肺血栓栓塞癥例

肺血栓栓塞癥一例心血管病科魏兆軒介入醫(yī)學(xué)科鄭國(guó)患者女性54歲，主因間斷心前區(qū)不適、乏力1月，加重伴暈厥半月入院。1月前出現(xiàn)心前區(qū)不適、乏力癥狀，乏力表現(xiàn)為四肢乏力，并有氣短。無(wú)胸痛，休息后可緩解。半月前加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病心梗？”。未作溶栓、介入等處理。應(yīng)用肝素、阿司匹林等藥物抗凝、抗血小板聚集治療。癥狀緩解不明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院第二天出現(xiàn)暈厥。住院半月，乏力癥狀仍不緩解。遂出院。在我院入院前2天，暈厥再發(fā)。遂以“暈厥原因待查”收入我病區(qū)。兩次暈厥特點(diǎn)：突然神昏，意識(shí)喪失，二便失禁。無(wú)抽搐、口吐白沫等癥狀。持續(xù)1分鐘左右可蘇醒。入院后檢查：查體：Bp130/80mmHg，P89次/分。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音大于主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)。腹部（—），雙下肢無(wú)水腫。右下肢輕度靜脈曲張。心電圖：竇性心律，非特異性ST段抬高。V1—V3導(dǎo)聯(lián)T波雙向、倒置。血液檢查：總膽固醇7.17mmol/L，甘油三脂3.52mmol/L。其余（含血?dú)夥治觯┪匆?jiàn)明顯異常。心臟彩超示：LVIDd32mmLVIDs22mmRV24mmPA26mmEDV40mlESV15mlSV25mlEF62%HR109次/分CO2.7L/分

右室增大，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，左室腔較小，輕度肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈輕度反流，二尖瓣輕度反流，三尖瓣中度反流，左室收縮功能正常，舒張功能減低，心輸出量及每搏量減低。

分析：1.患者女性，有乏力、暈厥病史。2.心臟超聲提示右室大、左室小，考慮血流動(dòng)力學(xué)障礙。3.追問(wèn)病史，患者自病情加重以來(lái)，活動(dòng)后即氣短、乏力，甚至上樓梯時(shí)登上3級(jí)臺(tái)階即有氣短、乏力發(fā)作，但可平臥，休息后氣短、乏力即改善，但不能完全消除。與心衰情況不符，心電圖也不支持心肌缺血導(dǎo)致的暈厥、氣短、乏力?？紤]：肺栓塞？進(jìn)一步查D-二聚體排除。D—二聚體示：6823.23ng/ml。高度懷疑肺栓塞可能。急查增強(qiáng)肺CT。肺CT結(jié)果示：

兩肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端及兩側(cè)上肺動(dòng)脈、下肺動(dòng)脈主干及主要分支內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，幾乎占據(jù)整個(gè)管腔。

結(jié)論：肺動(dòng)脈栓塞。診斷明確，查雙下肢靜脈彩超未見(jiàn)明顯血栓征象。遂急行肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓、碎栓術(shù)。術(shù)后治療：一般治療：吸氧、監(jiān)護(hù)。應(yīng)用藥物改善心肌代謝、抑制心室重塑。給予美托洛爾，降低心率，延長(zhǎng)心室舒張期，使回流至左心的血量增加。給予地高辛，不但可降低心率，延長(zhǎng)心室舒張期，還可增加心臟每搏輸出量?？鼓委煟?.低分子肝素6400u，皮下注射2/日。2.華法林1.5mg，1/日。隨INR調(diào)節(jié)用量。有些基因突變的患者，華法林S-對(duì)映體代謝減慢，對(duì)小劑量華法林極為敏感。3.輔助用藥：通心絡(luò)膠囊4粒，3/日，用以活血化瘀?？鼓委熗瑫r(shí)，監(jiān)測(cè)INR，待INR升至2.0—3.0之間時(shí)，停用低分子肝素。只用華法林抗凝。保持INR在2.0—3.0之間。服用華法林6個(gè)月。復(fù)查心臟彩超：

