原發(fā)性支氣管肺癌doc

原發(fā)性支氣管肺癌doc第一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五概況原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，腫瘤細(xì)胞起源于支氣管粘膜上皮、腺體上皮或肺泡上皮細(xì)胞，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血性播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展程度與細(xì)胞生物特性有關(guān)。第二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)的資料發(fā)病率和死亡率逐年上升是最常見的肺部原發(fā)性腫瘤全世界每年新發(fā)病人數(shù)大約135萬人許多國家男性肺癌為腫瘤死亡率首位90年代后期歐美發(fā)病率下降。女性僅次于乳腺癌發(fā)病年齡40歲以后迅速上升，70歲達(dá)高峰男女性別比約為2:1第三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五20世紀(jì)初全世界都非常罕見，中葉以后發(fā)病率和死亡率迅速增高。美國人1984年以后開始戒煙運(yùn)動。90年以后發(fā)病率開始下降。在我國近40年來發(fā)病率明顯上升，很多地區(qū)已占常見惡性腫瘤的首位。第四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五2000年全世界最常見15種癌癥的估計(jì)發(fā)病率和死亡率千肺癌乳腺癌結(jié)直腸癌胃癌肝癌前列腺癌子宮頸癌食管癌膀胱癌非霍奇金淋巴瘤口腔癌白血病胰腺癌卵巢癌腎癌男性女性12001000800600400200Parkinetal2001第五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五26.9%38.4%30.5%2000-2005年中國肺癌患者數(shù)Yangetal,2005患者數(shù)第六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五2000-2005年中國肺癌發(fā)病率14.0%19.9%Per100,000Yangetal,2005* ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)usingworldstandardpopulation第七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五病因和發(fā)病機(jī)制吸煙放射線化學(xué)致癌物空氣污染肺的其他疾病飲食與營養(yǎng)因素遺傳因素第八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五肺癌X線圖

第九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五第十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五職業(yè)致癌因子職業(yè)因素危險性男性15%女性5%協(xié)同作用吸煙的石棉工人是吸煙者的8倍

是不吸煙和不接觸石棉的92倍石棉無機(jī)砷化合物二氯甲醚鉻氡及氡子體芥子氣氯乙烯煤煙焦油第十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五病因和發(fā)病機(jī)制主動吸煙被動性別煙量、年限、開始年齡戒煙時間紙煙比雪茄、煙斗高50%18歲以前關(guān)系密切第十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五空氣污染室內(nèi)小環(huán)境室外大環(huán)境

被動吸煙燃料燃燒烹調(diào)過程

汽車廢氣工業(yè)廢氣公路瀝青第十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五電離輻射飲食與營養(yǎng)大劑量不同射線來源自然界49.6醫(yī)療44.6維生素Aβ胡蘿卜素

抑制化學(xué)致癌物質(zhì)第十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五原癌基因突變Ras家族12位點(diǎn)突變Myc家族的活化Her-2/neu的活化隱性或抑癌基因失活(Rb1、3P21及P53)癌基因異常基因改變與肺癌的易感性有關(guān)遺傳因素轉(zhuǎn)化癌基因通過點(diǎn)突變、基因放大和過度表達(dá)等機(jī)制而活化正常細(xì)胞發(fā)生癌變前期常有一系列基因改變其它因素病毒感染、慢性肺疾病可能有一定關(guān)系并有肺結(jié)核占24%,慢支炎占34%第十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五病理和分類一、解剖學(xué)部位分類1、中央型肺癌2、周圍性肺癌第十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五解剖學(xué)分類中央型周圍型主支氣管葉支氣管段支氣管段支氣管中央型中間型周圍型23：1第十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五組織學(xué)分類小細(xì)胞肺癌(SCLC)惡性度最高，占肺癌1/4大支氣管，生長快，轉(zhuǎn)移早有吸煙史，副癌綜合征①燕麥細(xì)胞型②中間細(xì)胞型③混合型（燕、腺、鱗）對放療和化療較敏感非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)①鱗狀細(xì)胞癌②腺癌③支氣管肺泡癌④大細(xì)胞肺癌⑤鱗腺癌依不同組織學(xué)類型，表現(xiàn)不同第十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五肺癌各組織學(xué)類型的臨床特點(diǎn)類型

