病理科質(zhì)量管理規(guī)程

《病理科醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)程》征求意見稿為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的管理，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)臨床工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病理科建設(shè)與管理指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范一一病理學(xué)分冊(cè)》等有關(guān)法律、法規(guī)和專業(yè)規(guī)范，特制定本規(guī)程。所有開展臨床病理診斷工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科均適用本規(guī)程。—、病理科的設(shè)置及基本條件（一） 病理科的設(shè)置病理科是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)含量和業(yè)務(wù)要求很高的科室，其設(shè)置和基本條件均應(yīng)有嚴(yán)格的要求。一級(jí)各類醫(yī)院及二級(jí)中醫(yī)、口腔、傳染病、皮膚病、整形外科等醫(yī)院原則上不要求設(shè)立病理科三級(jí)各類醫(yī)院及二級(jí)綜合、中西醫(yī)結(jié)合、腫瘤、兒童及婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院具備條件者可設(shè)立病理科雖屬上述級(jí)別醫(yī)院，但年病理檢查例數(shù)少于2000例（不包括細(xì)胞學(xué)）者，原則上不宜建立病理科未設(shè)立病理科的醫(yī)院，其病理診斷任務(wù)由鄰近的二級(jí)以上醫(yī)院病理科承擔(dān)，或根據(jù)地域條件等實(shí)際情況，采用相鄰若干醫(yī)院共同組建病理診斷中心的方式解決，具體應(yīng)由省級(jí)病理質(zhì)控中心和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門共同協(xié)調(diào)醫(yī)院如新成立病理科，應(yīng)由省級(jí)病理質(zhì)控中心根據(jù)當(dāng)?shù)夭±砜扑胶桶l(fā)展的需要，對(duì)申請(qǐng)醫(yī)院的病理科人員、設(shè)備等條件進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果反饋給衛(wèi)生行政部門，作為決策的依據(jù)常規(guī)組織病理診斷，三級(jí)甲等綜合醫(yī)院N8000例（次）/年，三級(jí)乙等綜合醫(yī)院N4000例（次）/年，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)N2000例（次）/年開設(shè)病理科的醫(yī)院，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療項(xiàng)目中必須有“病理科”的登記；醫(yī)院病理科應(yīng)該是獨(dú)立的科室建制，一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能設(shè)置一個(gè)病理科。為適應(yīng)醫(yī)院臨床學(xué)科的發(fā)展和需求，提倡發(fā)展病理亞?？苹?xì)胞病理、消化病理、腎病理、血液病理、神經(jīng)病理、眼病理、皮科病理等。病理科以外的其他科室及其下屬的實(shí)驗(yàn)室不應(yīng)從事病理檢查及診斷工作（二） 病理科人員的數(shù)量病理科業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和數(shù)量是保證病理診斷質(zhì)量的最基本條件，各級(jí)醫(yī)院必須嚴(yán)格按照規(guī)范要求，選派素質(zhì)優(yōu)良的人員從事病理工作。病理科人員的數(shù)量，應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際病理檢查數(shù)量，結(jié)合醫(yī)院床位數(shù)量及醫(yī)院的級(jí)別而確定病理醫(yī)師的數(shù)量按照每100張床位1~2名配備，同時(shí)按1：1的比例配備技術(shù)人員和相關(guān)輔助人員三級(jí)以上醫(yī)院因教學(xué)、科研、病理?？苹伴_展新業(yè)務(wù)的需要，病理醫(yī)師和技術(shù)人員的編制人數(shù)還應(yīng)提高醫(yī)師與技術(shù)人員比例不得大于1：1,分工必須明確，技術(shù)員與醫(yī)師不得相互兼職，也不得兼任非病理專業(yè)工作，如內(nèi)窺鏡檢查、外科手術(shù)等工作二級(jí)醫(yī)院至少有2名醫(yī)生具有出具病理診斷報(bào)告資格；三級(jí)醫(yī)院至少有5名醫(yī)生具有出具病理診斷報(bào)告資格、至少2名醫(yī)生具有出具術(shù)中快速病理診斷報(bào)告資格（三） 病理醫(yī)師的任職要求病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、醫(yī)師注冊(cè)資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？茖W(xué)習(xí)3年以上，并考核合格獨(dú)立簽署病理診斷報(bào)告者，除符合上述要求外，還需要從事組織病理學(xué)診斷工作4年以上。病理醫(yī)師在任住院醫(yī)師期間，對(duì)小活檢病例、初診的惡性腫瘤、交界性病變、疑難及罕見病例的診斷，原則上均需經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后才能簽發(fā)報(bào)告開展?？撇±碓\斷（如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓涂片檢查）者，應(yīng)另行?？