危重病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

危重病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛第一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五目的和意義消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為（例如掙扎）干擾治療，保護患者的生命安全。降低患者的應(yīng)激反應(yīng)及代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔(dān)。第二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因第三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五強烈持久的應(yīng)激反應(yīng)對機體造成的損害…交感神經(jīng)興奮神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的變化炎性反應(yīng)第四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)

交感神經(jīng)纖維末梢釋放去甲腎上腺素腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素

血中兒茶酚胺濃度上升第五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五在實驗性失血性休克動物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至200倍。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血漿中去甲腎上腺濃度在48小時內(nèi)升高3倍，至少持續(xù)7-10天。動物實驗表明：顱內(nèi)壓急劇增高的狗血漿中腎上腺素的水平為正常的1000倍，而逐漸增高為200倍。ShivalkarB,VanLoonJ,WielandW,etal.Increaseintracranialpressureonmyocardialstructureandfunction.Circulation,1993,87:230-239.NarediS,LambertG,EdenE,etal.Increasedsympatheticactivityinpatientswithsubarachnoidhemorrhage.Stroke2000,31:901-906.第六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)

機體創(chuàng)傷后，通過傳人神經(jīng)投射于藍斑和下丘腦，合成和分泌大量的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，刺激垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，腎上腺皮質(zhì)合成和釋放糖皮質(zhì)激素。第七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)的措施使用β受體阻斷劑使用α2受體激動劑鈣通道阻滯劑非甾體類的抗炎藥抑制炎性反應(yīng)第八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜（analgesia-basedsedation）

第九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的目的減輕或消除疼痛及軀體的不適感，減少傷害性刺激。減少或消除患者的痛苦記憶，改善睡眠。減輕或消除患者的焦慮、躁動和譫妄。降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，降低應(yīng)激反應(yīng)。減少炎性損傷，調(diào)節(jié)免疫功能。第十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療并不能完全抑制應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重型顱腦創(chuàng)傷、中風(fēng)和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療下，血漿中兒茶酚胺的濃度仍高。第十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的危險...鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成第十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)靜的監(jiān)測臨床上（主觀評分）

—Ramsay—GCS神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測（客觀監(jiān)測）

—EEG—EVP（誘發(fā)電位）第十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五Ramsay評分鎮(zhèn)靜深度判斷R6深度昏迷、嗜睡，無任何反應(yīng)

鎮(zhèn)靜過深R5麻醉狀態(tài)、嗜睡，對叩擊眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍

鎮(zhèn)靜深R4深度鎮(zhèn)靜、嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷

鎮(zhèn)靜充分R3鎮(zhèn)靜、對指令有反應(yīng)

鎮(zhèn)靜充分R2合作有定向力、安靜

（人機通氣協(xié)調(diào)）鎮(zhèn)靜充分R1焦慮、躁動不安、不耐受呼吸機鎮(zhèn)靜過輕R0清醒、有定向力清醒AfterRamsayetal.BrMedJ22:656,1974第十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五緩解疼痛的藥物分類廣義鎮(zhèn)痛藥：

鎮(zhèn)痛藥：又稱“阿片類鎮(zhèn)痛藥”、“麻醉性鎮(zhèn)痛藥”、“成癮性鎮(zhèn)痛藥”、“中樞性鎮(zhèn)痛藥”解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥局麻藥部分抗抑郁藥（阿米替林）對某些特殊疼痛狀態(tài)有效的藥物（卡馬西平）第十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)痛藥分類

鎮(zhèn)痛藥：為一類作用于CNS，選擇性減輕或緩解疼痛，同時消除疼痛引起的情緒反應(yīng)。阿片受體激動藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼阿片受體激動-阻斷藥：噴他佐辛、地佐辛非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多第十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡（morphine）作用于脊髓、延隨、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)的阿片受體對軀體和內(nèi)臟痛都有效持續(xù)性鈍痛效果優(yōu)于間斷性銳痛作用于邊緣系統(tǒng)消除由疼痛所引起的焦慮和緊張等情緒反應(yīng)第十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用作用于動眼神經(jīng)核縮瞳作用于延髓孤束核抑制咳嗽作用于極后區(qū)化學(xué)感受器引起惡心、嘔吐多突觸傳導(dǎo)途徑（+）單突觸傳導(dǎo)途徑（-）第十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡對呼吸系統(tǒng)的作用顯著的呼吸抑制作用呼吸頻率變慢潮氣量釋放組胺和對平滑肌的直接作用引起支氣管痙攣激發(fā)哮喘發(fā)作第十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五麻醉性鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛急性左心衰所致的肺水腫支氣管哮喘禁用第二十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡在肝臟約60%-70%與葡萄糖醛酸結(jié)合，5%-10%脫去甲基形成去甲嗎啡。主要從尿排除，約7%-10%隨膽汁排除，不到10%以原形隨尿排除。消除半衰期為2-4小時LD：2-4mgIV，MD：0.07-0.5mg/kg/h50mg配50ml生理鹽水VD3.2-3.7L/kg，有效鎮(zhèn)痛