發(fā)病率

高發(fā)年齡性別

吸煙

生長速度生長部位轉(zhuǎn)移

X線特征

鱗癌

40~50%

50歲以上男性多

有關(guān)(4/5)較慢

II-III級支氣管

慢

中央型多見，易形成空洞

腺癌

10~25%中年人女性多無關(guān)

較慢

IV級以下血行或胸膜轉(zhuǎn)移周圍型多見，少有空洞小細(xì)胞未分化癌30~40%

較輕

男性多有關(guān)(2/3)快

II-III級

血行或淋巴轉(zhuǎn)移不整齊的塊狀陰影大細(xì)胞未分化癌5~10%

較輕

男性多有關(guān)(2/3)較快

IV級以下周圍型多見，可形成空洞肺泡細(xì)胞癌2~5%

不定

男女相當(dāng)

無關(guān)

快慢不定

細(xì)支氣管小結(jié)節(jié)成粟粒陰影第十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五肺癌生長動力學(xué)肺癌的動力學(xué)細(xì)胞類型倍增時間標(biāo)記指數(shù)%細(xì)胞周期指標(biāo)TcTgG1G2+M（天）小細(xì)胞癌23156419387鱗癌1003114554腺癌18333大細(xì)胞癌921012420986第二十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)5%-15%發(fā)現(xiàn)肺癌時無癥狀臨床表現(xiàn)與下列因素有關(guān)

1.部位

2.大小

3.類型

4.發(fā)展的階段

5.有無并發(fā)癥

6.有無轉(zhuǎn)移第二十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五四大表現(xiàn)

A

原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

B

腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征

C

癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

D

肺癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)第二十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五1)咳嗽-占首發(fā)癥狀的45.3%

早期發(fā)生，刺激性干咳或少量粘液痰

肺泡癌可有大量粘液痰

引起遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重，持續(xù)性

呈高音調(diào)金屬音

繼發(fā)感染痰量增加，呈粘液膿性2)咯血-占首發(fā)癥狀的22.3%

中央型肺癌多見，常痰中帶血或血痰

侵蝕大血管引起大咯血

A、原發(fā)腫瘤引起的癥狀第二十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

3)喘鳴

支氣管部分阻塞，局限性喘鳴音(2%)4)胸悶、氣急

中央型肺癌致支氣管狹窄

腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突

胸膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生大量胸積液,心包轉(zhuǎn)移產(chǎn)生積液

膈肌麻痹、上腔靜脈阻塞、肺廣泛受累

原有COPD合并自發(fā)性氣胸第二十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

5)發(fā)熱

腫瘤壞死

阻塞性肺炎

抗生素療效不佳

6)其他

體重下降

消瘦或惡液質(zhì)

厭食、乏力、消耗、感染

疼痛所致的食欲下降第二十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

1)胸痛

30%腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛；胸膜附近產(chǎn)生不規(guī)則鈍痛或隱痛，呼吸和咳嗽時加重；肋骨、脊柱受侵犯，有壓痛點(diǎn)，與呼吸和咳嗽無關(guān)；腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)域。B、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀第二十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五2)呼吸困難

腫瘤壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難3)吞咽困難

腫瘤侵犯或壓迫食管引起咽下困難，引起支氣管-食管瘺，導(dǎo)致肺部感染4)聲音嘶啞

腫瘤直接壓迫，轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大第二十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

5)上腔靜脈阻塞綜合征

腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈：頭面部、頸部和上肢水腫，胸前部靜脈淤血和靜脈曲張，頭痛、頭昏或眩暈。