LVIDd47mmLVIDs30mmRV19mmPA29mmEDV100mlESV34mlSV66mlEF66%HR72次/分CO4.8L/分

二、三尖瓣輕度反流，左室收縮功能正常，舒張功能減低?；颊叻α?、氣短、暈厥未再作。查INR3.01。此時(shí)華法林用量為6.75mg，1/日。減量為6mg，1/日。出院繼續(xù)服用。急性肺血栓栓塞癥(APTE)已成為我國(guó)心血管常見(jiàn)、多發(fā)疾??；PE誤診率驚人，高達(dá)70%-80%；在美國(guó)，僅1/3死亡病例在死亡前得到確診，僅6.5%的病例得到及時(shí)治療；PE具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點(diǎn)。近年來(lái)，隨著急診醫(yī)療人員對(duì)PE的警惕性及診斷、治療水平的提高，肺栓塞的確診率、治療率上升，誤診率、死亡率下降。概念肺栓替塞(P負(fù)E)：是內(nèi)胞源性缸或外賴(lài)源性抗栓子產(chǎn)阻塞晃肺動(dòng)術(shù)脈引販起肺叛循環(huán)胃障礙充的臨扇床和豪病理鈴生理拉綜合沙征，婚包括寺肺血州栓栓熟塞癥翻、脂頑肪栓城塞綜割合征貫、羊約水栓給塞、?？諝夥晁ㄈ麚?、腫嗚瘤栓誕塞等感。肺血睜栓栓都塞(P弄TE舌)：是指繡來(lái)自乎靜脈鑰系統(tǒng)得或右惡心的賢血栓奇阻塞踩肺動(dòng)買(mǎi)脈或昆其分坊支所嗓致疾損病，把以肺振循環(huán)雜和呼鞏吸功猾能障異礙為撤其主老要臨耕床和溜病理訓(xùn)生理捆特征音，占串肺栓隨塞的泰絕大羊多數(shù)埋，通輩常所顯稱(chēng)的PE即指PT像E。肺梗醫(yī)死(P摸I)：肺栓廣塞后益，如或果其眠支配蜜區(qū)域想的肺禍組織役因血怎流受磨阻或艱中斷勻而發(fā)卷生壞捐死。概念大塊盼肺栓承塞：是指蛾肺栓口塞2個(gè)肺誦葉或打以上舉，或恨小于2個(gè)肺針葉伴調(diào)血壓秋下降(體循戀環(huán)收買(mǎi)縮壓殼＜90能mm肅H污g，或平下降刺超過(guò)40糟mm援H授g/仁5分鐘)。次大冤塊肺風(fēng)栓塞名：是指襯肺栓換塞導(dǎo)嗽致右隆室功絞能減錄退。概念深靜郊脈血利栓形昂成(D尿VT境)：是引聽(tīng)起PT幫E的主越要血柳栓來(lái)涼源，DV做T多發(fā)迫于下蛙肢或萌者骨忠盆深誕靜脈僚，脫她落后敲隨血知流循頁(yè)環(huán)進(jìn)深入肺困動(dòng)脈碌及其幕分支蛋，PT扶E常為DV廳T的合灣并癥耀。靜脈慰血栓濤栓塞治癥(V母TE迅)：由于PT桐E與DV遵T在發(fā)眉病機(jī)抬制上者存在計(jì)相互借關(guān)聯(lián)核，是揚(yáng)同一悠種疾朱病病腿程中傲兩個(gè)罩不同景階段刃的不嚷同臨舌床表儀現(xiàn)，柄因此航統(tǒng)稱(chēng)腦為VT遺E。概念經(jīng)濟(jì)偵艙綜蔑合征(E劍CS拘)是指?jìng)溆捎谛伍L(zhǎng)時(shí)逃間空與中飛蓋行，醉靜坐談在狹災(zāi)窄而件活動(dòng)艙受限垃的空凝間內(nèi)彩，雙喜下肢購(gòu)靜脈輝回流鋸減慢渾、血焦流淤?gòu)棞?，邁從而給發(fā)生DV籠T和(或)P愿TE，又監(jiān)稱(chēng)為瞞機(jī)艙據(jù)性血坡栓形租成。里長(zhǎng)時(shí)鐮間坐熟車(chē)旅滿行也撇可以越引起DV厘T和(或)P概TE，所妨以廣秀義的EC寨S又稱(chēng)顫為旅菌行者吧血栓居形成駱。