記錄前額(qiáné)區(qū)的電位。9個記錄電極除標(biāo)準的8個電極外,增加Cz用于記錄中央?yún)^(qū)的正相尖波。第四頁，共四十四頁。編輯課件新生兒覺醒睡眠狀態(tài)的判斷常需要結(jié)合EEG以外的其他生理信號進行綜合(zōnghé)分析,因此新生兒記錄最好包括心電、肌電、眼動、呼吸、血氧飽和度等多種生理信號,同時需要EEG技術(shù)人員在記錄中隨時觀察并實時標(biāo)記患兒的各種臨床狀態(tài)和可疑發(fā)作事件。也可采用錄像EEG監(jiān)測。第五頁，共四十四頁。編輯課件為全面觀察新生兒在清醒和睡眠狀態(tài)下的EEG特征,記錄時間不應(yīng)少于30min,并應(yīng)至少包括一個完整的清醒活動(huódòng)睡眠安靜睡眠周期。在暖箱內(nèi)或NICU病房內(nèi)進行EEG記錄時,應(yīng)注意識別和排除各種醫(yī)療電器對EEG記錄的干擾。第六頁，共四十四頁。編輯課件2新生兒EEG的發(fā)育(fāyù)特點新生兒期不成熟腦具有以下特點(tèdiǎn):(1)興奮性高,易于出現(xiàn)陣發(fā)性電活動或驚厥發(fā)作。第七頁，共四十四頁。編輯課件(2)髓鞘化過程尚未完成,電活動的傳導(dǎo)速度(sùdù)緩慢,導(dǎo)致EEG放電的同步化程度低,尖波的波形可較寬,擴散過程緩慢,難以形成原發(fā)或繼發(fā)雙側(cè)同步化放電,不能引起真正的全身強直陣攣發(fā)作或失神發(fā)作,局灶性發(fā)作也很少以Jackson方式擴散。第八頁，共四十四頁。編輯課件(3)皮層下結(jié)構(gòu)和功能已基本發(fā)育,而皮層功能尚不成熟,不能有效(yǒuxiào)調(diào)控皮層下結(jié)構(gòu)。第九頁，共四十四頁。編輯課件由于(yóuyú)EEG主要反映皮層功能,而新生兒的行為很多起源于皮層下結(jié)構(gòu),因而EEG和行為常常缺乏一致性。第十頁，共四十四頁。編輯課件常規(guī)EEG的術(shù)語如δ波、α節(jié)律、棘波、尖波等也可用于新生兒EEG的描述,但其臨床意義和解釋可能(kěnéng)不盡相同甚至完全不同。如連續(xù)的α樣節(jié)律在新生兒的任何狀態(tài)都是異?，F(xiàn)象,而散發(fā)的棘波、尖波在早產(chǎn)兒一般為正常現(xiàn)象,多數(shù)與驚厥發(fā)作無關(guān)。第十一頁，共四十四頁。編輯課件評價新生兒EEG時應(yīng)準確(zhǔnquè)計算受孕齡(CA),即孕齡(GA)加上EEG檢查時的日齡。CA是評價新生兒EEG的基本尺度,腦電發(fā)育的成熟度主要與CA有關(guān),與GA、出生后日齡、出生體重及其他生長發(fā)育指標(biāo)沒有絕對關(guān)系。第十二頁，共四十四頁。編輯課件3新生兒EEG的主要(zhǔyào)分析內(nèi)容對新生兒EEG的分析主要包括睡眠周期、背景活動、不成熟波形(bōxínɡ)和異常陣發(fā)性放電。第十三頁，共四十四頁。編輯課件3.1睡眠周期CA30周以下的早產(chǎn)兒沒有明確的覺醒(juéxǐng)睡眠周期。早產(chǎn)兒自32周開始出現(xiàn)睡眠周期,37周后可明確區(qū)分睡眠周期。第十四頁，共四十四頁。編輯課件新生兒睡眠分為活動睡眠(AS)、安靜睡眠(QS)和不確定睡眠(IS)。