血漿濃度是60ng/ml，但個體差異范圍為2-20ng/ml(3.7×60=0.222mg/kg)第二十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶(pethidine)鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1

/10對心肌有直接的抑制作用血管擴張和心率增快也引起嘔吐、抑制胃腸蠕動和增加膽道內(nèi)壓力臨床應(yīng)用時注意接受單胺氧化酶抑制藥物的病人第二十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五芬太尼及其衍生物芬太尼fentanyl舒芬太尼sufentanyl阿芬太尼alfentanyl瑞芬太尼remifentanyl當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥第二十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五芬太尼芬太尼的鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的75-125倍對呼吸有抑制作用對心血管系統(tǒng)的影響輕，不抑制心肌收縮力，可顯著降低低血容量患者的血壓沒有組胺釋放作用脂溶性強肌肉、脂肪、胃壁和肺組織是儲存芬太尼的重要部位第二十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五芬太尼快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉強直從而影響通氣反復(fù)注射或大劑量注射后，可產(chǎn)生蓄積作用，在停藥3-4小時后出現(xiàn)延遲性呼吸抑制依賴性較嗎啡和哌替啶輕第二十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五芬太尼芬太尼在肝臟脫去甲基、羥基化和酰胺基水解，形成多種無藥理活性的代謝物，隨尿液和膽汁排除。消除半衰期為2.4-4小時第二十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五芬太尼LD：25-50ugIV，MD：0.7-10ug/kg/h0.5mg配50ml生理鹽水10ug/mlVD4.1mL/kg/h有效鎮(zhèn)痛濃度是0.63ng/ml，但個體差異范圍為0.23-1.18ng/ml.第二十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五舒芬太尼(sufentanil)強效，起效快，作用持久——術(shù)中/后鎮(zhèn)痛脂溶性高（2倍），更易透過血腦屏障，蛋白結(jié)合率高，但分布容積小鎮(zhèn)痛強（5-10倍），作用時間長；與阿片受體親和力強（7倍）代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼也有藥理活性(與芬太尼相當(dāng))第二十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五Remifentanil是芬太尼家族中的最新成員，由于其獨特的性能，被譽為21世紀(jì)的阿片類藥物。高效、速效、超短時效：起效迅速，作用時間短，消除迅速，連續(xù)輸注無蓄積作用芬太尼：1959年合成瑞芬太尼：1996年合成，2001年國產(chǎn)化，目前國內(nèi)應(yīng)用廣泛瑞芬太尼（remifentanil）第二十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強瑞芬太尼是純μ受體激動劑，主要特點：效能比芬太尼強（2~4倍）作用時間比芬太尼短（1/4）維持時間短：分子結(jié)構(gòu)中設(shè)計性地引入了一個酯鍵，可被組織或血漿中非特異性酯酶迅速水解。麻醉深度可根據(jù)手術(shù)的需要進行快速調(diào)整清除率不依賴于肝腎功能無蓄積：靜脈輸注即時半衰期——始終在4min以內(nèi)第三十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五第三十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五瑞芬太尼在臨床的應(yīng)用TIVA(totalintravenousanesthesia,全靜脈麻醉)的重要組成藥物（包括誘導(dǎo)和維持）與異丙酚聯(lián)合效果好門診短小手術(shù)的麻醉用藥第三十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五瑞芬太尼、丙泊酚使靜脈麻醉變得更加簡單、安全、有效和舒適，已逐漸成為未來臨床麻醉的主流。第三十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合是麻醉“快通道”的理想選擇，麻醉中間斷靜脈注射非去極化肌松藥，可使病人獲得充分的鎮(zhèn)痛、良好的鎮(zhèn)靜和肌松作用。第三十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五瑞芬太尼的最佳誘導(dǎo)劑量為0.4~0.8ug/kg，丙泊酚的誘導(dǎo)劑量為1.5~2.5mg/kg。誘導(dǎo)后，心率出現(xiàn)與瑞芬太尼劑量相關(guān)性下降，可呈心動過緩狀態(tài)，MAP下降的幅度與瑞芬太尼、丙泊酚的劑量相關(guān)性好。第三十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五以瑞芬太尼和丙泊酚靜脈點滴或靜脈麻醉靶控輸注（TCI）進行麻醉維持，麻醉深度與藥物相關(guān)性好，可控性強，生命體征平穩(wěn)，心律失常發(fā)生率少，是瑞芬太尼、丙泊酚全憑靜脈麻醉最大的特點。第三十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五（1）靜脈連續(xù)輸注維持以0.0008%瑞芬太尼+0.1%丙泊酚連續(xù)靜脈滴注，滴注速度為瑞芬太尼0.2ug~0.3ug/(kg.min)，丙泊酚50ug~150ug/(kg.min)。第三十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五（2）靶控輸注瑞芬太尼靶控濃度為4ng~6ng/ml、丙泊酚濃度為3ug/ml。