6)Horner綜合征（肺上溝癌，Pancoast瘤）

壓迫頸部交感神經(jīng)：病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部和胸壁無汗或少汗

7)臂叢神經(jīng)壓迫征壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)自腋下向上肢內(nèi)側(cè)放射性疼痛、感覺異常。第二十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五1)顱腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、

腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力、半身不遂2)骨骼

局部疼痛和壓痛3)肝

厭食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸腹水4)淋巴結(jié)固定堅(jiān)硬、增大、增多、多無痛感

淋巴結(jié)的大小不一定反應(yīng)病程的早晚C、癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀第二十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五一、異位內(nèi)分泌綜合征系指腫瘤細(xì)胞分泌具有一定活性的多肽或胺類激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀旁腺素、降鈣素、5-羥色胺、抗利尿激素等

1、抗利尿激素分泌異常綜合癥：常表現(xiàn)為低鈉血癥和低滲透壓血癥

2、異位ACTH綜合征

3、神經(jīng)肌肉綜合征：為非轉(zhuǎn)移性神經(jīng)病變，可發(fā)生于肺癌出現(xiàn)前數(shù)月甚至數(shù)年，原因不清D、肺癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)第三十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五4、高鈣血癥：常見于鱗癌骨骼轉(zhuǎn)移或異生性甲狀旁腺樣激素，高血鈣、嘔吐、惡心、嗜睡、煩渴、多尿、精神紊亂

5、其他：分泌促性腺激素可引起男性乳房發(fā)育，常伴有肥大骨關(guān)節(jié)病。因5-羥色胺分泌過多可引起類癌綜合征第三十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五二、其他肺外表現(xiàn)肺癌病人出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性神經(jīng)肌肉病變的發(fā)生率為15%，可發(fā)生于確診前數(shù)月，可能與腫瘤產(chǎn)生的體液物質(zhì)有關(guān)。1、多發(fā)性周圍神經(jīng)炎2、肌無力樣綜合癥3、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病

⑴杵狀指趾：發(fā)生快、指端疼痛、甲周紅暈。

⑵肥大性骨關(guān)節(jié)?。荷舷轮L骨遠(yuǎn)端，局部腫脹、疼痛。第三十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五不同組織類型肺癌的癥狀和體征組織學(xué)原發(fā)腫塊胸內(nèi)蔓延遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺外表現(xiàn)鱗癌++++++++腺癌++++++小細(xì)胞癌++++++++++大細(xì)胞癌+++++++第三十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

中央型①支氣管壁不規(guī)則增厚、狹窄、中斷或腔內(nèi)腫物。視支氣管阻塞的不同程度可見有鼠尾狀、杯口狀或截平狀中斷。②一側(cè)肺門腫塊影，邊毛糙分葉；與肺不張、阻塞性肺炎并存，形成倒“Ｓ”型。③肺門、縱隔改變，即癌腫與轉(zhuǎn)移性肺門和縱隔淋巴結(jié)融合而成的表現(xiàn)。

周圍型

①孤立結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀病灶，腫塊分葉或毛刺突起，邊緣不清，有切跡；②偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有小結(jié)節(jié)（癌性空洞）。（一）胸部X線檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查第三十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五診斷---X線表現(xiàn)

周圍型肺癌的胸部X線征象

分葉征：腫塊的邊緣有多個臍樣切跡。瘤體直徑增大至1.5-2cm時即可出現(xiàn)此征象，80%為惡性病變。放射冠：瘤體陰影有多條較長的放射狀細(xì)線影。毛刺征：主要是癌性浸潤、阻塞性肺炎及癌性淋巴管炎等形成。瘤體密度：結(jié)核球>肺癌>肺囊腫胸膜凹陷征：85.7%為腺癌，鱗癌占8.6%，小細(xì)胞癌占5.7%。第三十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五胸部X線檢查（直接征象）第三十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