新生兒期入睡首先進入AS期,相當(dāng)于REM睡眠期;大約在3個月以后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭紫冗M入NREM睡眠期。新生兒覺醒期與AS期EEG相似,需依靠行為觀察鑒別這兩種狀態(tài);早產(chǎn)兒的AS期和QS期均為非連續(xù)圖形,單純從EEG上很難區(qū)別,主要依靠臨床行為觀察和其他生理指標(biāo)鑒別。但早產(chǎn)兒的睡眠周期與多導(dǎo)圖記錄的生理參數(shù)的一致性較差,直到CA36周以后,睡眠各期EEG和多導(dǎo)圖的指標(biāo)才比較(bǐjiào)一致。第十五頁，共四十四頁。編輯課件3.2背景(bèijǐng)活動新生兒EEG背景活動隨發(fā)育過程表現(xiàn)(biǎoxiàn)為非連續(xù)性、交替性和連續(xù)性圖形。第十六頁，共四十四頁。編輯課件非連續(xù)圖形(TD)是一種非常不成熟的圖形,見于CA28周以下的非常早產(chǎn)兒,表現(xiàn)為在低于10～20μV的低平背景(bèijǐng)上,間斷出現(xiàn)中高波幅的暴發(fā)性波群。2次暴發(fā)之間的低平段持續(xù)10～20s左右;暴發(fā)段由不規(guī)則慢波和(或)棘、尖波構(gòu)成,持續(xù)1～3s不等,左右半球的暴發(fā)可同步或不完全同步(圖1)。早產(chǎn)兒暴發(fā)間隔的時間越長,預(yù)后越不好。第十七頁，共四十四頁。編輯課件隨著CA的增長,非連續(xù)圖形在CA34周左右逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻惶嫘詧D形(TA)。即高波幅和低波幅的腦電活動交替出現(xiàn)。在CA35周左右的清醒(qīngxǐng)期和AS期及CA40～44周左右的QS期,EEG逐漸發(fā)育為連續(xù)性圖形。第十八頁，共四十四頁。編輯課件3.3新生兒不成熟(chéngshú)波形新生兒,特別是早產(chǎn)兒的棘、尖波多數(shù)與驚厥發(fā)作無關(guān)(wúguān),而是腦功能發(fā)育不成熟的表現(xiàn),稱為一過性尖波。一過性尖波多為散發(fā)且部位不固定的負相尖波,接近足月兒以額區(qū)多見。第十九頁，共四十四頁。編輯課件一過性尖波與異常病理性尖波或棘波的鑒別(jiànbié)有時比較困難。一般來說,不論早產(chǎn)兒或足月兒,如棘、尖波持續(xù)固定在某一部位反復(fù)頻繁出現(xiàn)、周期性發(fā)放或長時間節(jié)律性暴發(fā)均應(yīng)考慮是病理性的。單純與CA周數(shù)不相符合的一過性尖波增多主要提示腦電活動的成熟延遲。第二十頁，共四十四頁。編輯課件另一種新生兒期的不成熟波形(bōxínɡ)稱為δ刷,其波形特征為在03～1Hz的δ波上復(fù)合10～20Hz的快波節(jié)律,中央、枕區(qū)和顳區(qū)多見,前頭部相對少見(圖2)。第二十一頁，共四十四頁。編輯課件最早見于CA24～26周,在CA35～38周先后從清醒、AS期及QS期消失,但仍可見于足月小樣兒。正常CA44周后在任何狀態(tài)下均不應(yīng)(bùyīnɡ)再有δ刷,如出現(xiàn),則提示為不成熟EEG。"第二十二頁，共四十四頁。