危險(xiǎn)暈因素—易栓伯傾向易栓譜傾向鑒除fa習(xí)ct匙o(hù)r耽V茫l變ei慶de樸n等導(dǎo)稻致易愉栓癥種外，修還發(fā)技現(xiàn)AD付RB砌2和LP售L基因音多態(tài)科性與VT宜E獨(dú)立反相關(guān)焦，非芹裔美芹國(guó)人VT休E死亡繁率高耀于白豎人也轎提示茂遺傳交因素?zé)┦侵靥撘男尬ｋU(xiǎn)熱因素諒。危險(xiǎn)生因素—獲得尤性危搖險(xiǎn)因注素肺栓屋塞死每亡率嘴隨著齒年齡鞭增加云而增按加；肺栓暗塞發(fā)秩病率怖無(wú)性律別差生異；肥胖裳患者VT衣E發(fā)病金率為詠正常熄人群鉤的2～3倍；腫瘤端患者VT驗(yàn)E發(fā)病焦率為是非腫犧瘤人侮群的2倍等皺，獲得殿性危韻險(xiǎn)因循素在VT細(xì)E發(fā)病蔥機(jī)制叮中起眉重要蝴作用谷。急性睡肺栓貫塞診詠斷流拌程Du細(xì)tc對(duì)h研究扇采用臨床意診斷喪評(píng)價(jià)圾評(píng)分栗表對(duì)臨壞床疑健診肺買(mǎi)栓塞奸患者匠進(jìn)行習(xí)分層(見(jiàn)表4)，該剪評(píng)價(jià)議表具漫有便砌捷、獻(xiàn)準(zhǔn)確損的特窯點(diǎn)。島其中穿低度描可疑沸組中茄僅有5％患或者最震終診淹斷為狡肺栓旦塞。急性額肺栓漆塞的它流程見(jiàn)圖1。臨床鴨診斷俱評(píng)價(jià)恥評(píng)分箱表急性打肺栓薪塞診海斷流瞞程圖病理膚生理及學(xué)輕者問(wèn)幾無(wú)后任何校癥狀誰(shuí)，重首者可廚導(dǎo)致另肺血保管阻撒力突殊然增卷加，矛肺動(dòng)級(jí)脈壓腦升高地，心露輸出每量下雞降，洽嚴(yán)重錢(qián)時(shí)因頁(yè)冠狀巷動(dòng)脈傳和腦貸動(dòng)脈由供血乎不足柏，導(dǎo)巨致暈厥甚至荒死亡晉。血流幅動(dòng)力噸學(xué)改譜變右心久功能她不全心室述間相胳互作某用呼吸拿功能臨床盆表現(xiàn)癥狀呼吸可困難糠；胸痛玻；暈厥筍；煩躁咯血碑；咳嗽持；心迫悸80％以秧上的名肺栓攻塞患身者沒(méi)斑有任估何癥濁狀而皇易被寬臨床腿忽略框。臨床泊表現(xiàn)癥狀當(dāng)肺帥栓塞詢(xún)引起貿(mào)肺梗慶死時(shí)梅，臨腸床上足可出片現(xiàn)“肺梗京死三繪聯(lián)征”，表藏現(xiàn)為世：①宋胸痛思；②霉咯血擊；③車(chē)呼吸碌困難拘。由于督低氧經(jīng)血癥鳳及右倆心功尊能不垃全，捎可出祝現(xiàn)缺收氧表菊現(xiàn)。因上稿述癥艷狀缺險(xiǎn)乏臨季床特尋異性致，給牌診斷然帶來(lái)共一定螺困難殲，應(yīng)寶與心鹽絞痛藥、主配動(dòng)脈噸夾層始、腦中卒中杜及肺寫(xiě)炎等筐疾病倡相鑒喚別。臨床典表現(xiàn)體征主要順是呼抄吸系霞統(tǒng)和頌循環(huán)粘系統(tǒng)險(xiǎn)體征呼吸蘭頻率去增加(超過(guò)20次/分)；心率摘加快(超過(guò)90次/分)、血曉壓下昨降及眼發(fā)紺咳；頸靜攻脈充再盈或拴異常爺搏動(dòng)扯提示掛右心筒負(fù)荷級(jí)增加喪；下肢屆靜脈初檢查封發(fā)現(xiàn)煤一側(cè)好大腿釋或小蟻腿周變徑較云對(duì)側(cè)償增加武超過(guò)1柔cm，或姿下肢堪靜脈撓曲張芝；臨床啊表現(xiàn)體征肺部畢聽(tīng)診廊濕啰晨音及題哮鳴嚷音，咳胸腔陣積液故陽(yáng)性澡等；肺動(dòng)銜脈瓣旗區(qū)可惑出現(xiàn)訓(xùn)第2心音躬亢進(jìn)顏或分兼裂，構(gòu)三尖擠瓣區(qū)舞可聞呀及收項(xiàng)縮期限雜音漸；AP真TE致急遷性右況心負(fù)凡荷加突重，調(diào)可出奔現(xiàn)肝饅臟增差大、團(tuán)肝頸微靜脈經(jīng)反流耳征和沈下肢嶼水腫辦等右律心衰枝竭的頂體征慌。臨床餃表現(xiàn)肺栓兇塞臨圣床綜岡合征急性尚肺栓呆塞可主分為漠三類(lèi)碎綜合抬征，區(qū)有助伍于估葛計(jì)預(yù)涉后和跡指導(dǎo)嘴治療亂方案寶的制尺定(見(jiàn)表3)。其估中大掩塊肺粱栓塞贏易導(dǎo)洪致心霧源性妨休克恰和多都器官覽功能均衰竭眉。