ICU血糖控制解析醫(yī)學(xué)課件

ICU血糖控制解析ICU血糖控制解析第1頁KavanaghBP,McCowenKC.NEnglJMed.,23;363(26):2540-6.男性,42歲,因小區(qū)取得性肺炎相關(guān)哮喘急性發(fā)作住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）

。使用頭孢噻肟和阿奇霉素靜脈診療,同時霧化吸入沙丁胺醇,靜脈滴注氫化可松?；颊邿o糖尿病史。入院后動脈血糖是105毫克每分升（5.8毫摩爾每升）,次日血糖升至至195毫克每分升（10.8毫摩爾每升）,糖化血紅蛋白

水平是5.3％。這么血糖水平需要診療嗎？ICU血糖控制解析第2頁重癥患者血糖升高原因腸外營養(yǎng)及抗生素溶液中使用靜脈葡萄糖應(yīng)激性激素釋放（如腎上腺素和皮質(zhì)醇）外源性糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺類藥品使用嚴(yán)重感染或者外科創(chuàng)傷患者中介質(zhì)釋放抑制胰島素釋放糖異生作用增強(qiáng)糖原合成受到抑制組織葡萄糖攝取能力下降

ICU血糖控制解析第3頁應(yīng)激性高血糖危重病人只要血糖高于110mg/dL（6.1mmol/L）都被定義為應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激性原因如手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、低溫以及血液稀釋等原因?qū)C(jī)體造成強(qiáng)烈刺激,造成全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變,引發(fā)血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低,產(chǎn)生胰島素抵御,使血糖顯著增高。依據(jù)現(xiàn)代全身炎癥反應(yīng)綜合癥概念,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,應(yīng)激性高血糖是發(fā)生在全身炎癥反應(yīng)綜合征危重病人超常應(yīng)激反應(yīng)時糖代謝異常。糖尿病病人與應(yīng)激性高血糖盡管有相同血糖濃度,但應(yīng)激性高血糖病人病情重、預(yù)后差,病死率高。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare;31(Suppl1):S12–S54ICU血糖控制解析第4頁高血糖狀態(tài)機(jī)體組織滲透壓增高,滲透性利尿,水電解質(zhì)紊亂組織和細(xì)胞脫水,輕易造成腦細(xì)胞損傷白細(xì)胞趨化和吞噬能力下降,易發(fā)生感染淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低,影響切口愈合二氧化碳生成增多,造成呼吸功效不全嚴(yán)重者造成高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒等ICU血糖控制解析第5頁血糖升高危害術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響病人預(yù)后獨(dú)立原因。高血糖可影響傷口愈合,增加感染易感性和關(guān)鍵臟器功效衰竭發(fā)生及死亡率。心血管病患者,急性高血糖可損害患者心肌缺血保護(hù)機(jī)制,即缺血預(yù)適應(yīng)能力,誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡,增強(qiáng)缺血再灌注損傷,增大心肌梗死面積。增加充血性心力衰竭和心源性休克發(fā)生率,增加急性心肌梗死病死率。高血糖致缺血性腦卒中患者梗死面積增大及功效恢復(fù)不良,增加患者致殘率和病死率。高血糖可降低肌體免疫力增加感染機(jī)會。膿毒血癥患者血糖升高,增加患者多臟器功效衰竭機(jī)會及死亡率。MoghissiES.Reexaminingtheevidenceforinpatientglucosecontrol:newrecommendationsforglycemictargets.AmJHealth-SystPharm.,7(16Suppl8):S3-8.ICU血糖控制解析第6頁Figure1.CausesandEffectsofStressHyperglycemia.ICU血糖控制解析第7頁ICU不一樣疾病血糖控制水平推薦嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl),可經(jīng)過連續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平,早期應(yīng)每30~60min測定1次血糖,穩(wěn)定后4h測定1次(推薦等級:D級)。嚴(yán)重感染患者血糖控制策略應(yīng)包含制訂優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)方案(推薦等級:E級)。膿毒血癥患者血糖要求降到8mmol/L以下,以降低患者多臟器功效衰竭機(jī)會及死亡率。缺血性中風(fēng)血糖超出7mmol/L,可致患者梗死面積增大及功效恢復(fù)不良。ICU血糖控制解析第8頁JClinEndocrinolMetab,,94:3163–3170ICU血糖控制解析第9頁MoghissiES.Reexaminingtheevidenceforinpatientglucosecontrol:newrecommendationsforglycemictargets.AmJHealth-SystPharm.,7(16Suppl8):S3-8.ICU血糖控制解析第10頁EgiM,FinferS,BellomoR.GlycemiccontrolintheICU.Chest.,140(1):212-20.納入11425名患者7項(xiàng)RCT表明嚴(yán)格控制血糖水平不能降低28d住院死亡率(OR0.95,95%CI0.87～1.05),不能降低血流感染發(fā)生率(OR1.04,95%CI0.93～1.17),也不能降低腎替換診療需求(OR1.01,95%CI0.89～1.13)。嚴(yán)格控制血糖水平患者發(fā)生低血糖概率顯著提升(OR7.7,95%CI6.0～9.9;P＜0.001)。薈萃回歸分析證實(shí)診療效果(28d住院死亡率)與腸外營養(yǎng)使用百分比顯著相關(guān)(P=0.005)。結(jié)論:還沒有證據(jù)支持對外科ICU患者應(yīng)使用強(qiáng)化胰島素診療,強(qiáng)化胰島素診療會增加未接收腸外營養(yǎng)患者低血糖發(fā)生率和死亡率。ICU血糖控制解析第11頁ICU血糖控制目標(biāo)MaerzLL,AkhtarS.Perioperativeglycemicmanagementin:paradigmshifts.CurrOpinCritCare.,17(4):370-5.ICU血糖控制解析第12頁住院患者血糖控制共識申明-