第三十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五瑞芬太尼有強烈和確切的鎮(zhèn)痛作用，同時可產(chǎn)生一定鎮(zhèn)靜作用，丙泊酚鎮(zhèn)靜作用充分，可產(chǎn)生遺忘作用。第三十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)靜藥第四十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五異丙酚（propofol）短效的靜脈麻醉藥在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸和硫酸鹽共軛作用，代謝為水溶性的化合物經(jīng)腎臟排泄肝外代謝穩(wěn)態(tài)表觀分布容積（Vdss）2-10mL/kg，血漿濃度大于2ug/kg時，可完全達到遺忘作用第四十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五異丙酚（propofol）異丙酚的作用主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘與硫噴妥鈉不同，淺麻醉下異丙酚無抗鎮(zhèn)痛作用，亞催眠劑量下也不增強軀體對疼痛刺激的敏感性異丙酚的抗驚厥作用為劑量依賴性，可用于處理癲癇發(fā)作顱內(nèi)壓正常的患者，異丙酚麻醉后，顱內(nèi)壓下降30%，與腦灌注壓稍下降有關(guān)顱內(nèi)壓升高的患者，顱內(nèi)壓下降30%-50%，伴隨腦灌注壓的明顯下降，腦血流量減少降低腦氧代謝率，具有腦保護作用可眼內(nèi)壓降低30%-40%第四十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五異丙酚（propofol）靜脈注射異丙酚2-2.5mg/kg，收縮壓下降25%-40%外周血管擴張和直接心臟抑制對心血管的抑制作用與患者年齡和輸注藥物的速度有關(guān)抗嘔吐作用支氣管擴張作用，但不同于氟烷和氯胺酮能提供有效的支氣管擴張作用異丙酚輸注綜合征血漿甘油三酯升高第四十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五LD：1-2mg/kgIVslowlyover1min，MD：5-150ug/kg/min有效遺忘血漿濃度是為1.8ug/kg.第四十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五依托咪酯（etomidate）為咪唑類衍生物催眠性靜脈麻醉藥，對呼吸循環(huán)影響輕微，誘導(dǎo)與蘇醒快在肝臟和血漿迅速水解麻醉維持血漿藥物濃度為0.3-0.5ug/ml，鎮(zhèn)靜濃度為0.15-0.3ug/ml，清醒濃度為0.15-0.25ug/ml穩(wěn)態(tài)表觀分布容積（Vdss）2.2-4.5L/kg第四十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五依托咪酯（etomidate）在不影響平均動脈壓的情況下，腦血流量減少34%，腦氧代謝率（CRMO2）降低45%，腦灌注壓穩(wěn)定或稍增加，腦血管的反應(yīng)性不消失顱內(nèi)壓升高的患者用此藥麻醉至腦電波呈突發(fā)性抑制時，顱內(nèi)壓下降50%快速降低眼內(nèi)壓，注射0.3mg/kg，使眼內(nèi)壓下降達30%-60%麻醉中致癲癇病灶的腦電活動增加第四十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五依托咪酯（etomidate）對心血管功能的影響小，靜脈注射0.3mg/kg，動脈壓輕度下降，末梢阻力稍減小，心輸出量和心臟指數(shù)稍增加對冠狀血管有輕度擴張作用但對二尖瓣或主動脈瓣病變患者平均動脈壓下降可達20%抑制腎上腺皮質(zhì)功能(可逆行抑制11-β羥化酶)第四十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五依托咪酯（etomidate）主要用于麻醉誘導(dǎo)適合于心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)高壓等患者的麻醉誘導(dǎo)應(yīng)禁忌長時間用藥第四十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)，增加腦內(nèi)5-羥色胺水平，增強γ-氨基丁酸（GABA）的作用，而GABA可抑制去甲腎上腺能神經(jīng)元的作用BZ受體分布于整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在肺、肝和腎等中也存在。BZ受體與GABA受體相鄰，偶合于共同的氯離子通道，成為GABA受體-氯離子通道復(fù)合體的組成部分在BZ受體水平存在著GABA調(diào)控蛋白，阻止GABA與其受體結(jié)合，當(dāng)苯二氮卓類藥物與BZ受體結(jié)合時阻止GABA調(diào)控蛋白發(fā)生作用，從而增強GABA與其受體結(jié)合，促使氯離子通道開放，大量氯離子進入細胞內(nèi)，形成超極化第四十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五苯二氮卓類藥物邊緣系統(tǒng)的BZ受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合，抗焦慮大腦皮質(zhì)的BZ受體苯二氮卓類藥物結(jié)合抗驚厥脊髓BZ受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合肌松作用苯二氮卓類藥物的作用還與BZ受體被占領(lǐng)的量有關(guān)（20%抗焦慮，30%-50%鎮(zhèn)靜，大于60%催眠）第五十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五地西泮、安定（diazepam，valium）體內(nèi)過程：口服后吸收完全迅速，30-60分鐘血藥濃度達峰值；肌肉注射吸收緩慢不完全消除半衰期為20-40小時在肝臟生物轉(zhuǎn)化，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用，反復(fù)用藥后可引起蓄積作用