中央型阻塞性肺不張阻塞性肺炎（段性、葉性）局限性肺氣腫

周圍型

縱隔、氣管(因縱隔固定)

與胸水非一致性移位。

胸部X線檢查（間接征象）第三十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

轉(zhuǎn)移征象

肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大肺多發(fā)球形灶骨質(zhì)破壞膈肌麻痹胸水、心包積液第三十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

細(xì)支氣管－肺泡癌X線特征

可表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)陰影、肺炎型或雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)型。

結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌的圓形病灶類似(0.5-3mm)；

彌漫型

為兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶(0.5-3mm)，邊界清楚，進(jìn)行性發(fā)展和擴(kuò)大。類似血行播散型肺結(jié)核。肺炎型(浸潤型)邊緣模糊有大塊實(shí)變和浸潤影。

間質(zhì)型以條索為主的網(wǎng)狀結(jié)節(jié)。一、胸部X線檢查第三十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五能發(fā)現(xiàn)普通X線不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)：心臟后、脊柱旁溝和肺尖、近膈面下及肋骨頭部位。有無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大腫瘤有無直接侵犯鄰近器官能發(fā)現(xiàn)3mm的病灶對轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高二、胸部CT檢查第四十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五胸部CT的診斷作用

能顯示普通胸片很難顯示的某些部位瘤灶肺尖部：肺上溝癌心后區(qū)：脊柱旁、奇靜脈食管窩后肋膈角區(qū)中間支氣管周圍：圍繞狹窄中間支氣管腫瘤環(huán)第四十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五CT顯示胸膜受侵和胸膜皺縮征是診斷惡性腫瘤很有價值的征象CT顯示腫瘤直接侵犯鄰近器官顯示與縱隔、大血管、心包的關(guān)系CT顯示縱隔淋巴結(jié)增大直徑>15mm為異常增大；直徑>20mm的淋巴結(jié)為腫瘤轉(zhuǎn)移。第四十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

CT對肺癌的分期和手術(shù)前判斷切除的可能性很有價值?？v隔淋巴結(jié)直徑<10mm，分界清楚，可行根治術(shù)淋巴結(jié)直徑>20mm，侵入縱隔脂肪間隙或包繞大血管，則不能行根治術(shù)

CT導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺活檢：方法準(zhǔn)確、安全、并發(fā)癥少第四十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五簡單、安全、無痛苦陽性率達(dá)80%以上，與質(zhì)量、次數(shù)有關(guān)中央型較周圍型陽性率高符合率小細(xì)胞、鱗癌、腺癌遞減三、痰脫落細(xì)胞檢查第四十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五四、纖維支氣管鏡檢查

亞段以上的病變，活檢、刷檢、照片經(jīng)支氣管針吸吸引鏡下注入藥物或激光導(dǎo)向治療第四十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

肺癌纖維支氣管鏡下征象

直接征象：支氣管壁結(jié)節(jié)狀、乳頭狀、菜花樣、潰瘍等浸潤性病變

間接征象：聲帶麻痹，隆突增寬，管壁僵硬，局部受壓變形，充血及易出血第四十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五診斷價值與CT相似

明確腫瘤與大血管之間關(guān)系優(yōu)于CT

發(fā)現(xiàn)小病灶遠(yuǎn)不如CT

鈣化灶顯示不如CT

易受呼吸偽影干擾，氧氣瓶等不能帶入

心臟起搏器是絕對禁忌癥用于確診肺癌，了解腫瘤部位、范圍

與心臟大血管、支氣管胸壁的關(guān)系、評

估手術(shù)切除可能性、復(fù)發(fā)和纖維化情況

五、核磁共振（MRI）第四十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

肺組織、淋巴結(jié)、胸膜進(jìn)行活檢，對確診有決定性意義

1、頸部、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)活檢，病理檢查可判斷有無轉(zhuǎn)移和細(xì)胞組織類型。