AACE和ADA教授共識小組對于危重患者,需要控制連續(xù)性高血糖,血糖水平>10mmol／L時,即應(yīng)該開始使用靜脈輸注胰島素診療;一旦開始使用胰島素診療,提議大多數(shù)危重患者血糖范圍應(yīng)控制在7．8～10mmol／L之間,在一些情況下(如采取腸道外高營養(yǎng)外科ICU患者)血糖控制目標(biāo)為6．1—7．8mmol／L可能是合理,但血糖水平<6．1mmol／L或>10mmol／L可能是不能夠接收;靜脈輸注胰島素是危重患者達(dá)成并維持血糖控制首選方法;提議采取經(jīng)過驗(yàn)證靜脈輸注胰島素方案,其安全性和有效性已經(jīng)得到證實(shí),低血糖發(fā)生率較低;靜脈輸注胰島素時,必需親密監(jiān)測血糖水平,以盡可能降低低血糖發(fā)生,而且達(dá)成理想血糖控制。對于非危重患者,就大多數(shù)應(yīng)用胰島素診療患者而言,在能安全達(dá)成血糖控制目標(biāo)情況下,餐前血糖目標(biāo)通常應(yīng)該<7．8mmol／L,隨機(jī)血糖水平<10mmoL／L。MoghissiES,KorytkowskiMT,DiNardoM．etal．AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanDiabetesAssociationconsensusstatementoninpatientglycemiecontrol．DiabetesCare,．32:lll9一1131．ICU血糖控制解析第13頁ADA:ExecutiveSummary:StandardsofMedicalCareinDiabetes—Criticallyillpatients:Insulintherapyshouldbeinitiatedfortreatmentofpersistenthyperglycemiastartingatathresholdofnogreaterthan180mg/dl(10mmol/l).Onceinsulintherapyisstarted,aglucoserangeof140–180mg/dl(7.8to10mmol/l)isrecommendedforthemajorityofcriticallyillpatients.(A)Morestringentgoals,suchas110–140mg/dl(6.1–7.8mmol/l)maybeappropriateforselectedpatients,aslongasthiscanbeachievedwithoutsignificanthypoglycemia.(C)Criticallyillpatientsrequireanintravenousinsulinprotocolthathasdemonstratedefficacyandsafetyinachievingthedesiredglucoserangewithoutincreasingriskforseverehypoglycemia.(E)Glucosemonitoringshouldbeinitiatedinanypatientnotknowntobediabeticwhoreceivestherapyassociatedwithhighriskforhyperglycemia,includinghigh-doseglucocorticoidtherapy,initiationofenteralorparenteralnutrition,orothermedicationssuchasoctreotideorimmunosuppressive(B)Ifhyperglycemiaisdocumentedandpersistent,treatmentisnecessary.Suchpatientsshouldbetreatedtothesameglycemicgoalsaspatientswithknowndiabetes.(E)AmericanDiabetesAssociation.Executivesummary:standardsofmedicalcareindiabetes--.DiabetesCare.Jan;34Suppl1:S4-10.ICU血糖控制解析第14頁ICU血糖控制目標(biāo)成人ICU患者應(yīng)避免發(fā)生嚴(yán)重高血糖（血糖>10mmol/L）。盡管現(xiàn)在還沒有普遍認(rèn)可血糖值上限,提議患者血糖水平應(yīng)控制在一定范圍內(nèi)（完全一致）。