撇±砼嘤?xùn)3—6個(gè)月術(shù)中快速冷凍切片病理會(huì)診工作原則上需由副主任醫(yī)師職稱以上人員承擔(dān)，無(wú)條件者也可由高年資主治醫(yī)師承擔(dān)，以上人員需經(jīng)過(guò)快速冷凍病理診斷的專業(yè)培訓(xùn)。不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不可強(qiáng)行要求病理科開展此項(xiàng)工作，若需要應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院相應(yīng)的病理醫(yī)師會(huì)診病理科主任應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷和病理學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事臨床病理診斷工作10年以上，三級(jí)醫(yī)院病理科主任應(yīng)具有副高級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（四） 病理科的業(yè)務(wù)范圍病理檢查和診斷工作應(yīng)能滿足醫(yī)院臨床工作的需要，應(yīng)能開展活檢標(biāo)本病理組織學(xué)診斷，包括切取、咬取活檢，內(nèi)窺鏡鉗取活檢及穿刺活檢手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷細(xì)胞病理學(xué)診斷，包括脫落細(xì)胞學(xué)和穿刺細(xì)胞學(xué)診斷開展免疫組化染色的種類應(yīng)在60種以上，二級(jí)醫(yī)院在30種以上，已經(jīng)開展的免疫組化染色項(xiàng)目應(yīng)有良好的室內(nèi)質(zhì)控記錄三級(jí)醫(yī)院應(yīng)能開展術(shù)中快速診斷三級(jí)醫(yī)院開展組織化學(xué)染色種類在10種以上，二級(jí)醫(yī)院在5種以上參加醫(yī)院的內(nèi)科大查房和臨床病理討論會(huì)三級(jí)醫(yī)院應(yīng)能開展病理會(huì)診工作三級(jí)醫(yī)院有條件者，應(yīng)開展分子病理檢測(cè)有條件者，開展科研和教學(xué)工作尸體解剖（有條件的病理科開展）（五） 病理科的用房病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作用房二級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)有標(biāo)本接收室、標(biāo)本檢查取材室、常規(guī)病理技術(shù)室、免疫組化室、細(xì)胞學(xué)制片室、病理診斷室、病理檔案室和標(biāo)本存放室，二級(jí)醫(yī)院病理科用房總面積不小于200M2三級(jí)甲等醫(yī)院病理科用房面積不小于500M2,三級(jí)乙等醫(yī)院病理科用房面積不小于300M2三級(jí)醫(yī)院病理科除二級(jí)醫(yī)院的要求外，還應(yīng)設(shè)冷凍切片室、組織化學(xué)染色室、分子病理室、會(huì)診室、電腦管理室、資料室、學(xué)術(shù)活動(dòng)室、小庫(kù)房等；教學(xué)基地應(yīng)有獨(dú)立的進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)工作室（六） 病理科基本儀器設(shè)備診斷用設(shè)備雙目帶光源的顯微鏡1臺(tái)/醫(yī)師，1—2臺(tái)每個(gè)技術(shù)室三級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)裝備多人共覽顯微鏡、顯微攝影及投影設(shè)備、熒光顯微鏡等與手術(shù)室間需有傳真設(shè)備，傳真冰凍切片報(bào)告。有條件者與手術(shù)室間安裝可視對(duì)講設(shè)備，方便外科大夫與病理科溝通大體攝影設(shè)備技術(shù)室設(shè)備程控自動(dòng)脫水機(jī)石蠟包埋機(jī)自動(dòng)染色機(jī)石蠟切片機(jī)攤片機(jī)烤片機(jī)通風(fēng)櫥冰箱一次性刀片或磨刀機(jī)恒溫箱空調(diào)排風(fēng)設(shè)備細(xì)胞離心機(jī)三級(jí)醫(yī)院還應(yīng)有液基細(xì)胞制片設(shè)備、PCR儀有條件者可配置電鏡、超薄切片機(jī)、切片數(shù)字化掃描儀、遠(yuǎn)程自動(dòng)顯微鏡等病理科特殊設(shè)備取材室：標(biāo)本取材臺(tái)應(yīng)有直排風(fēng)裝置、專用下水道、粉碎機(jī)、空調(diào)制片室：排風(fēng)設(shè)備、專用下水道、空調(diào)標(biāo)本存放室：排風(fēng)設(shè)備有條件者，設(shè)置標(biāo)本傳送專用管道病理科應(yīng)布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分清晰應(yīng)有獨(dú)立的淋浴間和淋浴設(shè)備標(biāo)本接收室、取材室應(yīng)有紫外燈等消毒設(shè)備有條件的單位，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的尸檢室及配套設(shè)施專業(yè)參考圖書病理科業(yè)務(wù)涉及臨床各學(xué)科，所需工具書范圍廣且查閱使用頻率高。醫(yī)院應(yīng)提供病理科專用圖書資料（七）病理科規(guī)章制度主任、副主任、病理醫(yī)師、科秘書、住院總、技術(shù)室負(fù)責(zé)人、技術(shù)員等各級(jí)人員崗位責(zé)任制度有科內(nèi)切片復(fù)核和科內(nèi)會(huì)診制度及相應(yīng)的落實(shí)記錄有病理技術(shù)規(guī)范和病理診斷規(guī)范有傳染病和廢棄物管理制度有資料管理和借閱制度二、病理科工作質(zhì)量控制規(guī)程（一）標(biāo)本送檢及組織固定規(guī)范因診斷需要取自人體的組織、細(xì)胞等應(yīng)按病理送檢項(xiàng)目的要求，及時(shí)完整送病理科檢查。