醫(yī)學(xué)專題-癌痛規(guī)范化病例分享

癌痛規(guī)范化治療(zhìliáo)病例分享

第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件規(guī)范化地滴定規(guī)范化地評(píng)價(jià)(píngjià)和處理副反應(yīng)規(guī)范化地處理(chǔlǐ)爆發(fā)痛第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件基本(jīběn)資料黃**，女，28歲，已婚，農(nóng)民，安徽人。入院(rùyuàn)時(shí)間：2013-1-29主訴：壺腹部癌術(shù)后近2年，右腹脹痛半月余。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件病史(bìnɡshǐ)資料※2011.2.16因“體檢(tǐjiǎn)發(fā)現(xiàn)十二指腸占位”行胰十二指腸切除術(shù)：十二指腸乳頭粘液腺癌，F(xiàn)OLFOX方案化療及腹部適形放療※2012.9復(fù)查CT：右肝、雙肺、縱膈轉(zhuǎn)移替吉奧膠囊口服化療1療程，因肝功能異常2012.12停藥第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件入院(rùyuàn)情況：※KPS評(píng)分70分※全身體表未及腫大淋巴結(jié)，心肺聽診無(wú)殊，腹平軟，右腹壓痛+，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張(jǐnzhāng)，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件疼痛(téngtòng)情況：※2013.1（入院(rùyuàn)前半月）出現(xiàn)右腹脹痛，偶伴絞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分，門診口服氨酚羥考酮1片q6h控制欠佳NRS4分及以上(yǐshàng)不適用非甾體類抗炎藥注意副反應(yīng)及極限量如何準(zhǔn)確評(píng)分？第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件無(wú)痛疼痛影響(yǐngxiǎng)睡眠無(wú)法(wúfǎ)入睡劇痛(jùtònɡ)輕度中度重度

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5678910NRS(數(shù)字分級(jí)法）第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件NRS評(píng)分(píngfēn)：如何(rúhé)評(píng)估4分這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)？影響(yǐngxiǎng)睡眠！非甾體類消炎藥無(wú)效！患者主動(dòng)索取止痛藥！第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件面部(miànbù)表情評(píng)分量表第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件疼痛(téngtòng)情況：※2013.1（入院前半月）出現(xiàn)右腹脹痛，偶伴絞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分，門診口服氨酚羥考酮1片q6h控制(kòngzhì)欠佳NRS4分及以上(yǐshàng)不適用復(fù)方制劑，非甾體類抗炎藥注意副反應(yīng)及極限量如何準(zhǔn)確評(píng)分？第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件WHO三階梯鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的變化

中至重度癌痛（NRS：4分及以上）：直接(zhíjiē)使用強(qiáng)阿片類藥物淡化(dànhuà)二階梯第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件WHO三階梯鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的變化一階梯(jiētī)藥物無(wú)效的輕度癌痛有第一(dìyī)階梯使用禁忌證的輕度癌痛三階梯藥物第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成(shēnɡchénɡ)，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過(guò)下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長(zhǎng)期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過(guò)其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件2012EAPC阿片類藥物(yàowù)指南第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件入院(rùyuàn)時(shí)疼痛情況評(píng)估：※右腹脹痛，NRS：3分，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心(ěxīn)嘔吐，肛門有排氣排便8小時(shí)內(nèi)完成全面疼痛評(píng)估（常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)）知情同意(tóngyì)制度宣教個(gè)體化治療排除腸梗阻！第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件嗎啡(mafēi)滴定：

目的？

充分迅速的控制疼痛

重度疼痛應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)得到緩解

確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量(jìliàng)，避免過(guò)高藥物濃度的副作用和過(guò)低濃度的無(wú)作用第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件嗎啡(mafēi)滴定適應(yīng)癥：1.慢性(mànxìng)癌痛中重度，從未使用阿片類藥物控制疼痛2.慢性癌痛中重度已使用阿片類藥物但疼痛控制不佳NRS≥4分第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件嗎啡(mafēi)滴定禁忌癥：※阿片藥物過(guò)敏或有濫用史※惡液質(zhì)※顱內(nèi)高壓可能導(dǎo)致中樞性呼吸抑制※麻痹性或機(jī)械性腸梗阻※肝腎功能障礙（高于2倍正常值）※慢性呼吸功能(gōngnéng)不全※顱內(nèi)腫瘤第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件嗎啡(mafēi)滴定方法：1.按時(shí)(ànshí)給藥2.按需給藥（個(gè)體化！）

