護(hù)理記錄單書(shū)寫內(nèi)容及要求

護(hù)理記錄書(shū)寫內(nèi)容及求護(hù)理記錄單（一般）一般護(hù)理記錄單是指士遵醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者從入院到出院期間病情化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動(dòng)態(tài)的記錄。1、書(shū)寫內(nèi)容眉（別姓床號(hào)ID號(hào)等；目?jī)?nèi)容（日期、時(shí)間生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽等）。2、書(shū)寫要：(1)每位新入院病人建立護(hù)理記錄單（一般）。(2)藍(lán)墨水筆填寫欄各項(xiàng)目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)用箭頭表示，格式按新理四版常規(guī)。(3)確記錄日期和間，具體到分鐘，一般護(hù)理記錄日夜間均使用藍(lán)墨水書(shū)寫，全名。(4)醫(yī)囑要求記錄命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與理評(píng)估單一致。(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)科個(gè)性化、客觀、動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。每個(gè)時(shí)間段首記錄均空兩挌。（）新入、手術(shù)、娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時(shí)間欄內(nèi)簡(jiǎn)述病情、處理經(jīng)過(guò)及果評(píng)價(jià)。(7)患者接受特殊檢、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的

內(nèi)容記錄。(8)一般護(hù)理記錄單首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)小結(jié)記錄，其他時(shí)間無(wú)需病情小結(jié)。(9)醫(yī)囑改“特級(jí)護(hù)”或者“病?！睍r(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)記“危重癥患者護(hù)理錄單同時(shí)應(yīng)“一般護(hù)理記錄單”的護(hù)理措施和病情記欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單的原因，并在最后一行上寫“以下空白”四簽全名。碼不延續(xù)。（10電腦打印的護(hù)記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某ⅹ（手工簽名）。危重癥患者護(hù)理記錄危重癥患者護(hù)理記錄指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者危重病情期間護(hù)理工全過(guò)程的客觀動(dòng)態(tài)記錄。1、書(shū)寫內(nèi)：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）；項(xiàng)目（日期、時(shí)間、命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名）。2、書(shū)寫要：(1)眉欄用藍(lán)墨水筆寫各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避使用自編縮略語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。

危重癥患者護(hù)理記錄容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書(shū)寫。每班有病情小，簽班次及護(hù)士全名。(3)準(zhǔn)確記錄日期和間體到分鐘命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填。(4)病情觀察、護(hù)理施及效果記錄。重點(diǎn)記錄患者病情客觀動(dòng)態(tài)變化護(hù)措施效如主訴生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、藥反應(yīng)等異常情況。每時(shí)間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格(5)新入、搶救、手、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時(shí)間段應(yīng)簡(jiǎn)述病情或手情況、經(jīng)過(guò)的處置及效果。(6)患者接受特殊檢、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。(7)記錄應(yīng)體現(xiàn)專科理特點(diǎn)?；颊卟∏?、生命體征、出入量液、用藥、治效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)，應(yīng)記錄完整、及、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。(8)出入量記錄。入包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應(yīng)于下做12小小結(jié)，在其格子上下用藍(lán)筆各畫(huà)一條橫；次日晨7:00小時(shí)總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫(huà)條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類

記錄的格式按護(hù)理新版常規(guī)版。(9)新入院或手術(shù)后人記錄出入量，首次記錄的時(shí)間不足12小時(shí)或24小，在出入量記錄單上實(shí)時(shí)記錄其出入量如入院在兩小時(shí)內(nèi)（含兩小時(shí)），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。(10)因故停止、更液體或統(tǒng)計(jì)24小出入量有余量時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄入欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量，在其數(shù)量前加“—”號(hào)表示，“—100ml”，并在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明原因；剩余量需繼使用，補(bǔ)記到下一班入量欄內(nèi)。(11)危重患者的搶記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真。（患者搶救死亡護(hù)理記錄順序：病情變化搶救過(guò)程心電圖示一直-宣布死亡-尸護(hù)理-死亡小結(jié)。二、在何事上都不要覺(jué)得己受多大的屈，哭哭啼和別別扭改不了糟糕的現(xiàn)。心開(kāi)一點(diǎn)認(rèn)真地該啥干啥，倒走得順許多扛得住多少東，最就會(huì)得多少東西，大就是么個(gè)理兒吧。三、生本沒(méi)意義，你要能他什意義，就有什么義。與其日冥人生有何意義不如用此生點(diǎn)有意義事。四、愛(ài)沉默太多的人，以愛(ài)到處是無(wú)。其實(shí)，是很難描的一情感，需要詳?shù)谋砗蛡鬟f五、有路，能一個(gè)人走。六、有種落是，你配不上己的心，也負(fù)了所受苦難。七、有決定只需要一分鐘可是卻會(huì)用輩子，去悔那一分。八、忽然想通”,五個(gè)字說(shuō)來(lái)簡(jiǎn)，要到可真容易。我如來(lái)在菩樹(shù)下道，就因?yàn)槿煌ā?摩祖師面十八年，總忽然通”.論什么事，你要忽想通了”,你不會(huì)有煩惱，達(dá)到地步之，你一定不知道有多少惱。九、如他總別人撐傘，你苦非他等在中。

