病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控整改措施

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控整頓舉措篇一：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺點的原由及改良舉措住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺點的原由及改良舉措住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量能直接反應醫(yī)院醫(yī)療工作過程質(zhì)量 ，反應醫(yī)院管理水平易醫(yī)療服務水平高低。相關于病歷終末質(zhì)量而言，增強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 ，及時發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)質(zhì)量缺點并進行迅速有效的反應關于提升醫(yī)護質(zhì)量，擁塞破綻，保證醫(yī)療安全擁有重要意義。筆者聯(lián)合工作實踐 ，剖析住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺點的主要表現(xiàn)、發(fā)生原由并提出管理對策。 1病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺點主要表現(xiàn) 1。1重要缺點①病歷缺少客觀性、真切性、正確性、及時性：特別是在電子病歷使用中任意進行復制粘貼，同病種病歷大批使用模板 ，同樣化現(xiàn)象比較突出，這樣的病歷不行能正確反應患者疾病特色 ，也沒法表現(xiàn)診斷工作的個體化原則 ，失掉病歷的科學價值②未按規(guī)定時限記錄上司醫(yī)師查房建議熏記錄中缺少病情系統(tǒng)剖析、診斷及鑒識診斷、治療原則及注意事項 ：有的下級醫(yī)師不仔細履行上司醫(yī)師查房作出的指示 ，在病歷中既不記錄，也不說明原由；③履行制度不嚴格特別重危患者不可以仔細履行危大病例議論制度、術前議論制度、會診制度、交接班制度 ，嚴重影響診斷質(zhì)量；④時限性差，住院記錄、初次病程記錄、手術患者術后病程記錄、手術記錄等書寫不及時，初次病程記錄層次不清楚，診斷剖析內(nèi)容簡單，診斷依照不充足，術后病程記錄不可以詳盡提。。打印病歷的質(zhì)量缺點與控制病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務人員在診斷過程中的客觀，真切，完好的原始記錄和總結；是醫(yī)療質(zhì)量，技術水平易管理水平綜合評論的依照，也是解決醫(yī)療糾葛，進行醫(yī)療事故判定的，判斷醫(yī)務人員過失和醫(yī)療活動與傷害結果之間因果關系的重要憑證，最近幾年來，跟著軍衛(wèi)一號軟件的寬泛應用，電子病歷的優(yōu)越性巳為廣大醫(yī)務人員所共鳴。我院自20XX年推行電子病歷書寫以來，書寫格式一致規(guī)范，文字清楚，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢不言而喻。但跟著應用時間的連續(xù)，裸露出的缺點和不足，也不容忽略。一：電子病歷常有質(zhì)量缺點及原由剖析電子病歷常有質(zhì)量缺點張冠李戴部分醫(yī)生過分依靠電子病歷及模板，或利用計算機獨有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，常常不可以客觀地，真切的描繪患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺少個例特色，甚至常常出現(xiàn)男女不分，左右混雜，健側與患側雜亂甚至張冠李戴等初級錯誤。各級醫(yī)師查房內(nèi)容同樣 在各級醫(yī)師查房記錄特別是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄中，常常應用同一模板，極罕有差異，主任醫(yī)師初次查房的內(nèi)容常常是初次病程記錄的復制。沒有突出要點，沒有充足表達主任醫(yī)師的診斷剖析能力。病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，一致化的確防止了住院記錄中一般項目的漏項，初次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完好等方面不足，可是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上司醫(yī)師查房記錄常是限制于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依照，鑒識診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有詳細內(nèi)容：比如將鑒識診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒識”，排列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化剖析，因而沒有達到鑒識診斷的成效；有時甚至牛頭不對馬嘴。病程記錄不及時甚至超前達成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局公布的《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)固的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)固的慢性患者，起碼5天記錄一次病程；少量醫(yī)生未能依照規(guī)定書寫病程記錄，超出7天甚至十幾日未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行頻頻復制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完好同樣，不過填寫日期不一樣；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復制好，不過加上了每3天一次的日期。電子病歷缺點的剖析醫(yī)生責任心不強當前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，深造生，住院醫(yī)師擔當。這些人職工作實習，學習考試等任務較沉重，他們對考試查核，榮膺比較重視，而對病歷書寫的重要性缺少足夠的認識，以為病歷書寫在查核中沒有多少重量，不會影響畢業(yè)，榮膺和聘任，所以，許多醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真切，反應不出患者的實質(zhì)病情。醫(yī)師的醫(yī)療水平不高三生中較廣泛存在醫(yī)學基礎理論單薄，文化修養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上司醫(yī)師查房時所敘述的內(nèi)容不可以充足理解，股沒法正確進行書面表達。特別對危重，疑難病例的描繪，抓不住要點，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，好像記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。上司醫(yī)師重視不夠部分主治醫(yī)師，科室主任成天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能聯(lián)合患者病情仔細改正，不過在患者出院時進行署名認可，未進行必需的詳細指導。電子病歷質(zhì)量缺點的控制增強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內(nèi)容包含：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學習醫(yī)療法例，《醫(yī)療事故辦理條例》，培育他們的責任感，提升法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，仔細，正確的工作作風。平常對全院醫(yī)師進行三基訓練，提升全體醫(yī)師的基礎理論，基本技術，促使病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提升。