肝破裂護理查房

肝破裂護理查房ICU大綱1肝破裂相關知識2

病史匯報3護理要點2肝破裂相關知識定義1病理生理2臨床表現(xiàn)3治療原則43肝臟解剖4定義

肝破裂（liverrupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質(zhì)撕裂或挫傷。

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肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。

肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。6肝破裂病理生理

關于肝損傷的分級方法，目前尚無統(tǒng)一標準。1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法：Ⅰ級：血腫：包膜下，<10%表面面積

裂傷：包膜撕裂，實質(zhì)裂傷深度<1cmⅡ級：血腫：包膜下，10%-50%表面面積，血腫直徑<10cm

裂傷：包膜撕裂，實質(zhì)深度1-3cm，長度<10cmⅢ級：血腫：包膜下,>50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動性出血；實質(zhì)內(nèi)>10cm或仍在擴張；裂傷深度>3cmⅣ級：血腫：實質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血

裂傷：實質(zhì)破裂，<50%肝葉受累Ⅴ級：裂傷：實質(zhì)破裂，>50%肝葉受累

血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支Ⅵ級：血管：肝撕脫。

7Ⅰ級：肝裂傷深度不超過3cmⅡ級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2-3級分支Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：8肝外傷的病理分類

①肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷

②包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整

③中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫9臨床表現(xiàn)1、失血性休克表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。2、腹膜炎絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經(jīng)膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。10知識鏈接—休克指數(shù)休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5

休克指數(shù)＜1……血容量損失＜20%休克指數(shù)≈1……失血20%～30%，輕度休克休克指數(shù)＞1……休克＞1.5……嚴重休克，失血量30%～50%＞2……重度休克，失血量＞50%11輔助檢查診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術(shù)實驗室檢查B超X線血常規(guī)顯示紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容等明顯下降，白細胞計數(shù)可有不同程度升高診斷肝破裂的首選方法CT檢查確定是否存在骨折確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常、有無出血及滲出陽性率均可達90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。12治療方法

手術(shù)治療（為主）處理非手術(shù)治療13手術(shù)治療以手術(shù)治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。對粉碎性肝破裂或嚴重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應盡量保留健康的肝組織。出現(xiàn)以下情況時應及時手術(shù)：1、失血量超過全身血容量的40%；2、循環(huán)復蘇后又繼續(xù)出血；3、伴有其他臟器損傷；4、非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應立即改行手術(shù)治療。14非手術(shù)治療的指征

①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。

②血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。

③無腹膜炎體征。

④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命體征平穩(wěn)。

⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。15病史匯報患者趙長洪，男，41歲，2015-07-14因“撞傷致右胸腹疼痛一小時”，來我院急診，CT示：1、右側(cè)第4前肋骨皮質(zhì)扭曲，第5-6前肋骨骨折；2、肝右葉挫裂傷伴包膜下血腫。脾破裂？肝周脾周滲出改變。3、雙腎囊腫。診斷：肝破裂、失血性休克、右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、多處軟組織挫傷入院查體：T35.7℃P：120次/分R：20次/分BP88/50mmHg患者神志清，面色蒼白，完善術(shù)前準備后，送手術(shù)室。

16病史匯報患者于15:05在全麻下行肝破裂修補+肝部分切除+膽囊切除術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)前及術(shù)中出血約4300ml，術(shù)中輸入A型紅細胞11.5U，血漿800ml，術(shù)畢于20:50轉(zhuǎn)入ICU。T:35.5℃P:100次/分R:15次/分BP:158/125mmHgSPO2:99%Lac3.7mmol/L17病史匯報入ICU20:50經(jīng)口氣管插管固定好，予呼吸機輔助呼吸右頸內(nèi)靜脈置管及兩路外周靜脈留置針固定好，輸液暢留置胃管固定在位，胃腸減壓暢，引出黃褐色液體腹腔引流管兩根，上腹腔引流管固定在位，無液體引出，下腹腔引流管固定在位，引出血性液體保留導尿暢，引出黃色尿液患者管道滑脫危險因素評分21分18病史匯報予丙泊酚、力月西鎮(zhèn)靜，芬太尼鎮(zhèn)痛，消炎，制酸，保肝，營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后共輸注紅細胞11.5u,血漿1000ml，白蛋白20g。07-1511:30Lac3.6mmol/L,20:00Lac2.5mmol/L,RASS評分維持在0~-1分，暫停丙泊酚、咪達唑侖，24h尿量2150ml，腹腔引流量535ml，胃腸減壓100ml