2、肺部腫塊在X線胸片或CT定位下，進(jìn)行經(jīng)纖支鏡肺活檢，腫塊靠近胸壁或肺周邊區(qū)，在CT導(dǎo)向下，行經(jīng)皮肺穿刺活檢，縱隔鏡及胸腔鏡檢查。

3、胸腔積液者：查胸水癌細(xì)胞，行胸膜活檢六、病理學(xué)檢查第四十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

穿刺活檢可能會發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、皮下氣腫、痰中帶血或大咯血及罕見的空氣栓塞，應(yīng)注意防治第四十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五1、骨伽馬閃爍顯象(ECT)2、正電子發(fā)射斷層顯象(PET)七、放射核素肺掃描第五十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五ＣＥＡ（60%86%）癌胚抗原在肺癌患者中可有升高(>2.5ug/ml)，但ＣＥＡ的升高也見于其它惡性腫瘤和非腫瘤疾患，無特異性。α1抗胰蛋白酶

LDH同工酶

CA50

血清鐵蛋白NSESCCATPS八、化驗(yàn)檢查有敏感性，但特異性低第五十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

痰細(xì)胞學(xué)、支氣管鏡、針吸肺活檢不能

確立診斷者。根據(jù)年齡、肺功能、手術(shù)并發(fā)癥等權(quán)衡

考慮后決定。十、開胸手術(shù)探查九、肺癌的基因診斷第五十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五診斷達(dá)到“三早”即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療I期五年生存率60%～80%II期五年生存率為40%～60%III期五年生存率為10%～30%IV期病人五年生存率不到1%晚期伴明顯轉(zhuǎn)移者，診斷較易，但預(yù)后不良。第五十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五高危人群定期檢查40歲以上重度吸煙有下列情況者：

⑴無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周者。

⑵原有慢性呼吸疾病咳嗽性質(zhì)改變者。

⑶近2-3月持續(xù)痰中帶血而無其它原因解釋。

⑷反復(fù)同一部位肺炎尤其是段性肺炎。

⑸無異物吸入、無中毒癥狀、無大量膿痰而

抗生素治療無效的肺膿腫。

第五十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五⑹原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指⑺X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張⑻孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者⑼原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而其他部位又出現(xiàn)新增大的病灶者⑽無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進(jìn)行性增加者第五十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五（一）肺結(jié)核

1、結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別

⑴年輕患者，可有中毒癥狀

⑵多位于結(jié)核好發(fā)部位(上葉前、后段及下葉背段)

⑶邊界清楚，有包膜，密度高，有鈣化(同心圓排列)周圍有衛(wèi)星病灶，常有局部胸膜增厚。

⑷空洞多為中心性，洞壁規(guī)則，較薄，直徑很少超過3cm。鑒別診斷第五十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

2、肺門淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌的鑒別

⑴多見于兒童和老年，可有結(jié)核接觸史⑵多有結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗）

⑶結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽性

⑷抗結(jié)核藥物治療有效

⑸腫塊有包膜、整齊，3cm，無分葉、毛刺

第五十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

3、急性粟粒性肺結(jié)核與肺泡癌的鑒別

⑴發(fā)病年齡相對較輕

⑵有結(jié)核全身中毒癥狀，抗結(jié)核藥物治療有效。

⑶病灶大小一致、分布均勻、密度較淡

肺泡癌大小不等、邊界清楚、密度較深、進(jìn)行性發(fā)展和擴(kuò)大，呼吸困難。第五十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

4、肺炎和癌性阻塞性肺炎鑒別

⑴起病急驟，先有寒戰(zhàn)高熱等毒血癥狀

⑵然后出現(xiàn)呼吸道癥狀

⑶抗菌治療有效，病灶吸收快而完全

⑷部位多位于上葉后段、下葉背段

⑸一般不呈段葉分布，可跨葉，有含氣支氣管影，少合并肺不張癌性阻塞性肺炎：吸收慢，炎癥吸收后出現(xiàn)塊影，且多為中央型肺癌表現(xiàn)，多位于上葉前段、舌段較多見，呈段性分布，少有跨葉，常見段葉性肺不張。第五十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五