充足發(fā)揮三級質(zhì)控機構的作用個臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔當成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時更正，根絕問題病歷出科。科主任對本科室出院病歷進行抽查，若有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同改正。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按相關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時改正。使用甲級病案率達到95%，核查要點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對在院病歷及時監(jiān)控力度由質(zhì)控辦人員對在院病歷及時監(jiān)控，每周起碼抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時達成住院記錄，初次病程記錄，包含套用模板而無真切內(nèi)容的發(fā)出警示，對病程記錄未準時達成的發(fā)短信賜予提示。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的達成。成立賞罰體制激勵青年醫(yī)師依據(jù)歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優(yōu)異病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評會上通告夸獎，并發(fā)給獎金。對有顯然缺陷的病歷也一并指出，賜予扣分，同時賜予適合的經(jīng)濟處分。每年舉彳丁病歷展評會，評出最正確與最差病歷?？傊?，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反應患者病情的原始記錄。也是反應科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標記，只有各級人員同心合力，齊抓共管，才能提升病歷質(zhì)量。篇二：住院病歷的整頓舉措篇一：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺點的原由及改良舉措住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺點的原由及改良舉措打印病歷的質(zhì)量缺點與控制病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務人員在診斷過程中的客觀，真切，完好的原始記錄和總結；是醫(yī)療質(zhì)量，技術水平易管理水平綜合評論的依照，也是解決醫(yī)療糾葛，進行醫(yī)療事故判定的，判斷醫(yī)務人員過失和醫(yī)療活動與傷害結果之間因果關系的重要憑證，最近幾年來，跟著軍衛(wèi)一號軟件的寬泛應用，電子病歷的優(yōu)越性巳為廣大醫(yī)務人員所共鳴。我院自20XX年推行電子病歷書寫以來，書寫格式一致規(guī)范，文字清楚，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢不言而喻。但跟著應用時間的連續(xù)，裸露出的缺點和不足，也不容忽略。一：電子病歷常有質(zhì)量缺點及原由剖析電子病歷常有質(zhì)量缺點張冠李戴部分醫(yī)生過分依靠電子病歷及模板，或利用計算機獨有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，常常不可以客觀地，真切的描繪患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺少個例特色，甚至常常出現(xiàn)男女不分，左右混雜，健側與患側雜亂甚至張冠李戴等初級錯誤。各級醫(yī)師查房內(nèi)容同樣 在各級醫(yī)師查房記錄特別是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，常常應用同一模板，極罕有差異，主任醫(yī)師初次查房的內(nèi)容常常是初次病程記錄的復制。沒有突出要點，沒有充足表達主任醫(yī)師的診斷剖析能力。病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，一致化的確防止了住院記錄中一 般項目的漏項，初次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完好等方面不足，可是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上司醫(yī)師查房記錄常是限制于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依照，鑒識診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有詳細內(nèi)容：比如將鑒識診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒識”，排列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化剖析，因此沒有達到鑒識診斷的成效；有時甚至牛頭不對馬嘴。病程記錄不及時甚至超前達成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局公布的《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)固的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)固的慢性患者，起碼5天記錄一次病程；少量醫(yī)生未能依照規(guī)定書寫病程記錄，超出7天甚至十幾日未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行頻頻復制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完好同樣，不過填寫日期不一樣；有時甚至日期巳過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復制好，不過加上了每3天一次的日期。電子病歷缺點的剖析醫(yī)生責任心不強當前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，深造生，住院醫(yī)師擔當。這些人職工作實習，學習考試等任務較沉重，他們對考試查核，榮膺比較重視，而對病歷書寫的重要性缺少足夠的認識，以為病歷書寫在查核中沒有多少重量，不會影響畢業(yè)，榮膺和聘任，所以，許多醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真切，反應不出患者的實質(zhì)病情。醫(yī)師的醫(yī)療水平不高三生中較廣泛存在醫(yī)學基礎理論單薄，文化修養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上司醫(yī)師查房時所敘述的內(nèi)容不可以充足理解，股沒法正確進行書面表達。特別對危重，疑難病例的描繪，抓不住要點，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，好像記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。上司醫(yī)師重視不夠部分主治醫(yī)師，科室主任成天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結合患者病情仔細改正，不過在患者出院時進行署名認同，未進行必需的詳細指導。 電子病歷質(zhì)量缺點的控制增強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內(nèi)容包含：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學習醫(yī)療法例，《醫(yī)療事故辦理條例》，培育他們的責任感，提升法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，仔細，正確的工作作風。