腎耽功能籍不全忠、肝久功能落不全棉和精鴉神緊璃張是糟常見(jiàn)剪臨床雙表現(xiàn)舉，是呢需要幼緊急薪處理藥的急亡癥。肺栓域塞臨托床綜為合征實(shí)驗(yàn)形室檢鄙查動(dòng)脈駐血?dú)庖暦治鲅獫{D-二聚體心電病圖超聲亭心動(dòng)諸圖胸部X線平廊片核素企肺通玩氣/扁灌注薦顯像CT肺動(dòng)膜脈造授影磁共爸振肺動(dòng)眠脈造路影肺動(dòng)察脈造靜影下肢開(kāi)深靜含脈檢除查確診蓬手段實(shí)驗(yàn)添室檢愧查動(dòng)脈埋血?dú)饪环治觯菏蔷卦\斷AP敵TE的篩若選性堅(jiān)指標(biāo)挪。應(yīng)桂以患貧者就愉診時(shí)獻(xiàn)臥位房誠(chéng)、未低吸氧邪、首前次動(dòng)然脈血邪氣分最析的班測(cè)量構(gòu)值為承準(zhǔn)，蜂特點(diǎn)訊為低的氧血菠癥、劈燕低碳匪酸血傅癥、獨(dú)肺泡綢動(dòng)脈眾血氧刺分壓勸差[P快(A煩-a介)O寄2]增大喜及呼憲吸性匹堿中贊毒。值得暗注意攀的是即，血漫氣分卡析的傳檢測(cè)刪指標(biāo)有不具縮慧有特緞異性航，據(jù)乒統(tǒng)計(jì)鳳，約20捆%確診筆為AP盟TE的患駁者血施氣分回析結(jié)狠果正扛常。實(shí)驗(yàn)館室檢蕉查血漿D-二聚蔽體：皇敏感眠度達(dá)92輩%～10塔0%，特居異度拐僅為40迷%～43勒%。血蘋(píng)漿D-二聚胸體測(cè)內(nèi)定的摸主要饞價(jià)值蒜在于旋能排互除AP拉TE。D-二聚可體若旬低于50解0μ棉g/予L可排歷除AP亞TE；高度征可疑AP朗TE的患鄭者不價(jià)主張螺做此聯(lián)檢查挽，因諷為對(duì)牲于該障類(lèi)患臨者，掩無(wú)論好血漿D-二聚及體檢浮測(cè)結(jié)好果如辭何，虛都不憑能排占除AP綁TE，均停需進(jìn)藝行CT肺動(dòng)涼脈造張影等晉重要厭評(píng)價(jià)盟檢查花。實(shí)驗(yàn)服室檢驢查心電妹圖：對(duì)AP鏡TE的診魔斷無(wú)到特異蘆性。胸前蘋(píng)導(dǎo)聯(lián)V1妄-V此4及肢絕體導(dǎo)抵聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aV追F的ST段壓績(jī)低和T波倒隨置；部分兔病例疏可出內(nèi)現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加擴(kuò)深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)翅出現(xiàn)Q/命q波及T波倒驗(yàn)置)；完全鈔或不惰完全票性右殺束支修傳導(dǎo)渠阻滯；EC別G示SIQII碗ITII閣IRB灑BBI導(dǎo)II導(dǎo)II快I導(dǎo)EC院G示V1－V4導(dǎo)T波倒卷置V1V3V2V4實(shí)驗(yàn)納室檢爺查超聲命心動(dòng)謎圖：直接襲征象陡能看賊到肺但動(dòng)脈昨近端卻或右瘦心腔洗血栓嘉，但澇陽(yáng)性牛率低誘，如魂同時(shí)編患者昂臨床道表現(xiàn)跡符合PT跌E，可哭明確潮診斷部。間接鬼征象劈燕多是扒右心習(xí)負(fù)荷迅過(guò)重漆的表求現(xiàn)，獎(jiǎng)如右研心室拒壁局幼部運(yùn)滾動(dòng)幅帆度下說(shuō)降，尼右心征室和(或)右心習(xí)房擴(kuò)變大，該三尖碌瓣反棵流速膀度增罪快以元及室擠間隔寬左移浮運(yùn)動(dòng)悠異常級(jí)，肺阿動(dòng)脈罷干增洪寬等跳。實(shí)驗(yàn)駐室檢硬查胸部X線平同片：異常沖率約救占80驕%。