編輯課件3.4Rolandic區(qū)正相尖波即中央?yún)^(qū)正相尖波,是腦實質(zhì)損傷,特別是深部白質(zhì)(báizhì)損傷的標(biāo)志,常與早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血有關(guān),也可見于腦室周圍白質(zhì)軟化、腦梗死、腦積水或HIE等情況,但與癲癇發(fā)作無關(guān)。第二十三頁，共四十四頁。編輯課件正相尖波在出生后第5～8天最常觀察到,3～4周后逐漸消失(xiāoshī)。有報道GA33周以下早產(chǎn)兒出現(xiàn)頻繁Rolandic區(qū)正相尖波者常遺留運動發(fā)育落后。在低于28周的早產(chǎn)兒,Rolandic區(qū)正相尖波常出現(xiàn)在重度異常背景活動上,預(yù)后不好。第二十四頁，共四十四頁。編輯課件3.5陣發(fā)性異常(yìcháng)新生兒的陣發(fā)性放電(fàngdiàn)與驚厥發(fā)作有密切關(guān)系,但也可僅表現(xiàn)為EEG的電發(fā)作而無明顯臨床表現(xiàn)。第二十五頁，共四十四頁。編輯課件常見(chánɡjiàn)的陣發(fā)性異常包括

(1)恒定在某一部位反復(fù)出現(xiàn)且波形刻板的棘、尖波,在排除額區(qū)或顳區(qū)一過性尖波后,可能屬于異常放電,但應(yīng)結(jié)合(jiéhé)臨床情況全面分析判斷。第二十六頁，共四十四頁。編輯課件(2)陣發(fā)性的各種特殊波形,常呈節(jié)律性連續(xù)發(fā)放,部位固定或游走(yóuzǒu),波形和頻率隨時間過程而有變化(圖3)。第二十七頁，共四十四頁。編輯課件(3)陣發(fā)性單一(dānyī)節(jié)律發(fā)放,多為局灶性,可為α、β、θ、δ節(jié)律或尖波節(jié)律,在長時間發(fā)放過程中頻率和波幅可有變化。第二十八頁，共四十四頁。編輯課件(4)周期性放電,為刻板的陣發(fā)性尖波或復(fù)合波,以相似的間隔重復(fù)出現(xiàn)(chūxiàn),持續(xù)1至數(shù)分鐘,可廣泛性、一側(cè)性或局灶性出現(xiàn)(chūxiàn),是一種嚴重的EEG異常現(xiàn)象,均伴有嚴重腦損傷。據(jù)報道出現(xiàn)局灶性周期性放電的新生兒44%死亡,存活者中58%有神經(jīng)發(fā)育后遺癥。第二十九頁，共四十四頁。編輯課件(5)低電壓背景上的低頻放電,系在持續(xù)廣泛性低電壓的背景上出現(xiàn)波幅很低(50μV左右)的尖波或慢波,以很低的頻率(每05～2s1次)反復(fù)出現(xiàn),見于各種病因的嚴重腦損傷,患兒常處于昏迷(hūnmí)狀態(tài),預(yù)后不好。第三十頁，共四十四頁。編輯課件4新生兒EEG的判斷(pànduàn)標(biāo)準異常新生兒EEG分為輕、中、重度。不同程度(chéngdù)的異常反映了腦損傷的嚴重程度(chéngdù),并與遠期預(yù)后有較好的相關(guān)性。第三十一頁，共四十四頁。編輯課件輕度異常93%預(yù)后較好;中度異常64%預(yù)后不好(bùhǎo);而重度異常90%預(yù)后不良,病死率高,存活者多遺留不同程度的神經(jīng)后遺癥。但新生兒EEG的判斷缺乏明確的定量指標(biāo),具有一定的主觀性和經(jīng)驗性,特別是對輕中度異常的判斷。第三十二頁，共四十四頁。