平常對全院醫(yī)師進行三基訓練，提升全體醫(yī)師的基礎理論，基本技術，促使病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提升。充足發(fā)揮三級質(zhì)控機構的作用個臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔當成員。每周對本科室出院病歷進彳丁科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時更正，根絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，若有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同改正。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按相關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時改正。使用甲級病案率達到95%，核查要點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。 加大對在院病歷及時監(jiān)控力度由質(zhì)控辦人員對在院病歷及時監(jiān)控，每周起碼抽出 2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時達成住院記錄，初次病程記錄，包含套用模板而無真切內(nèi)容的發(fā)出警示，對病程記錄未準時達成的發(fā)短信賜予提示。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的達成。 成立賞罰體制激勵青年醫(yī)師依據(jù)歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優(yōu)異病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評會上通告夸獎，并發(fā)給獎金。對有顯然缺陷的病歷也一并指出，賜予扣分，同時賜予適合的經(jīng)濟處分。每年舉彳丁病歷展評會，評出最正確與最差病歷?？傊v是重要的醫(yī)療文書，是反應患者病情的原始記錄。也是反應科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標記，只有各級人員同心合力，齊抓共管，才能提升病歷質(zhì)量。篇二：20XX年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題連續(xù)整頓舉措20XX年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題連續(xù)整頓舉措20XX年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量狀況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通告以下：存在問題：病歷質(zhì)量較上半年有所提升，但仍存在許多問題，詳細狀況以下：1、 應表記頁碼部分空項多；2、 筆跡潦草現(xiàn)象廣泛，署名不易辨識；3、 主訴不規(guī)范，不精練；4、 皮試結果陽性未在體溫單上標示；5、 個別醫(yī)囑無上司醫(yī)師署名或代替署名現(xiàn)象。6、 醫(yī)患交流不到位。醫(yī)患交流狀況在病歷中記錄過分簡單，只逗留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復狀況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險交流不到位，不可以做到及時、完好、系統(tǒng)、正確地記入病歷，并由患者或其家眷簽字確認。整頓舉措：1、 要連續(xù)組織學習相關法律法例和規(guī)范，增強醫(yī)患溝通知知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員仔細學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法例。進一步增強法律意識，要使廣大醫(yī)護人員嫻熟掌握相關法律法例的內(nèi)容和要求，嚴格履行各樣規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，著大病歷的憑證性。2、 經(jīng)治醫(yī)師要仔細負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關。3、 仔細落實三級醫(yī)師負責制，上司醫(yī)師要按期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時改正審簽。4、各科質(zhì)控組織在科主任領導下，要仔細對每份病歷（包含運轉病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺點病歷及時整頓，保證無乙、丙級病歷出現(xiàn)。5、要增強病歷質(zhì)量的查核和平常管理，進一步健全質(zhì)量管理組織，充足發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，按期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查查核，并采納必定的賞罰舉措。篇三：20XX上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題連續(xù)整頓舉措20XX年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題連續(xù)整頓舉措20XX年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計 1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提升病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量狀況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通告以下：存在問題：病歷質(zhì)量較昨年有所提升，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和顯然涂改等現(xiàn)象，歸檔次序也較規(guī)范，病程記錄和上司醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在許多問題，特別是外科病歷，詳細狀況以下：1、 病歷書寫筆跡潦草廣泛存在，不易辨識，個別病歷有涂改現(xiàn)象；2、 病歷首頁、眉欄出缺項，年紀未帶單位；3、 知情同建議告書署名不規(guī)范；4、 病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依照不充足，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；5、 上司醫(yī)師查房內(nèi)容包含增補的病史和體征，診斷及依照、鑒識診斷剖析、診斷計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩雜沒有要點，未表現(xiàn)上司醫(yī)師真切水平。6、 術前準備狀況的記錄不完美；術后初次病程記錄缺小項；手術記錄無手術能否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本能否送病檢等狀況的記錄；察看項目記錄不夠細致。整頓舉措：1、的確提升思想認識，重視病歷質(zhì)量。2、 各科要組織醫(yī)生仔細學習并的確落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。3、 各科要增強交流，互相學習。組織學習優(yōu)異樣板病歷，要互相交流、學習、議論、虛心討教。4、 醫(yī)療文書書寫要按要求及時達成，進一步增強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)察工作。5、 病歷質(zhì)量與質(zhì)控賞罰掛鉤。對證量較差的病歷醫(yī)院將予以通告責備，并責令對不合格病歷限時整頓；對病歷書寫質(zhì)量好的病