5、肺膿腫與癌性空洞的鑒別

⑴起病急，中毒癥狀明顯，咳嗽、膿痰

⑵

WBC和中性粒細(xì)胞增高

⑶空洞壁薄，內(nèi)有液平，周圍炎癥改變

6、肺大泡

⑴一般無明顯癥狀，大者可有氣急

⑵肺尖及中下部近胸膜處，單發(fā)或多發(fā)

⑶洞壁菲薄，無液面，支氣管造影不充盈

⑷周圍可有肺氣腫，無播散第六十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五肺癌與其他球形病灶之鑒別

球形病灶

鑒別要點(diǎn)

錯構(gòu)瘤

邊緣光滑銳利，可有爆米花樣鈣化炎性假瘤密度均勻濃密，邊界毛糙無分葉支氣管囊腫圓形或卵圓形，邊緣光滑肺隔離癥好發(fā)于兩下葉后基底段，左側(cè)多，可與肋骨畸形并存包蟲囊腫多發(fā)。密度均勻，囊腫壁可鈣化，有羊牛接觸史。吸氣及呼氣時有變化，囊腫破裂后有新月狀陰影

肺動靜脈瘺透視可見腫塊有轉(zhuǎn)動，有擴(kuò)大的肺動靜脈與腫塊相連接第六十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五肺癌的臨床分期TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

分期TNM隱性肺癌TXN0M00期(原位癌)TisN0M0Ⅰ期ⅠAT1a-1bN0M0ⅠbT2aN0M0Ⅱ期ⅡAT1a-1bN1M0

T2bN0M0T2aN1M0ⅡBT2bN1M0

T3N0M0

分期TNMⅢ期ⅢaT3N1M0

T1-3N2M

T4N0～1M0Ⅲb任何TN3M0

T4N2M0

Ⅳ期任何T任何NM1a-1b第六十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五TNM分期T(原發(fā)腫瘤）TX僅細(xì)胞學(xué)檢查陽性T1<=3cmT1a<=2cmT1b>2-3cmT2腫瘤位于主支氣管，距離隆突>=2cm，累及臟層胸膜，不全性肺不張T2a>3-5cmT2b>5-7cmT3>7cm，累及胸壁、橫隔、縱膈胸膜、心包，腫瘤位于主支氣管，距離隆突<2cm，完全性肺不張，原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)單個或多個腫瘤結(jié)節(jié)。T4侵犯縱膈、心臟、大血管、隆突、氣管、食管、椎骨；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)單個或多個腫瘤結(jié)節(jié)；第六十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五TNM分期N（區(qū)域淋巴結(jié)）N1同側(cè)支氣管旁、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2同側(cè)縱膈、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3對側(cè)縱膈或肺門，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)單個或多個腫瘤結(jié)節(jié)；胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸腔積液或心包積液；M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第六十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五第7版TNM分期

0期TisN0M0ⅠAT1a～1bN0M0ⅠBT2aN0M0ⅡAT2bN0M0T1a～1bN1M0T2aN1M0ⅡBT2bN1M0T3N0M0ⅢAT4N0～1M0T3N1M0T1～3N2M0ⅢBT4N2M0任何TN3M0Ⅳ任何T任何NM1a～1b第六十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五治療綜合治療原則存在問題1、70-80%在確診時已超越根治性切除的范圍，治愈率不高

2、吸煙、慢支、肺氣腫，術(shù)后或放

療后肺功能不佳，勞動力難恢復(fù)第六十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五四種主要治療手段的適應(yīng)癥和限制手術(shù)治療局限性腫瘤局部擴(kuò)散

潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放射治療局限性對放射線敏感腫瘤劑量限制性毒性放射抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第六十七頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五化學(xué)治療晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤潛在轉(zhuǎn)移1.一級動力學(xué)規(guī)律：不能消滅100%的腫瘤細(xì)胞；療效與細(xì)胞總數(shù)相關(guān)2.缺乏選擇性：全身毒性和免疫抑制作用3.療效與腫瘤生長的比例相關(guān)：對休止期細(xì)胞無效4.對有些部位的腫瘤（如顱內(nèi)）無效5.化療抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）適應(yīng)癥限制第六十八頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五免疫治療殘存腫瘤1.對細(xì)胞數(shù)量超過106-8時效果差2.免疫抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）3.仍為試驗(yàn)性治療適應(yīng)癥限制第六十九頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五介入治療1、支氣管動脈灌注化療：毒副作用小，緩解癥狀2、經(jīng)纖支鏡介導(dǎo)治療：

①激光治療：解除氣道阻塞，控制出血

②經(jīng)纖支鏡行腔內(nèi)放療：緩解阻塞和咯血癥狀

③超聲引導(dǎo)下介入治療：直接將腫瘤藥物注入腫瘤失去手術(shù)指征，全身化療無效者第七十頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五生物緩解調(diào)節(jié)劑中醫(yī)藥治療細(xì)胞因子INF、IL-2、TNF、CSF等運(yùn)用，增加機(jī)體對化療、放療的耐受性提高療效第七十一頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五生物學(xué)特征和其它組織學(xué)類型不同，局限期先做化療后手術(shù)或放療、然后再行化療。效果良好者可有選擇性進(jìn)行手術(shù)，然后再作

內(nèi)科治療廣泛期病人先作化療和中醫(yī)治療，對少數(shù)化療反應(yīng)良好者，可選擇性加入放射治療局限期化療和放療，治愈率20%小細(xì)胞肺癌第七十二頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五隱性癌（TXN0M0）痰細(xì)胞學(xué)陽性，X線CT、FOB檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)，定期復(fù)查。原位癌(TisN0M0)氣管內(nèi)激光消融、外科切除、腔內(nèi)近距離放療、光動力治療。IA期以手術(shù)為首選，術(shù)后無需輔助治療，不能或拒絕手術(shù)，給予適行放療。非小細(xì)胞肺癌第七十三頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五IIB-部分IIIA（N1）期以手術(shù)為首選，術(shù)后再給含鉑方案化療4周期。IIIA(N2)-IIIB(N0-1)期術(shù)前化療+手術(shù)或放療。IIIA(融合N2)-IIIB(干性，N2)期聯(lián)合化放療。IIIB(濕性)-IV期以全身治療為主，含鉑方案化療4周期。第七十四頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五EP方案DDP 60-75mg/m2d1VP-16100-120mg/m2d1、2、3

每3周重復(fù)共4周期EC方案CBP AUC5-6(300mg)d1VP-16100-120mg/m2/m2d1,2,3

每3周重復(fù)共4周期小細(xì)胞肺癌化療方案（局限期）第七十五頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五小細(xì)胞肺癌化療方案（廣泛期）

EP

DDP75mg/m2d1Vp-16100mg/m2days1,2,3x4-6cyclesCP

CBPAUC5-6d1Vp-16100mg/m2days1,2,3x4-6cyclesCPT/DDPCPT-1160mg/m2d1,8,15DDP60mg/m2d1每4周重復(fù)共4-6周期

EPDDP80mg/m2d1Vp-1680mg/m2d1,2,3每3周重復(fù)共4-6周期EPDDP25mg/m2d1,2,3Vp-16100mg/m2d1,2,3每3周重復(fù)共4-6周期

CAVCTX1000mg/m2d1ADM45mg/m2d1VCR1.4mg/m2d1每3周重復(fù)共4-6周期第七十六頁，共八十六頁，編輯于2023年，星期五非小細(xì)胞肺癌化療方案EPDDP75mg/m2d1VP-16120mg/m2d1-3