提議在緊急情況下無需嚴(yán)格控制血糖,因?yàn)榇藭r嚴(yán)格控制血糖似乎不太合理,而且有潛在危險（完全一致）。

強(qiáng)烈提議ICU內(nèi)應(yīng)避免患者血糖水平發(fā)生大幅度波動（完全一致）。

在ICU內(nèi)除了靜脈應(yīng)用胰島素以外,不推薦使用其它任何藥品來控制血糖（部分一致）。法國麻醉與危重病醫(yī)學(xué)會、法國危重病醫(yī)學(xué)會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南ICU血糖控制解析第15頁法國麻醉與危重病醫(yī)學(xué)會、法國危重病醫(yī)學(xué)會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南低血糖:診療和危害

提議在ICU內(nèi)診療患者為嚴(yán)重低糖血癥標(biāo)準(zhǔn)為小于2.2mmol/L（40mg/dL）（完全一致）。

對于無法直接表示ICU患者,推薦在沒有臨床表現(xiàn)時也應(yīng)該糾正低血糖（完全一致）。

認(rèn)為嚴(yán)重低糖血癥很可能增加患者死亡風(fēng)險,盡管現(xiàn)在還沒有確定二者之間關(guān)系（部分一致）。

采取現(xiàn)有策略來嚴(yán)格控制血糖,將使病人更輕易發(fā)生以及連續(xù)更久嚴(yán)重低血糖（完全一致）。

持久嚴(yán)重低血糖會造成不可逆腦損害。認(rèn)為低血糖后神經(jīng)損害可能部分與過分輸注葡萄糖相關(guān)（完全一致）。

在實(shí)施嚴(yán)格控制血糖策略中,推薦嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平,以盡早發(fā)覺嚴(yán)重低血糖（完全一致）。

推薦對于懷疑低血糖ICU患者,應(yīng)該抽取動脈血或靜脈血而不是毛細(xì)血管血來測定血糖,因?yàn)楹笳哐侵党８哂趯?shí)際水平（完全一致）。ICU血糖控制解析第16頁法國麻醉與危重病醫(yī)學(xué)會、法國危重病醫(yī)學(xué)會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南碳水化合物攝入

提議對危重病患者應(yīng)該限制靜脈使用葡萄糖量,以降低高糖血癥發(fā)生（部分一致）。

提議當(dāng)患者恢復(fù)進(jìn)食時,應(yīng)該中止使用注射泵輸注胰島素,繼續(xù)監(jiān)測血糖,最少是3次餐前血糖（完全一致）。

不管病變類型、嚴(yán)重程度以及距離發(fā)病時間,我們都無法就患者靜脈和/或腸內(nèi)給予碳水化合物最大量和最小量給出推薦（完全一致）。

假如高血糖得到控制,提議不應(yīng)該嚴(yán)禁危重患者攝入葡萄糖（部分一致）。

認(rèn)為經(jīng)過連續(xù)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)和胰島素輸注速率,能夠改善將血糖控制到目標(biāo)水平情況（部分一致）。ICU血糖控制解析第17頁法國麻醉與危重病醫(yī)學(xué)會、法國危重病醫(yī)學(xué)會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南