對(duì)于私自留取標(biāo)本者，應(yīng)有批評(píng)、教育和懲罰性措施病理標(biāo)本及相對(duì)應(yīng)的病理檢查申請(qǐng)單轉(zhuǎn)送到病理科，各環(huán)節(jié)需要有核對(duì)和簽字，以保證標(biāo)本的可追溯性；要保證病理標(biāo)本的及時(shí)和充分固定有標(biāo)本采集時(shí)間、標(biāo)本送到病理科時(shí)間、標(biāo)本固定時(shí)間的書面記錄，時(shí)間精確到分鐘標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本轉(zhuǎn)送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字醫(yī)院應(yīng)召集相關(guān)科室以建立標(biāo)本核對(duì)、送檢交接登記和互簽字制度除有特殊要求外，標(biāo)本必須使用10%中性緩沖福爾馬林固定，固定液的量應(yīng)為組織體積的5—10倍標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過(guò)半小時(shí)空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開，固定過(guò)夜，第二天取材。標(biāo)本充分固定的時(shí)間應(yīng)在大于6小時(shí)。（二） 病理申請(qǐng)單填寫規(guī)范申請(qǐng)單上必須填寫清楚病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期申請(qǐng)單應(yīng)填寫患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷申請(qǐng)單上須注明取材部位、標(biāo)本件數(shù)。既往曾做過(guò)病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果須注明是否為傳染性標(biāo)本，如乙肝、丙肝血清學(xué)、HIV等申請(qǐng)單字跡清晰、保持整潔，不得有體液和血液污染病理申請(qǐng)單必須有申請(qǐng)大夫的簽字（蓋章），大夫的名字易辨認(rèn)（三） 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范病理醫(yī)師通過(guò)肉眼仔細(xì)觀察標(biāo)本，判斷病變的部位、大小、浸潤(rùn)深度及與切緣和周圍組織的關(guān)系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。取材必須遵從一定的規(guī)范，才能保證診斷的準(zhǔn)確性，以及提供準(zhǔn)確的TNM分期信息和其他與治療和估計(jì)預(yù)后相關(guān)的信息。取材規(guī)范可參見《臨床技術(shù)操作規(guī)范一一病理學(xué)分冊(cè)》，或其他病理取材專著標(biāo)本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔(dān)取材前仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)，做到對(duì)病變心中有數(shù)核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對(duì)標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行應(yīng)當(dāng)對(duì)標(biāo)本的進(jìn)行細(xì)致的觀察，并有相應(yīng)的文字記錄應(yīng)有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)取材后的標(biāo)本、小活檢的標(biāo)本容器應(yīng)妥善保存，保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周剩余的病理標(biāo)本屬于醫(yī)療廢棄物，應(yīng)按照專門的規(guī)定處理，不可隨意丟棄（四） 常規(guī)病理制片規(guī)范常規(guī)病理切片是指組織塊固定、脫水、浸蠟、包埋、切片、染色的全過(guò)程，由于環(huán)節(jié)多，極易出現(xiàn)差錯(cuò)，因此應(yīng)特別注意質(zhì)控和核對(duì)。制片應(yīng)參照相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范，以保證切片質(zhì)量包埋、切片后，要對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)，以保證不出差錯(cuò)有針對(duì)不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等）優(yōu)化的制片、染色流程，以保證切片質(zhì)量制片過(guò)程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施內(nèi)鏡小活檢、穿刺等需連續(xù)切片8片以上常規(guī)制片應(yīng)在取材后1個(gè)工作日內(nèi)完成（五） 病理診斷規(guī)范、復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度病理診斷是病理醫(yī)師根據(jù)顯微鏡下病理組織學(xué)改變，結(jié)合病史及輔助檢查，以及免疫組化、特殊染色和分子病理學(xué)結(jié)果，綜合運(yùn)用病理大夫?qū)膊〉恼J(rèn)識(shí)，從而得出最后診斷。病理診斷醫(yī)師需要進(jìn)行長(zhǎng)期和系統(tǒng)的訓(xùn)練，并對(duì)診斷過(guò)程中出現(xiàn)的各種情況進(jìn)行權(quán)衡，只對(duì)有把握的疾病做出診斷，對(duì)于不熟悉的疾病，應(yīng)提交科內(nèi)會(huì)診或院際會(huì)診，從而避免誤診、漏診。