編輯課件4.1輕度(qīnɡdù)異常(1)背景活動成熟輕度延遲,即與實際CA相比TA或TD圖形輕度的過度不連續(xù);(2)與實際CA相比半球間輕度不同步;(3)臨床和EEG的睡眠狀態(tài)不一致;(4)與CA相適應(yīng)的波形或節(jié)律輕度缺乏;⑤輕度局灶性異常,如局灶性電壓降低,或在正常或輕度異常背景上顳區(qū)或中央?yún)^(qū)少量(shǎoliàng)局灶性放電。第三十三頁，共四十四頁。編輯課件4.2中度(zhōnɡdù)異常(1)與實際CA相比,背景活動中度不連續(xù)(暴發(fā)間隔時間在CA30周以下早產(chǎn)兒≥30s以上,或在CA30周以上≥20s,但均不超過60s);(2)與CA相適應(yīng)的波形或節(jié)律缺乏;(3)半球間持續(xù)不對稱和(或)不同步,不超過整個記錄的50%;(4)持續(xù)普遍性電壓降低,在所有狀態(tài)(zhuàngtài)下背景活動<25μV;(5)單一節(jié)律發(fā)放或其他形式的電發(fā)作,不伴重度背景異常。第三十四頁，共四十四頁。編輯課件4.3重度異常(yìcháng)

(1)與實際CA相比,背景活動明顯不連續(xù)(暴發(fā)間隔時間≥60s);(2)局灶性或一側(cè)性周期性放電;(3)半球間過度不同步和(或)不對稱(duìchèn),占整個記錄的50%以上;(4)頻繁出現(xiàn)Rolandic區(qū)或中線區(qū)正相尖波,>2次/min;(5)嚴重低電壓(在所有狀態(tài)<5μV);(6)暴發(fā)抑制;(7)等電位。第三十五頁，共四十四頁。編輯課件5新生兒HIE的系列(xìliè)EEG監(jiān)測EEG對評價HIE或新生兒窒息的急性期腦損傷程度比腦CT或MRI更敏感和方便(fāngbiàn),并易于隨訪復(fù)查。臨床研究表明,生后1周內(nèi)EEG的嚴重程度與HIE的臨床分度基本一致。但即使是重度異常,如能在48h內(nèi)改善,仍有可能獲得較好的預(yù)后。如重度異常持續(xù)1周以上,多數(shù)預(yù)后不好。第三十六頁，共四十四頁。編輯課件因此HIE的EEG監(jiān)測應(yīng)遵循早期監(jiān)測,系列隨訪復(fù)查的原則。在合并有驚厥發(fā)作和(或)有陣發(fā)性放電的新生兒,背景活動依然是判斷預(yù)后的最好指標(biāo)。首次EEG記錄應(yīng)爭取在出生后或嚴重缺氧缺血性事件后24h內(nèi)進行(jìnxíng),最好能在8～12h內(nèi)進行。異常者應(yīng)定期復(fù)查。不論是在病變早期或恢復(fù)期,單次EEG記錄的臨床價值有限。第三十七頁，共四十四頁。編輯課件表1新生兒HIE的EEG系列(xìliè)評估首次第2次第3次第4次2～12h24～48h1周左右(zuǒyòu)4周左右(zuǒyòu)正常異常正常異常正常異常正常異常第三十八頁，共四十四頁。編輯課件6波幅整合(zhěnɡhé)EEG在NICU的應(yīng)用波幅整合EEG(aEEG)又稱腦功能監(jiān)測(CFM),是以6cm/h的超慢紙速記錄新生兒的腦電活動的波幅變化趨勢。aEEG通常(tōngcháng)只記錄雙側(cè)頂區(qū)的電活動,多數(shù)分為5級:持續(xù)正常電壓(10～50uV)、間斷正常電壓、暴發(fā)抑制、持續(xù)低電壓(≤5μV)和平坦電位。第三十九頁，共四十四頁。編輯課件臨床根據(jù)波幅的高度和變化規(guī)律來判斷腦功能