血糖監(jiān)測提議將標(biāo)本送到試驗(yàn)室去檢測血糖,這仍然是現(xiàn)在檢測技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)（完全一致）。

推薦血糖檢測所采取標(biāo)本優(yōu)先次序?yàn)?動脈血、靜脈血、毛細(xì)血管血（完全一致）。

因?yàn)槿脱獫{血糖檢測結(jié)果不一樣,我們推薦醫(yī)師應(yīng)知曉檢驗(yàn)設(shè)備特征（并不是全部檢驗(yàn)設(shè)備都有自動校正功效）（完全一致）。

因?yàn)閮?nèi)源性和外源性物理化學(xué)原因干擾,我們推薦醫(yī)師應(yīng)知曉儀器設(shè)備和所用試紙正確特征（完全一致）。ICU血糖控制解析第18頁法國麻醉與危重病醫(yī)學(xué)會、法國危重病醫(yī)學(xué)會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南

血糖控制方案推薦每個ICU都應(yīng)該制訂并實(shí)施血糖控制標(biāo)準(zhǔn)方案（完全一致）。

推薦在血糖控制方案中,最少應(yīng)該包含經(jīng)過注射泵連續(xù)輸注短效胰島素提議,以及監(jiān)測和糾正低血糖發(fā)生程序（完全一致）。強(qiáng)烈提議優(yōu)先選擇能夠保持恒定胰島素靜脈輸注速率給藥方法（完全一致）。

推薦不要使用靜態(tài)血糖控制方案,即經(jīng)過最終一次血糖檢測值來確定胰島素輸注速率（完全一致）。

在實(shí)施血糖控制方案時,強(qiáng)烈提議要參考碳水化合物攝入量來決定胰島素輸注速率（完全一致）。ICU血糖控制解析第19頁法國麻醉與危重病醫(yī)學(xué)會、法國危重病醫(yī)學(xué)會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南

血糖控制方案當(dāng)患者血糖控制方案存在2項(xiàng)以上輸入和輸出變量時,提議使用計(jì)算機(jī)輔助血糖控制方案（部分一致）。

強(qiáng)烈認(rèn)為血糖控制方案效能與以下全部條件相關(guān):醫(yī)務(wù)人員受訓(xùn)練時間,血糖控制能力,低血糖風(fēng)險,護(hù)理工作量（部分一致）。

提議在評定血糖控制方案效能時首先考慮以下指標(biāo):血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)、外時間比,高血糖指數(shù),血糖水平波動（部分一致）。

推薦在實(shí)施嚴(yán)格血糖控制方案時應(yīng)該考慮到會增加醫(yī)務(wù)人員工作量。推薦在實(shí)施方案之前安排時間培訓(xùn)相關(guān)工作人員（完全一致）。ICU血糖控制解析第20頁法國麻醉與危重病醫(yī)學(xué)會、法國危重病醫(yī)學(xué)會

成人非糖尿病危重病患者血糖控制國際指南

危重患者營養(yǎng)支持與血糖控制提倡應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng):提議采取低碳水化合物、高單不飽和脂肪酸、高食用纖維配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。提倡腸內(nèi)營養(yǎng)置管,降低食管返流及誤吸性肺炎發(fā)生:短期可采取鼻胃管、鼻空腸管喂養(yǎng),如時間較長（1月以上）,可手術(shù)中行空腸置管喂養(yǎng),或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口減壓及空腸置管喂養(yǎng)（PEG-J）。提倡腸內(nèi)營養(yǎng)泵及注射器泵:腸內(nèi)營養(yǎng)泵可控制腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速率,增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,降低堵管等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,有益于血糖控制;注射器泵輸注胰島素（胰島素1U/mL生理鹽水）,每1～2h監(jiān)測血糖,調(diào)整輸注速率;平穩(wěn)控制血糖（<8.3mmol/L）,可每4～6h監(jiān)測血糖1次。采取中效或長久有效胰島素注射。胰島素切勿加入腸外營養(yǎng)混合袋或3L袋內(nèi)使用,以免胰島素吸附降解,影響療效。