病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，必須核對(duì)申請(qǐng)單和切片是否相符；必須詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)的文字記錄不能及時(shí)發(fā)出的報(bào)告，應(yīng)有遲發(fā)報(bào)告，向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告提供解釋說(shuō)明有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字（六） 病理診斷報(bào)告書應(yīng)規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚病理診斷報(bào)告書是重要的醫(yī)療文件，病理報(bào)告不僅是疾病診療的依據(jù)，也是法律文書，報(bào)告中的各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)準(zhǔn)確填寫，字跡清楚，有條件的應(yīng)用電腦打印，報(bào)告書上不得有任何形式的涂改。病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師本人蓋名章或親筆簽署病理報(bào)告書中應(yīng)有基本資料，包括病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和/或住院號(hào)標(biāo)本的大體描述、病理診斷其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間病理報(bào)告中的診斷應(yīng)使用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)病理報(bào)告書應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊標(biāo)本、需進(jìn)一步做免疫組化、分子病理檢查等病例除外，但應(yīng)及時(shí)出具遲發(fā)報(bào)告，說(shuō)明原因嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書病理報(bào)告（遲發(fā)報(bào)告）應(yīng)及時(shí)發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心，相關(guān)科室報(bào)告接收人應(yīng)有簽字記錄（七） 細(xì)胞學(xué)診斷的規(guī)范細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須是有資質(zhì)的病理醫(yī)師，并受過(guò)專門的培訓(xùn)穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，應(yīng)該由有該醫(yī)療操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊病例和需要進(jìn)一步做特殊染色和免疫組化者除外細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)有出具該報(bào)告的病理醫(yī)師簽名（八） 術(shù)中快速冰凍切片（含快速石蠟）診斷的規(guī)范術(shù)中快速病理切片診斷是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問(wèn)題請(qǐng)求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作?？焖偾衅\斷具有較大的局限性和誤診的可能性應(yīng)有制度保證術(shù)中快速診斷的使用指征，防止快速診斷的濫用應(yīng)有相應(yīng)的制度禁止不適合開展術(shù)中快速診斷的情形單件標(biāo)本的取材、冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，從標(biāo)本送達(dá)到作出診斷應(yīng)在30分鐘內(nèi)。術(shù)中快速診斷僅作為手術(shù)中治療的參考，不是最終診斷應(yīng)在術(shù)前向病人或患者家屬介紹冰凍切片診斷的局限性，簽署冰凍快速診斷知情同意書對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告冰凍切片診斷報(bào)告必須采用書面形式（可傳真），為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明冰凍切片診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名（九）尸體剖驗(yàn)病理診斷的規(guī)范尸體剖驗(yàn)是通過(guò)剖開檢察病變臟器和器官，并取材制片，加上特殊病理學(xué)檢查，做出最終病理診斷的過(guò)程。尸檢是確診病人死亡的重要手段，也是舉行臨床病理討論會(huì)的先決條件，對(duì)臨床各科醫(yī)師認(rèn)識(shí)疾病、鑒別診斷、改進(jìn)治療方案均有重要的價(jià)值。尸體剖驗(yàn)必須遵守國(guó)家有關(guān)規(guī)定。參加尸體解剖的病理醫(yī)師和技術(shù)人員必須有相應(yīng)的資質(zhì)必須有臨床醫(yī)師進(jìn)行死亡鑒定和簽署死亡證明須事先征得病人家屬的同意，并由醫(yī)院主管部門（醫(yī)務(wù)處/科）負(fù)責(zé)，簽署尸體解剖同意書尸體解剖需要將病人的臟器全部或部分取出，且不能還納，必須向死者家屬和/或單位負(fù)責(zé)人說(shuō)明，并在尸體解剖同意書中予以確認(rèn)涉及刑事案件的尸體解剖，應(yīng)當(dāng)?shù)降厮痉ú块T規(guī)定或指定的醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院或法醫(yī)部門進(jìn)行開展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸檢檔案尸體解剖報(bào)告應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)發(fā)出尸檢標(biāo)本應(yīng)至少保存至尸檢報(bào)告發(fā)出后1年，涉及糾紛和刑事案件者除外（十）特殊染色操作的規(guī)范特殊染色也稱組織化學(xué)染色，是利用不同組織對(duì)化學(xué)染料的親合特性不同，從而染出不同的效果，用作診斷和鑒別診斷的依據(jù)。