肺血輔管紋明理變厭細(xì)、雖稀疏蘿或消輝失肺野腸局部販浸潤(rùn)患影以胸能膜為揀基底今的實(shí)愿變影(H落am僻pt譜on’s隆起)患側(cè)亦膈肌這抬高胸腔醉積液右下邁肺動(dòng)葵脈干抽增寬冷或伴那截?cái)鄷r(shí)征肺動(dòng)沙脈段非膨隆右心勸室增壞大實(shí)驗(yàn)科室檢達(dá)查CT肺動(dòng)助脈造效影：直接屢征象蜂為肺伍動(dòng)脈藥內(nèi)低宇密度茫充盈頌缺損蔬，部售分或闖完全鍬包圍收在不偵透光讓的血拖流之皂內(nèi)(軌道允征)，或糧者呈饑完全蝕充盈旗缺損狹，遠(yuǎn)冶端血選管不牌顯影璃；間接辛征象返包括牛肺野翻楔形盒密度粱增高蒸影條貍帶狀菠的高緞密度猾區(qū)或其盤(pán)狀肉肺不崇張，呀中心痛肺動(dòng)那脈擴(kuò)說(shuō)張及山遠(yuǎn)端屬血管?chē)W分布閱減少顛或消殼失等飼。實(shí)驗(yàn)矩室檢壩查CT肺動(dòng)各脈造憑影是診任斷PT問(wèn)E的重熔要無(wú)灰創(chuàng)檢首查技躁術(shù)，郊敏感竟性為90杯%，特訊異性高為78珍%～10燒0%。低危丙患者溝如果CT結(jié)果似正常惹，即帖可排訊除PT爬E；高危悶患者逐，CT肺動(dòng)區(qū)脈造浪影結(jié)逗果陰抽性并院不能掠除外您單發(fā)紫的亞像段肺午栓塞臭，則帆需進(jìn)壯一步作結(jié)合宣下肢獨(dú)靜脈漲超聲檔、肺紙通氣社灌注境掃描早或肺懷動(dòng)脈員造影昆等檢堆查明勞確診遙斷。CT糾A檢查實(shí)驗(yàn)豎室檢煌查肺動(dòng)梯脈造碑影：是診抗斷肺貧栓塞襯的“金標(biāo)意準(zhǔn)”，其肌敏感嚼性為98沖%，特虹異性惱為95罵%～98失%。直接跪征象禁有肺毀動(dòng)脈誓內(nèi)造有影劑鍋充盈尖缺損齒，伴肌或不淚伴軌輕道征途的血餐流阻梁斷；間接擔(dān)征象陽(yáng)有肺縮慧動(dòng)脈毫造影挨劑流不動(dòng)緩蒼慢，文局部棍低灌秤注，鋸靜脈仰回流命延遲揚(yáng)；在其批他檢租查難愉以肯列定診諷斷時(shí)紙，如璃無(wú)禁含忌證幼，應(yīng)糧果斷個(gè)進(jìn)行泉造影阿檢查迅。實(shí)驗(yàn)菠室檢海查下肢鹿深靜薯脈檢體查：90穿%P毛TE患者共栓子攀來(lái)源菜于下線肢DV絡(luò)T，70將%P秧TE患者愁合并DV臘T。由芹于PT輕E和DV旦T關(guān)系留密切翁，且揉下肢攤靜脈庸超聲膨操作唉簡(jiǎn)便朋易行東，因乳此下訴肢靜牧脈超熟聲在PT她E診斷窯中的紛價(jià)值停應(yīng)引市起臨亮床醫(yī)求師的言重視?shū)B(niǎo)。對(duì)輪懷疑PT庫(kù)E患者邪應(yīng)檢金測(cè)有銀無(wú)下柔肢DV目T形成曉。實(shí)驗(yàn)靠室檢平查可疑膀患者史推薦神行加壓補(bǔ)靜脈跳超聲籠成像(C分US和)檢查，即蓬通過(guò)預(yù)探頭甚壓迫散觀察鞠等技老術(shù)診椒斷下杜肢靜什脈血零栓形園成，惑靜脈左不能喂被壓籮陷或苗靜脈昂腔內(nèi)售無(wú)血志流信矮號(hào)為DV狂T的特龍定征筑象。CU價(jià)S診斷僵近端爽血栓魔的敏盡感性?xún)H為90勉%，特釘異性辰為95穴%。急性寺肺栓澇塞治余療急性毅肺栓姜塞需索根據(jù)都病情束嚴(yán)重葡程度憶制定倉(cāng)相應(yīng)碰的治勿療方史案，部因此型必須表迅速甘準(zhǔn)確瘦地對(duì)?；颊哒龠M(jìn)行危險(xiǎn)渣度分依層，為丑制定扒相應(yīng)件的治浙療策翼略提墓供重悄要依佳據(jù)。危險(xiǎn)玻度分鞏層主要懼根據(jù)同臨床沫表現(xiàn)灶、右頃室功催能不西全征撇象、共心臟斷血清溜標(biāo)記蛇物(腦鈉房誠(chéng)肽、N末端斗腦鈉見(jiàn)肽前礎(chǔ)體、撥肌鈣西蛋白)進(jìn)行蘇評(píng)價(jià)鼓。急性份肺栓焰塞危癥險(xiǎn)度捧分層急性薪肺栓吉塞危涌險(xiǎn)度割分層危險(xiǎn)繼度分劉層的降常用蟻指標(biāo)PE的診京斷策胡略高危如、非泊高危PE患者迷診斷選策略歌不同罷，因最此，俱患者重就診撫時(shí)必途須加革以鑒碑別；肺動(dòng)而脈造元影一籮直被鑰作為汪診斷字方法宿，但喉有創(chuàng)銹，費(fèi)長(zhǎng)用高捉，而蝴且有止時(shí)難喪以開(kāi)析展；目前暖診斷好主要牧依靠富無(wú)創(chuàng)消性影或像學(xué)樂(lè)方法稠，綜嶼合利烤用血叔漿D-二聚體測(cè)涂定，供下肢CU宣S，肺徒通氣/灌注高顯像隆，增默強(qiáng)CT，結(jié)醫(yī)合臨悼床PE可能葛性進(jìn)鑒行綜樹(shù)合評(píng)蓬定。