第五十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五地西泮、安定（diazepam，valium）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：抗焦慮、肌松、遺忘和抗驚厥作用；對呼吸系統(tǒng)的作用；對循環(huán)系統(tǒng)的作用，靜脈注射地西泮可擴張冠狀動脈。第五十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五地西泮、安定（diazepam，valium）長期應(yīng)用，產(chǎn)生耐藥很少產(chǎn)生依賴性戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫劑量大時，引起躁動、譫妄和興奮第五十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五地西泮、安定（diazepam，valium）麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜和消除焦慮與氯胺酮合用，減輕氯胺酮的高血壓反應(yīng)和精神運動性反應(yīng)控制肌痙攣和抽搐第五十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五咪達唑侖（midazolam）抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘對BZ受體的親和力為地西泮的兩倍個體差異較大對呼吸的影響不影響心肌的收縮力無組胺釋放作用，不抑制腎上腺皮質(zhì)功能第五十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五咪達唑侖（midazolam）口服吸收迅速，30-60分鐘血藥濃度達峰值但通過肝臟的首過消除大，生物利用度為40%-50%，口服劑量需增大到靜脈注射劑量的兩倍才能獲得相同的效果消除半衰期2.4+0.8小時肝臟氧化代謝間斷用藥0.02-0.06mg/kgQ6h靜脈持續(xù)輸注0.04-0.2mg/kg/h第五十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑右美托咪啶與α2和α1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前α2受體，負反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放第五十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五右美托咪定高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放，有效降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動中樞藍斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用第五十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五作用機制右美托咪啶降低藍斑核去甲腎上腺素能細胞的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用藍斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系第五十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五作用機制KamibayashiT,etal.Anesthesiology,2000,93:1345–1349鎮(zhèn)靜、催眠---藍斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞第六十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五“清醒鎮(zhèn)靜”，類似于自然睡眠的非快速動眼相無呼吸抑制作用對認(rèn)知功能抑制不明顯第六十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期五持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床的要求負荷劑量：0.5~1.0g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7g/kg/hr起效時間：5~10min右美托咪定規(guī)格：200微克/2ml第