3.奧施康定中國(guó)版第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件嗎啡(mafēi)滴定：2013.1.7入院(rùyuàn)后予停氨酚羥考酮片，12:34患者上腹脹痛，NRS：5分，痛向右側(cè)肩部放射，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，疼痛性質(zhì)：內(nèi)臟痛，排除腸梗阻，開始滴定（NCCN按需給藥法）第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件嗎啡(mafēi)滴定：時(shí)間NRS藥物評(píng)價(jià)點(diǎn)12:345嗎啡片5mg1小時(shí)8分13:358嗎啡針5mg30分鐘2分18:517嗎啡針6mg30分鐘3分20:137嗎啡針6mg30分鐘5分20:455嗎啡針6mg30分鐘2分03:408嗎啡針12mg30分鐘2分11:007嗎啡針12mg30分鐘3分第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件嗎啡(mafēi)滴定滴定期間(qījiān)常見副反應(yīng)評(píng)價(jià)：1.812:34滴定結(jié)束，24小時(shí)共用(ɡònɡyònɡ)相當(dāng)于口服即釋嗎啡146mg奧施康定片40mgq12h滴定期間患者感頭昏，惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)皮疹，無(wú)譫妄及思睡，無(wú)便秘，已備通便藥，胃復(fù)安片口服對(duì)癥處理第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件嗎啡(mafēi)滴定：滴定中的評(píng)價(jià)(píngjià)什么時(shí)候(shíhou)開始滴定？用什么藥滴定？NRS≥4分1.注意當(dāng)前有效劑量的確定！2.注意副反應(yīng)的評(píng)價(jià)！即釋嗎啡針劑、片劑、奧施康定第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件奧施康定的優(yōu)勢(shì)(yōushì)第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件內(nèi)臟(nèizàng)痛和κ受體第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件奧施康定對(duì)內(nèi)臟(nèizàng)痛優(yōu)于嗎啡第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)評(píng)估2013.1.13：患者口服奧施康定片40mgq12h，上腹脹痛NRS：1分，胃納一般，偶有惡心，無(wú)嘔吐(ǒutù)，無(wú)便秘，無(wú)皮疹及瘙癢，予胃復(fù)安片口服對(duì)癥處理滴定后3天評(píng)估(pínɡɡū)！動(dòng)態(tài)原則！第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件后續(xù)(hòuxù)治療：1.替吉奧膠囊60mgpobidd1-142.支持(zhīchí)對(duì)癥處理第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件爆發(fā)(bàofā)痛

已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定的持續(xù)控制的基礎(chǔ)(jīchǔ)（背景）疼痛患者，短暫的疼痛強(qiáng)度增強(qiáng)的感受第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件2013NCCN成人(chéngrén)癌痛指南：第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件爆發(fā)(bàofā)痛

強(qiáng)度上是中-重度疼痛(téngtòng)（NRS≥4分）！即釋嗎啡解救?。ú皇褂们R多、強(qiáng)痛定）

第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件爆發(fā)(bàofā)痛：第一次爆發(fā)(bàofā)痛：前24h嗎啡總量×（10%—20%）第二次爆發(fā)痛：（前24h嗎啡(mafēi)總量﹢第一次解救量）×（10%—20%）第三次爆發(fā)痛：（前24h嗎啡總量﹢前兩次解救量）×（10%—20%）24h內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛：前24h長(zhǎng)效嗎啡總量＋前24h爆發(fā)痛時(shí)所有嗎啡的用量第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件爆發(fā)(bàofā)痛處理時(shí)間評(píng)分（NRS）劑量2013-01-17520mg嗎啡片2013-01-18710mg嗎啡針2013-01-19520mg嗎啡片連續(xù)(liánxù)3天每天1個(gè)爆發(fā)痛！調(diào)整(tiáozhěng)劑量嗎？第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件爆發(fā)(bàofā)痛處理

調(diào)整劑量(jìliàng)！根據(jù)NRS評(píng)分調(diào)整，加量50%！奧施康定片60mgq12h第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)評(píng)估2013.1.22：患者口服奧施康定片60mgq12h，上腹部脹痛，NRS：1分，胃納一般，有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)便秘(biànmì)，無(wú)思睡，無(wú)皮疹及皮膚瘙癢3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)再次全面(quánmiàn)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估：2次/月第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件病情(bìngqíng)變化2013.1.24※患者惡心明顯，口服奧施康定片1小時(shí)后9:00左右出現(xiàn)嘔吐黃色胃內(nèi)容物（口服替吉奧膠囊化療也是致吐因素?。瑹o(wú)發(fā)熱，無(wú)思睡及譫妄，無(wú)皮膚(pífū)瘙癢，嘔吐物中見藥物嘔出，患者未及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映※10:30上腹部脹痛NRS：5分，嗎啡針10mg皮下注射，胃復(fù)安針10mg足三里穴位注射止吐※11:10補(bǔ)服藥物（奧施康定60mg）此時(shí)不必(bùbì)考慮阿片藥物轉(zhuǎn)換！第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)評(píng)估：2013.1.27：※患者口服奧施康定片60mgq12h，上腹部脹痛NRS：1分，服藥后有輕度(qīnɡdù)惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)頭暈，無(wú)譫妄，無(wú)便秘，無(wú)皮疹及皮膚瘙癢※KPS：70分※病情穩(wěn)定，帶藥出院※隨訪第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件癌痛病歷檢查(jiǎnchá)要點(diǎn)1.滴定記錄及日常病程(bìngchéng)記錄書寫：2.副反應(yīng)觀察、記錄、處理：3.醫(yī)、護(hù)記錄一致性：4.BPI表格使用：5.出院帶藥：15天！動(dòng)態(tài)(dòngtài)評(píng)估：90%規(guī)范診療：治療有效率≥75%，規(guī)范化診療率≥80%第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件謝謝(xièxie)第四十頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