必須保證特殊染色的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，從而保證正確的病理診斷進(jìn)行特殊染色的技術(shù)員，必須經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)每一批次的特殊染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照每種特殊染色，必須有本實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程更換新的染色試劑后，必須使用染色陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年特殊染色時(shí)所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷，并將染色結(jié)果整合到病理報(bào)告中（十一）免疫組織化學(xué)染色的規(guī)范免疫組化染色已經(jīng)成為現(xiàn)代病理學(xué)中不可或缺的重要工具，準(zhǔn)確的免疫組化染色極大地幫助病理診斷，或提供準(zhǔn)確的分子治療靶標(biāo)；而不準(zhǔn)確的免疫組化染色反而產(chǎn)生誤導(dǎo)，造成誤診。因此必須對(duì)影響免疫組化染色的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控，對(duì)技術(shù)人員和病理醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，保證準(zhǔn)確的染色結(jié)果和正確的結(jié)果判讀免疫組化染色是一個(gè)特殊的技術(shù)，相關(guān)操作人員必須經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照必須建立本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時(shí)更新更換抗體后，需要有用陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行有效性驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年免疫組化染色過(guò)程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽(yáng)性信號(hào)表達(dá)部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷，并將染色結(jié)果整合到病理報(bào)告中（十二）分子病理檢測(cè)其他分子診斷技術(shù)如PCR、FISH、流式等用于病理診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該通過(guò)省級(jí)病理質(zhì)控中心認(rèn)證、人員應(yīng)該進(jìn)行培訓(xùn)并考核合格方可開展工作。（十三）病理檔案管理制度病理申請(qǐng)單、病理切片、蠟塊、陽(yáng)性的細(xì)胞學(xué)涂片等，是重要的病歷資料，病理科必須加強(qiáng)對(duì)以上檔案的管理，以保證資料的完整性，滿足病人的醫(yī)療需要和醫(yī)學(xué)科研的需要三級(jí)醫(yī)院病理科，應(yīng)配備計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告系統(tǒng)，并對(duì)病理資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理所有的病理檔案必須上鎖，并有專人管理有完善的科內(nèi)、院內(nèi)人員病理檔案的調(diào)閱、切片借閱制度，并嚴(yán)格執(zhí)行病理切片、蠟塊和陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)涂片保存期限為15年，陰性細(xì)胞學(xué)涂片為1年應(yīng)根據(jù)病歷管理和會(huì)診管理的相關(guān)規(guī)定，建立完善的病人（或家屬）的切片、涂片等資料的借閱和會(huì)診制度（十四）院際病理切片會(huì)診制度院際切片會(huì)診指病人或家屬帶病理切片、蠟塊等來(lái)院會(huì)診，少部分為病理同行攜切片前來(lái)會(huì)診。院際會(huì)診是病人明確疾病病理診斷的重要途徑，但同時(shí)因?yàn)闀?huì)診醫(yī)師掌握的臨床資料少，病史不全面等原因，存在較大的局限性，因此必須按照一定的規(guī)范，并告知病人會(huì)診的局限性，會(huì)診意見僅供原病理診斷醫(yī)師參考。建立完善的會(huì)診制度，告知病人本院的會(huì)診工作流程和預(yù)計(jì)的會(huì)診時(shí)間會(huì)診收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)氐奈飪r(jià)規(guī)定一般應(yīng)具有高級(jí)職稱病理醫(yī)師才能接受院外的病理學(xué)會(huì)診對(duì)診斷時(shí)間較久的病例，應(yīng)考慮到當(dāng)時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾病進(jìn)行一定的解釋診斷意見必須有會(huì)診病理醫(yī)師的簽字原則上不再接收本院其他病理醫(yī)師已經(jīng)會(huì)過(guò)診的外院病例需要做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患方說(shuō)明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時(shí)間