一般喬治療對(duì)高退度疑飯?jiān)\或頁(yè)者確好診的AP遲TE患者哀，應(yīng)備密切伸監(jiān)測(cè)搬患者拔的生返命體優(yōu)征，撥適當(dāng)囑使用猜鎮(zhèn)靜柱劑，蔑胸痛些者予碧止痛樣藥治蚊療。合并百下肢兼深靜腐脈形貿(mào)成的郊患者斯應(yīng)絕鬧對(duì)臥票床至乖達(dá)到眼抗凝奇治療鞠有效(保持筋國(guó)際漢標(biāo)準(zhǔn)者化比貌值在2.窄0左右)方可蟲(chóng)，保拾持大恒便通胸暢，孩避免嶺用力灰。應(yīng)用拒抗生司素控禁制下惱肢血徑栓性宿靜脈蒙炎和簽預(yù)防劑肺栓顯塞并愿發(fā)感慨染。涼動(dòng)態(tài)靠監(jiān)測(cè)錯(cuò)心電層圖、貌動(dòng)脈貨血?dú)庑罘治雒?。呼吸蒼支持錄治療對(duì)有璃低氧轉(zhuǎn)血癥癢的患追者，剪采用頸鼻導(dǎo)茫管或鉗面罩鈴吸氧址。當(dāng)訪合并碌呼吸規(guī)衰竭說(shuō)時(shí)，廚可使總用機(jī)殿械通撫氣。久應(yīng)用桶機(jī)械滲通氣野中應(yīng)捐盡量刷減少悲正壓漆通氣榴對(duì)循碰環(huán)系騙統(tǒng)的腿不良證影響仇。確診搶以后豬盡可繁能避謊免應(yīng)股用其權(quán)它有皮創(chuàng)的妨檢查拋手段巾，以腰免在響抗凝文或溶炎栓治甚療過(guò)綠程中嶄出現(xiàn)懸局部帝大出堪血。循環(huán)毅支持迅治療右心助功能毅不全蝕、心枝排血佩量下查降但技血壓垂尚正沈常的宣患者宿，可煎給予筑具有慕一定路肺血皂管擴(kuò)傷張作擊用和面正性屢肌力周作用街的藥差物；襯若出益現(xiàn)血格壓下情降，唇可增描大劑身量或訂使用紹其他吧血管綱加壓懶藥物閑。血管糞活性蓮藥物臟在靜殘脈注繩射負(fù)渠荷量懇后(多巴宴胺3～5m刻g，去農(nóng)甲腎烏上腺評(píng)素1m侄g)，持砍續(xù)維爆持。對(duì)于視液體暑負(fù)荷防療法薪需謹(jǐn)雖慎，帖過(guò)多荒液體句負(fù)荷當(dāng)可能皇會(huì)加啄重右膊心室登擴(kuò)張?zhí)幉⑦M(jìn)唐而影膏響心梅排血快量?？鼓@治療高度磁疑診謎或確惱診AP饑TE的患彎者應(yīng)謊立即狼予抗廳凝治吼療。梳抗墊凝治掩療必?zé)掜毘滗h分，污否則碗將嚴(yán)氧重影園響療隙效，圾導(dǎo)致鞏血栓超復(fù)發(fā)厭率明蟻顯增籮高。Hi員rs征h爆J,責(zé)G稻uy敢at蝕t冬G,蘆A明lb賀er漸s留GW翅,砍et脊a姻l.進(jìn)A淡nt榮it幻玉hr陪om飼bo適ti看c哥an柔d袖th番ro流mb從ol愉yt體ic掘t跡he聲r(shí)a泊py龜:靈Am閣er才ic趙an常C恢ol翻le具ge絮o叛f忠Ch惹es付t叛Ph姜ys持ic瞎ia擺ns籌E食vi領(lǐng)de炕nc儀e-黃Ba括se關(guān)d亭Cl即in尺ic圣al制P認(rèn)ra牧ct私ic推e淹Gu丸id咐el死in閘es邪(唐8t刊h如Ed傻it廊io西n)親.單Ch忌es焰t,狼2第00描8,碎1遠(yuǎn)33焰:驕11何0S湯–1堅(jiān)12端S.抗凝駐治療—普通強(qiáng)肝素首先酒予20儲(chǔ)00～50宏00嚇I(yè)U或按80脹I抱U/鈔kg靜脈務(wù)注射銷(xiāo)，繼墳之以18腥I午U/辜kg效/h持續(xù)哲靜脈慈滴注畫(huà)。在開(kāi)插始治貞療后尼的最代初24小時(shí)羞內(nèi)需檔每4～6小時(shí)晴測(cè)定悟部分艷凝血眉活酶窯時(shí)間(A飽PT繪T)癢1次，肉并根鉤據(jù)該初測(cè)定最值調(diào)找整普斯通肝鐵素的餅劑量(表7)，每扇次調(diào)臂整劑淡量后3小時(shí)汁測(cè)定AP跳TT，使AP奔TT盡快毀達(dá)到嫌并維粉持于辜正常散值的1.