ICU血糖控制解析第21頁中國2型糖尿病防治指南糖尿病圍手術(shù)期術(shù)后處理在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注,恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣患者高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L）,經(jīng)過連續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全。中、小手術(shù)術(shù)后通常血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<7.8mmol/L,隨機(jī)血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良好患者可考慮更嚴(yán)格血糖控制,一樣應(yīng)注意預(yù)防低血糖發(fā)生。ICU血糖控制解析第22頁中國2型糖尿病防治指南1.糖皮質(zhì)激素廣泛用于多個急、慢性疾病診療,同時也是對糖代謝影響最大藥品。血糖升高是糖皮質(zhì)激素診療常見并發(fā)癥。長久應(yīng)用或單次應(yīng)用均能夠促發(fā)或加重糖尿病,這種作用通常是劑量依靠性。當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素后,糖代謝通常會恢復(fù)至用藥之前狀態(tài)。不過,假如用藥時間過長,則可能會造成永久血糖增高。2.非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素診療同時應(yīng)監(jiān)測血糖最少48h,依據(jù)血糖情況立刻給予胰島素等藥品控制血糖。3.糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖,經(jīng)典血糖譜為相對正?？崭寡羌爸鸩缴卟秃笱?。所以,不能只監(jiān)測空腹血糖。其次,在使用糖皮質(zhì)激素同時,應(yīng)加強(qiáng)降糖診療。伴隨糖皮質(zhì)激素劑量改變,降糖診療應(yīng)立刻調(diào)整,胰島素診療常作為首選。ICU血糖控制解析第23頁中國2型糖尿病防治指南妊娠糖尿病血糖控制目標(biāo)是空腹,餐前,或睡前血糖3.3-5.3mmol/L,餐后1小時≤7.8mmol/L;或餐后2小時血糖≤6.7mmol/L;HbA1c盡可能控制在6.0%以下。糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素需要量會顯著降低,應(yīng)注意血糖監(jiān)測,適時降低胰島素用量,避免低血糖。ICU血糖控制解析第24頁糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)DKA分為輕度、中度和重度。輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）;中度除酮癥外,還有輕至中度酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒）;重度是指酸中毒伴意識障礙（糖尿病酮癥酸中毒昏迷）,或雖無意識障礙,但二氧化碳結(jié)協(xié)力低于10mmol/L。關(guān)鍵表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐,常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀,呼吸深快,呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?病情深入發(fā)展,出現(xiàn)嚴(yán)重失水,尿量降低、皮膚粘膜干燥、眼球下陷,脈快而弱,血壓下降、四肢厥冷;到晚期,多種反射遲鈍甚至消失,終至昏迷。ICU血糖控制解析第25頁糖尿病酮癥酸中毒檢驗(yàn)?zāi)蛱?、尿酮陽性或?qiáng)陽性;血酮體增高,多在4.8mmol/L以上。如有條件可測血酮,可早期發(fā)覺酮癥預(yù)防酮癥酸中毒;血糖升高,通常在16.7～33.3mmol/L,超出33.3mmol/L時多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功效障礙。血鉀在診療前高低不定,血尿素氮和肌酐輕中度升高,通常為腎前性。診療對昏迷、酸中毒、失水、休克病人,要想到DKA可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高,血pH和/或二氧化碳結(jié)協(xié)力降低,不管有沒有糖尿病病史,都可診療為DKA。ICU血糖控制解析第26頁糖尿病酮癥酸中毒診療1.胰島素通常采取小劑量胰島素診療方案,開始以0.1U/（kg·h）胰島素,如在第1h內(nèi)血糖下降不顯著,且脫水已基礎(chǔ)糾正,胰島素劑量可加倍。每1～2h測定血糖,依據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時,胰島素劑量減至0.05～0.1U/（kg·h）。2.補(bǔ)液補(bǔ)液診療能糾正失水,恢復(fù)腎灌注,有利于降低血糖和清除酮體。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢,并依據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)情況決定輸液量和輸液速度。病人清醒后激勵飲水。ICU血糖控制解析第27頁糖尿病酮癥酸中毒3.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開始胰島素及補(bǔ)液診療后,病人尿量正常,血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀。診療前已經(jīng)有低鉀血癥,尿量≥40ml/h時,在胰島素及補(bǔ)液診療同時必需補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3mmol/L）可危及生命,此時應(yīng)立刻補(bǔ)鉀,當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時,再開始胰島素診療,以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH7.0以下時,應(yīng)考慮合適補(bǔ)堿,直到上升至7.0以上。4.去除誘因和診療并發(fā)癥如休克、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。ICU血糖控制解析第28頁高滲性高血糖狀態(tài)表現(xiàn)HHS起病常常比較隱匿。經(jīng)典HHS關(guān)鍵有嚴(yán)重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征。檢驗(yàn)?zāi)虮戎剌^高。尿糖呈強(qiáng)陽性。尿酮陰性或弱陽性,常伴有蛋白尿和管型尿;血糖顯著增高,多為33.3～66.6mmol/L。血鈉多升高,可達(dá)155mmol/L以上。血漿滲透壓顯著增高是HHS關(guān)鍵特征和診療依據(jù),通常在350mOsm/L以上。血尿素氮、肌酐和酮體常增高,多為腎前性;血酮正?；蚵愿?。ICU血糖控制解析第29頁高滲性高血糖狀態(tài)診療HHS試驗(yàn)室診療參考標(biāo)準(zhǔn)是:①血糖≥33.3mmol/L;②有效血漿滲透壓≥320mOsm/L;③血清碳酸氫根≥15mmol/L,或動脈血pH≥7.30;④尿糖呈強(qiáng)陽性,而尿酮陰性或?yàn)槿蹶栃浴CU血糖控制解析第30頁高滲性高血糖狀態(tài)診療關(guān)鍵包含主動補(bǔ)液,糾正脫水;小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因診療并發(fā)癥。預(yù)后HHS預(yù)后不良,死亡率為DKA10倍以上,搶救失敗關(guān)鍵原因是高齡、嚴(yán)重感染、重度心衰竭、腎衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等。ICU血糖控制解析第31頁

糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷判別診療臨床特點(diǎn)酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型常見于1型糖尿病常見于2型糖尿病誘因中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、飲水不足、進(jìn)食過多的糖血糖常<40mmol/L或稍高常>40mmol/L，可達(dá)66.6mmol/L血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮體強(qiáng)陽性弱陽性或陰性血鈉正常或較低升高或正常ICU血糖控制解析第32頁糖尿病乳酸性酸中毒關(guān)鍵是體內(nèi)無氧酵解糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積,造成高乳酸血癥,深入出現(xiàn)血pH降低,即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒發(fā)生率較低,但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功效不全,慢性心肺功效不全等缺氧性疾病患者,尤其見于服用苯乙雙胍者。關(guān)鍵臨床表現(xiàn):疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐,呼吸深大,嗜睡等。大多數(shù)有服用雙胍類藥品史。試驗(yàn)室檢驗(yàn)有:顯著酸中毒,但血、尿酮體不升高,血乳酸水平升高。應(yīng)主動搶救。診療包含補(bǔ)液,擴(kuò)容,糾正脫水、休克、補(bǔ)堿應(yīng)盡早且充足。必需時透析診療。去除誘發(fā)原因。ICU血糖控制解析第33頁血糖監(jiān)測嚴(yán)密血糖監(jiān)測是控制血糖前提血糖監(jiān)測帶來好處:直接了解即時機(jī)體實(shí)際血糖情況,發(fā)覺低血糖。ICU血糖控制解析第34頁血糖監(jiān)測注意事項(xiàng)避免在輸液肢體肢端測血糖?？焖傺莾x采血時穿刺不宜太淺,避免用力擠壓手指。如低血壓患者,可將手部下垂30s后再穿刺采血。首次能夠用同時送檢靜脈血。大汗淋漓患者、休克患者、冬季患者采血困難,可指尖或耳垂采血,采血針應(yīng)深扎。高熱患者、夏季患者周圍血管擴(kuò)張,采血針應(yīng)淺扎注意消毒用酒精棉球不可太濕,消毒后必需等指端干燥后才可采血。因?yàn)轭l繁監(jiān)測手指快速血糖,患者手指皮膚會產(chǎn)生很多針眼,要求操作時對患者手指輪換采血。按時監(jiān)測血糖,立刻調(diào)整胰島素用量。正確、立刻、規(guī)范填寫血糖統(tǒng)計(jì)單。ICU血糖控制解析第35頁操作不正確引發(fā)誤差消毒手指后未干燥采血——血糖值偏低,酒精刺激手指采血部位引發(fā)疼痛。血量偏少——血糖值偏低。血量不夠用力擠壓手指——血糖值偏低。手指不清潔。操作者手指帶糖。ICU血糖控制解析第36頁血糖儀、試紙使用注意事項(xiàng)試紙使用及保留:避光,陰涼,干燥;開瓶后4個月內(nèi)用完;每次取出試紙立刻蓋上;操作者手指盡可能避免接觸試紙測試區(qū);請勿將不一樣代碼試紙混合存放,注意與血糖儀代碼是否一致。采血針為一次性使用