07-1608:40Lac1.3mmol/L,16:00Lac1.1mmol/L09:00停用呼吸機，11:30行漏氣試驗后拔除氣管插管。24h尿量4300ml，腹腔引流量190ml，胃腸減壓量150ml07-17神志清，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)創(chuàng)傷中心繼續(xù)治療。19輔助檢查血常規(guī)：白細胞（*109/L）紅細胞（*1012/L）血紅蛋白（g/L）血小板（*109/L）07-1413:3022.974.714427707-1414:2022.974.71447807-1420:408.563.1947807-1509:3010.934.31298607-1517:3011.164.3134.47407-1520:0010.353.81177107-1610:0011.024.41287607-1622:4011.094.51349020輔助檢查——肝功能門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(U/L)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)R-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(U/L)乳酸脫氫酶(U/L)總蛋白(g/L)白蛋白(g/L)07-1414:00665.8921.110895369.642.907-1517:30791.8114019947557.837.907-1519:30115011159762952.234.507-1619:30360.3962.6113.733157.535.821護理要點1、心理護理2、術(shù)前準備1、基礎護理2、抗休克治療3、合并傷護理1、基礎護理2、氣道護理3、管道護理4、皮膚護理5、心理護理6、并發(fā)癥初步護理術(shù)前護理術(shù)后護理22初步處理1

初步復蘇護理:

如發(fā)生休克，應立即采取休克體位,下肢抬高20~30°,頭胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通暢,立即給予吸氧,氧流量2~4

L/min。

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抗休克治療:迅速建立2~3條有效靜脈通道,以快速輸入大量液體,補充有效循環(huán)血量,其中1條靜脈通道接輸血器,為輸血作準備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈,必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈,因下肢靜脈有可能使液體在進入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升壓效果,甚至影響搶救。同時要預想到肝臟手術(shù)可能阻斷下腔靜脈,影響回心血量,所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。3

注意合并傷的存在:如骨折患者重點觀察有無神經(jīng)、血管的損傷,應暫時給予夾板固定。

觀察期間需特別注意：1）不隨意搬動傷者，以免加重病情。2）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。

23術(shù)前護理1、術(shù)前心理護理:由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài),怕手術(shù)影響以后工作及生活等,增加心理壓力。護士應當沉著而敏捷地操作給予患者信任感及安全感;進行護理操作時,動作輕柔,技術(shù)熟練,取得患者的信任,使其積極配合治療和護理工作。同時講明手術(shù)的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術(shù)。2、術(shù)前準備:嚴密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食,迅速進行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導尿管,協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)室的藥物,作好各項實驗室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等,盡量縮短就診至手術(shù)的時間。24有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關123456護理診斷有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、各種引流有關潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。7疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關25體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血有關體液不足得到糾正相關因素護理目標護理措施1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿，預防大量輸血后反應。3、快速輸入膠體、等滲鹽水。4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。26知識鏈接——大量輸血后反應大量輸血——指在24h內(nèi)輸注紅細胞大于或等于18u（成人）；或24h內(nèi)輸注紅細胞懸液大于或等于0.3u/kg。大量輸血后反應：1肺水腫2低體溫3出血傾向4枸櫞酸鈉中毒反應5酸中毒6高鉀血癥27中心靜脈壓正常值為5cmH2O-12cmH2O(mmHg*1.36=cmH2O)

中心靜脈壓（CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。知識鏈接——中心靜脈壓手工CVP測量法評估。嚴格執(zhí)行無菌操作。各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，將測壓管固定在標尺上。29手工CVP測量法零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。零點位置：右側(cè)第四肋腋中線的水平30開放式CVP測量法測壓：轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端想通，開放NS沖管，確定管路通暢。手工CVP測量法31手工CVP測量法轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，將生理鹽水注入測壓管內(nèi)，注意液體不能從測壓水柱上端管口流出。32手工CVP測量法調(diào)節(jié)三通，關閉輸液通路，使測壓管與中心靜脈導管相通，測壓管內(nèi)液面下降，最后固定波動在一定的液面，所看到的讀數(shù)即為cvp的數(shù)值。33持續(xù)CVP監(jiān)測34持續(xù)CVP監(jiān)測35持續(xù)CVP監(jiān)測將導線連接于壓力模塊設置監(jiān)護儀CVP通道、報警限及標度將肝素生理鹽水放置加壓袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸掛于輸液架上300mmHg36持續(xù)CVP監(jiān)測將一次性壓力傳感器插入加壓袋內(nèi)

肝素鹽水瓶中，排氣將一次性壓力傳感器與導線連接37持續(xù)CVP監(jiān)測體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即右側(cè)第四肋間腋中線交界處）校正調(diào)零