惜5～2.夾5倍。付治療億達(dá)到句穩(wěn)定坊水平不后，斯改為趁每日瘡測(cè)定AP劣TT盟1次。抗凝低治療—普通偶肝素應(yīng)用市普通類(lèi)肝素誤可能顏會(huì)引假起血牛小板挑減少拴癥(h受ep認(rèn)ar病in貴-i融nd業(yè)uc睜ed排t帖hr據(jù)om吩bo孤cy始to棗pe譽(yù)ni評(píng)a，HI葬T)，故饒?jiān)谑褂闷召澩ǜ翁伤氐膫€(gè)第3～5日必朋須復(fù)窄查血放小板懼計(jì)數(shù)疼，若筋較長(zhǎng)渣時(shí)間瓣使用手普通鑄肝素蹈，應(yīng)匙在第7～10日和14日復(fù)記查。搜治療2周后彼則較煮少出癥現(xiàn)血量小板惠減少油癥。出現(xiàn)潤(rùn)血小蟻板計(jì)逆數(shù)迅菜速或膠持續(xù)布降低這超過(guò)30寬%，或帽血小悼板計(jì)吃數(shù)小把于10樸0×尋10轉(zhuǎn)9/慣L，應(yīng)豬立即柜停用扛普通養(yǎng)肝素阿，一滲般停蘆用10日內(nèi)錦血小戶板數(shù)丟量開(kāi)銀始逐膚漸恢閃復(fù)。根據(jù)AP材TT調(diào)整醫(yī)普通點(diǎn)肝素回的劑貝量抗凝春治療—低分叢子量丟肝素根據(jù)涼體重甚給藥歪，如10辦0姨IU展/k市g(shù)/次，賽皮下黃注射嬌每日1～2次。俊使用棒該藥則的優(yōu)屢點(diǎn)是遼無(wú)需折監(jiān)測(cè)AP撈TT。嚴(yán)重鹽腎功淡能不祥全的烘患者駱在初句始抗閣凝時(shí)糊使用東普通續(xù)肝素殿是更覺(jué)好的糧選擇(肌酐充清除頌率<3伴0斤ml輸/m掘in巡壽)，因頂為普奏通肝潛素不剃經(jīng)腎樣臟代懼謝。疫嚴(yán)重狂出血遵傾向等的患貞者，橋也應(yīng)嚼使用井普通擋肝素且進(jìn)行斜初始喉抗凝鳴，一浮旦出尼血可膛用魚(yú)振精蛋禍白迅笛速糾母正?？鼓郎委煛头止宰恿亢筛嗡仄渌鸄P葛TE患者側(cè)，都?xì)た墒构в闷じ蚁伦C(jī)射低牧分子播量肝拜素進(jìn)葵行抗書(shū)凝。壤低分剖子量劑肝素痕的分律子量養(yǎng)較小賭，HI顯T發(fā)生弦率較蕩普通利肝素?fù)У?，陶可在收療程竊大于7天時(shí)求每隔2～3天檢幅查血傻小板糖計(jì)數(shù)告。建議奸普通輔肝素段、低招分子聞量肝主素至雄少應(yīng)唱用5天，料直到圖臨床齒癥狀解穩(wěn)定扮方可花停藥野。對(duì)晉于大洗塊肺厚栓塞奏、髂呢靜脈堂及(或)股靜否脈血活栓患棟者，唉約需汁用至10天或賤者更毅長(zhǎng)時(shí)涌間?？鼓≈委煛头滞恿肯窀嗡厥褂萌~低分郵子肝統(tǒng)素一魔般情繳況下榨無(wú)需溉監(jiān)測(cè)取。但援對(duì)腎璃功能乓不全何的患頭者需莫謹(jǐn)慎路使用繡低分畫(huà)子量峽肝素蓋，并杰應(yīng)根口據(jù)抗Ⅹa因子劣活性宿來(lái)調(diào)蒼整劑留量，瘡當(dāng)抗Ⅹa因子醫(yī)活性趴在0.沫6～1.摟0寺IU縫/m帥l范圍辮內(nèi)推產(chǎn)薦皮遇下注專(zhuān)射每辣日2次，們當(dāng)抗Ⅹa因子廟活性姿在1.脊0～2.雕0屆IU屆/m初l范圍幸內(nèi)推稍薦皮謹(jǐn)下注封射每今日1次?？鼓委煛渌毙滦脱娇鼓龡U藥物選擇若性Ⅹa因子恭抑制去劑，琴目前哄在我分國(guó)上站市有寇磺達(dá)針肝癸盤(pán)鈉和獨(dú)利伐室沙班鞭等藥清物，交其適槍?xiě)?yīng)癥納均為商預(yù)防報(bào)骨科存術(shù)后倉(cāng)靜脈備血栓望形成字等。因此魚(yú)批準(zhǔn)堤劑量告也是共預(yù)防唉血栓摟形成朽的劑體量。村目前據(jù)國(guó)內(nèi)炭還沒(méi)幸有這獲些藥云物治泛療肺收栓塞交的經(jīng)侮驗(yàn)。近期盾美國(guó)FD膨A增加窮了磺被達(dá)肝俱癸鈉嘴治療臨者可間能出若現(xiàn)AP崖TT延長(zhǎng)棵相關(guān)乓的出觀血事汁件、滋出現(xiàn)永血小煉板減攻少的刑警示辨?？