血糖儀使用中注意事項(xiàng):溫度10—40攝氏度;密碼需與試紙密碼相符;發(fā)覺所測結(jié)果與病情不符應(yīng)查找原因,與靜脈血對照。每日床邊檢測

ICU血糖控制解析第37頁動態(tài)血糖監(jiān)測

動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)是一個微創(chuàng)血糖監(jiān)測系統(tǒng),該系統(tǒng)經(jīng)過檢測皮下組織間液葡萄糖濃度而反應(yīng)血糖水平,能夠提供連續(xù)、全方面、可靠全天血糖信息,有利于認(rèn)識血糖波動趨勢、幅度、頻率、時間以及原因等,并發(fā)覺不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測高血糖和低血糖,進(jìn)而優(yōu)化降糖方案,改善血糖控制水平。實(shí)時發(fā)覺高血糖,指導(dǎo)危重患者血糖調(diào)控,降低血糖漂移,控制代謝紊亂。提升低血糖發(fā)覺率,降低低血糖發(fā)生。ICU血糖控制解析第38頁中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會動態(tài)血糖監(jiān)測關(guān)鍵適適用于以下患者或情況:1型糖尿病。需要胰島素強(qiáng)化診療（比如每日3次以上皮下胰島素注射診療或胰島素泵強(qiáng)化診療）2型糖尿病患者。在SMBG指導(dǎo)下使用降糖診療2型糖尿病患者仍出現(xiàn)下列情況之一:1無法解釋嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖、無癥狀性低血糖、夜間低血糖。2無法解釋高血糖,尤其是空腹高血糖。3

血糖波動大。4

出于對低血糖恐懼,刻意保持高血糖狀態(tài)。妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。患者教育:能夠作為可視化教育手段,促進(jìn)患者選擇健康生活方法,提升患者依從性,促進(jìn)醫(yī)患雙方更有效溝通。ICU血糖控制解析第39頁理想血糖控制方案要達(dá)成理想GC結(jié)果,有效具體實(shí)施方案至關(guān)關(guān)鍵,該方案應(yīng)該:醫(yī)囑布署方便快速達(dá)成控制目標(biāo)避免低血糖發(fā)生實(shí)際操作簡單在美國,70%ICU已實(shí)施多種GC方案,其中優(yōu)異標(biāo)準(zhǔn)有:波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（PortlandProtocol）-外科/危重護(hù)理環(huán)境耶魯標(biāo)準(zhǔn)（YaleProtocol）-內(nèi)科危重護(hù)理環(huán)境VandenBurghe標(biāo)準(zhǔn)–危重護(hù)理環(huán)境DIGAMI標(biāo)準(zhǔn)（搶救環(huán)境）Markovitz標(biāo)準(zhǔn)（心臟手術(shù)后環(huán)境）ICU血糖控制解析第40頁ICU血糖控制解析第41頁胰島素使用注意事項(xiàng)(1)抽吸胰島素時,劑量要正確,加入液體后輕輕搖動使藥液均