3839封閉式CVP的測量觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)40知識鏈接-中心靜脈壓與股靜脈壓的關系CVP=0.132+0.557*股靜脈壓CVP正常值5-12cmH2O換算成股靜脈壓為9-21cmH2O41知識鏈接-中心靜脈壓與補液的關系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多強心，糾酸，擴血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗☆補液試驗：取0.9%NS250ml，于5-10min經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈升高3-5cmH2O，提示心功能不全。42知識鏈接——血乳酸監(jiān)測的意義正常參考范圍

0.5～1.7mmol/L

>4.0mmol/L需要救治

>9.0mmol/L死亡率極高43

動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導液體復蘇及預后評估具有重要意義。在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關。低血容量休克的監(jiān)測應重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間（C級）

低血容量休克復蘇指南(2007)知識鏈接——血乳酸監(jiān)測的意義44

血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預后密切相關，持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預示病人的預后不佳。推薦意見21：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標(C級)。

低血容量休克復蘇指南(2007)知識鏈接——血乳酸監(jiān)測的意義45有管道滑脫的危險與留置各種管路有關患者住院期間未發(fā)生管路滑脫相關因素護理目標護理措施1懸掛防導管滑脫標識2妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。3合理使用約束帶，嚴格掌握約束帶使用注意事項，定時松解。4予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5跟患者講解導管的重要性，使其配合治療。46清理呼吸道無效與氣管插管、痰液不能自行咳出有關氣管插管拔除，患者能自行咳出痰液相關因素護理目標護理措施1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果。2、嚴格無菌操作，按需吸痰。3、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。4、遵醫(yī)囑給予化痰藥物及氣道濕化。47知識鏈接-VAP的預防與控制1床頭抬高30度2定時進行口腔護理，6-8小時一次，可選用洗必泰溶液。3保持集水杯最低位，及時傾倒冷凝水，冷凝水作為污水清除，濕化罐無菌水每日更換4建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流5機械通氣患者應定期檢測氣囊壓力6機械通氣患者可選用人工鼻或含加熱導絲的濕化罐作為濕化裝置7機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)可降低VAP的發(fā)病率8加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率9鼓勵（胸部和上腹部）手術(shù)患者早期下床活動10盡少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物11積極預防深靜脈血栓形成48舒適的改變----疼痛與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評分-1~1分相關因素護理目標護理措施1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：丙泊酚、力月西、芬太尼。2、分散病人注意力，以減輕疼痛。3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取舒適體位。4、進行護理操作時動作應輕柔。5、及時更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。49知識鏈接-鎮(zhèn)靜評分里士滿躁動-鎮(zhèn)靜評分表（RASS）評分命名描述+4攻擊性明顯的攻擊性或暴力行為，對醫(yī)護人員有直接危險+3非常躁動拔、拽各種導管，或?qū)︶t(yī)護人員有過激行為+2躁動頻繁的無目的動作或人機對抗+1不安焦慮或緊張，單動作無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩0警覺但安靜-1嗜睡不完全警覺，但對呼喚有超過10秒持續(xù)清醒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚有短暫（小于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對呼喚有一些活動，但無眨眼-4深度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應，但對軀體刺激有一些活動-5不易覺醒對呼喚或軀體刺激無反應50有感染的危險與手術(shù)創(chuàng)傷、各種引流有關患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染相關因素護理目標護理措施1、評估引起感染的危險因素。2、密切監(jiān)測生命體征變化,嚴密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。3、保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。4、做好預防感染的各項措施。5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。51潛在并發(fā)癥出血肺部感染膈下膿腫膽漏表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿,腹腔引流管持續(xù)血性液流出,引流量超200

mL/h,連續(xù)3

h,提示腹腔內(nèi)有活動性出血,應立即通知醫(yī)生,立即做好術(shù)前準備,準備再次剖腹探查。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細胞計數(shù)增高,X線片顯示肺部感染。指導患者每日進行呼吸鍛煉；霧化吸入；協(xié)助翻身,鼓勵患者行有效咳嗽。

表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、乏力、出汗、脈快、白細胞計數(shù)增高等中毒癥狀,B超提示膈下膿腫。鼓勵患者半臥位,有利于引流；保持引流管通暢,定時擠壓；加強營養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗生素治療；密切觀察體溫、白細胞計數(shù)變化。

表現(xiàn)為術(shù)后1周腹腔引流管有膽汁樣液流出,每日引流量200

mL以上,引流管周圍有少量膽汁外滲。保持引流管通暢,定時擠壓,注意引流量、性質(zhì)變