鼓沃委煛A法系林病人底需要洗長(zhǎng)期織抗凝夾應(yīng)首析選華合法林守。華香法林室是一痰種維貸生素K拮抗癥劑，甚它通舒過(guò)抑泰制依攪賴(lài)維鋤生素K凝血抹因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合療成而贈(zèng)發(fā)揮礎(chǔ)抗凝筐作用苦。初始連通常菊與低希分子擇量肝挑素聯(lián)津合使逆用，慘起始雪劑量地為2.徹5～3.澆0斗mg沙/d，3～4日后米開(kāi)始紋測(cè)定訓(xùn)國(guó)際怠標(biāo)準(zhǔn)勝化比銜值，槐當(dāng)該型比值再穩(wěn)定旁在2.鴿0～3.差0時(shí)停援止使嗚用低喉分子躬量肝爭(zhēng)素，奪繼續(xù)左予華陶法林飄治療展。華法型林抗方凝治河療的后時(shí)間危險(xiǎn)初因素記可短麥期內(nèi)敏消除氏，如召口服膛雌激體素、嘴短期額制動(dòng)折、創(chuàng)聯(lián)傷和選手術(shù)改等，耽抗凝杠治療3個(gè)月皆即可游；對(duì)于匹栓子呼來(lái)源寺不明敲的首美發(fā)病受例，燈給予命抗凝待治療摔至少6個(gè)月乓；華法男林抗險(xiǎn)凝治泊療的束時(shí)間AP極TE合并唐深靜培脈血頃栓形鏡成患熔者需幣長(zhǎng)期惑抗凝躲；特發(fā)夏性或但合并靠凝血周因子帳異?？鸬纳畲天o脈侄血栓屢形成列導(dǎo)致漠的AP模TE需長(zhǎng)球期抗田凝；復(fù)發(fā)經(jīng)性肺面血栓要栓塞讀癥或受合并衣慢性榨血栓厲栓塞威性肺域高壓懂的患膛者，隨需長(zhǎng)糧期抗逐凝；腫瘤棚合并AP醬TE患者廟抗凝包治療淺至少6個(gè)月獨(dú)，部痰分病付例也料需長(zhǎng)乒期抗希凝治悲療。肺動(dòng)躍脈血蜻栓摘棟除術(shù)適用恩于危立及生鋒命伴渠休克卵的急預(yù)性大下塊肺房誠(chéng)栓塞遙，或梢肺動(dòng)鮮脈主證干、勝主要飽分支禁完全單堵塞扯，且船有溶瘋栓治花療禁星忌證紐奉或溶兄栓等東內(nèi)科此治療岔無(wú)效菜的患謠者。血栓卡摘除源術(shù)應(yīng)籮在主債肺動(dòng)粒脈和脊葉肺原動(dòng)脈盈內(nèi)進(jìn)知行，檢而不缸可因快追求冤血管悅造影業(yè)的結(jié)糖果在疲段肺最動(dòng)脈掃中也掘進(jìn)行濕，當(dāng)若血流戴動(dòng)力愚學(xué)改姨善后訓(xùn)就應(yīng)羞終止關(guān)操作確。腔靜遷脈濾朵器適應(yīng)翼證有炊：①扎下肢忙近端將靜脈豈血栓吳，但寄抗凝怠治療咱禁忌讀或抗連凝治攜療出缸現(xiàn)并對(duì)發(fā)癥熔者；草②下稻肢近流端靜羽脈大確塊血段栓溶譯栓治連療前梅；③孫經(jīng)充篇分抗書(shū)凝治符療后副肺栓舊塞復(fù)鞠發(fā)者蘿；④孝伴有掘血流土動(dòng)力江學(xué)不攀穩(wěn)定撒的大批塊肺欠栓塞副；⑤撇行導(dǎo)齒管介喂入治鐘療或扇肺動(dòng)戶脈血蘿栓剝壁脫術(shù)佛者；排⑥伴牽嚴(yán)重第肺動(dòng)痛脈高菠壓或血肺源其性心鞭臟病險(xiǎn)患者付。腔靜趨脈濾梨器早期燭并發(fā)駕癥如交濾器招植入皮部位依血栓廁形成華的發(fā)絮生率債為10％；晚期DV旗T發(fā)生辛率約20％。40％的蓋患者蘭出現(xiàn)治栓塞火后綜聲合征篇，5年閉鎖塞率鼠約22％，9年閉容塞率植約33％。腔靜室脈濾賤器單中聽(tīng)心臨胖床研濟(jì)究表?yè)u明可在回收胖濾器泳能有方效預(yù)話防PE再發(fā)躺，且邊濾器磁回收組后血個(gè)栓栓膝塞事館件復(fù)好發(fā)的蛋發(fā)生床率與生對(duì)照探組無(wú)蓬明顯琴差異遲。待鏟下肢未靜脈進(jìn)血栓鑰消失講或無(wú)霞血栓福脫落創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)捷時(shí)可