十、我前任感覺(jué)很簡(jiǎn)單，怕他女朋友我面前秀愛(ài)，我也會(huì)覺(jué)煩。就像在看人吃碗很香鹵肉飯，唧嘴巴弄很大聲，我自心里是明白的我吃那種飯其實(shí)沒(méi)那好吃十一、什么們總是不懂得惜眼人？在可預(yù)知的逢里，我以為會(huì)重逢，總會(huì)緣再，總以有機(jī)會(huì)說(shuō)聲對(duì)不起卻從沒(méi)想每一揮手道別，都能是別，每聲嘆息，可能人間最后的一嘆息十二、在最的時(shí)候碰到你是我運(yùn)氣。惜我沒(méi)時(shí)了。想想說(shuō)人無(wú)悔，都是賭的話人生若悔，那該無(wú)趣啊。心里有過(guò)?？梢仓荒艿较矚g止了十三、說(shuō)不來(lái)為什么愛(ài)你但我道，你是我不愛(ài)人的理由十四、你在圈的時(shí)候，這世界大，當(dāng)勇往直前這個(gè)世界很小十五、在男之間的戀愛(ài)，是答太快，果分手也。人性的律是易得到的就容放棄凡是通努力得到，不管是情還是物，都使人頓生珍惜感。以在感情，當(dāng)

有人追時(shí)，心的一份矜持必要，即使里很愛(ài)，需要給追者時(shí)和難度，這樣人走一起才珍惜感情地久天長(zhǎng)十六、從來(lái)會(huì)在分手很久才會(huì)，因?yàn)橹?。十七、興呢就允許自己高一天難過(guò)呢也允許自難過(guò)一天關(guān)鍵這一天過(guò)去了你得續(xù)往前。十八、于世而言，你是一人；是對(duì)于個(gè)人，你TA整個(gè)世界十九、們漸的放開(kāi)了對(duì)方手二十、愛(ài)投不應(yīng)該被苛責(zé)只是記自己是愛(ài)情里最大弊病也許愛(ài)情里最好的態(tài)不犧牲與讓，而是在可以看彼此的位里，對(duì)方的眼里可看到真實(shí)的己。二十一人生世，總有個(gè)追，有盼望，個(gè)讓自己視，讓自向往讓自己護(hù)衛(wèi)，意為活一遭乃至愿意之獻(xiàn)身的西，這就價(jià)值。二十二做自”很難但更難是遇到能受自己的人。二十三只有你最落魄時(shí)，會(huì)知誰(shuí)是為擔(dān)心的笨，誰(shuí)是形陌路混蛋。二十四老天送你一個(gè)大禮時(shí)，會(huì)用重困難做包。二十五很奇的一種感覺(jué)是曾經(jīng)陌生人突然之間為了你的個(gè)世。我們不可能有一童年；可能再有個(gè)初中；可能再有個(gè)初；不可能再有前的樂(lè)、幸、悲傷、苦。天，前一秒，通都可能再去生原來(lái)是場(chǎng)無(wú)回放的絕版電！二十六有時(shí)光很好，有時(shí)光很，這就生活。二十七再多我”也不過(guò)一分”二十八失望有時(shí)候也是一幸福因?yàn)橛衅诖?，所才?huì)失望因?yàn)閻?ài)，才會(huì)有期。所縱使失也是一種福，雖然種幸福有痛。二十九當(dāng)生給你設(shè)置重