社區(qū)重性精神疾病管理服務(wù)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目1.城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)2.健康教育服務(wù)3.預(yù)防接種服務(wù)4.0～6歲兒童健康管理服務(wù)5.孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)6.老年人健康管理服務(wù)7.高血壓患者健康管理服務(wù)8.2型糖尿病患者健康管理服務(wù) 9.重性精神疾病患者管理服務(wù)10.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)11.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)12.中醫(yī)健康管理目前一頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)引言

精神衛(wèi)生問(wèn)題不僅是重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是一個(gè)重要的社會(huì)問(wèn)題。精神衛(wèi)生事業(yè)的狀況反映了國(guó)家政治、經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療衛(wèi)生、人權(quán)保障等諸多方面的現(xiàn)狀，并影響到經(jīng)濟(jì)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。隨著我國(guó)工業(yè)化的進(jìn)程。精神疾患比例不斷增加，并顯現(xiàn)出城市高于農(nóng)村的趨勢(shì)。我國(guó)公眾對(duì)精神疾病的知曉率不足50%。我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布統(tǒng)計(jì)顯示，精神障礙在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的排名中居首位，已超過(guò)了心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾患，約占中國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的20%。預(yù)計(jì)到2020年。這個(gè)比率將上升至1/4，中國(guó)正在進(jìn)入到一個(gè)精神疾病高發(fā)的時(shí)代。目前二頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)1．精神障礙總患病率

1982年中國(guó)12個(gè)地區(qū)疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，15歲以上人口中精神障礙(不包括神經(jīng)癥)時(shí)點(diǎn)患病率10.54‰，終生患病率為12.69‰(陳昌惠，1986)。1993年來(lái)用相同方法和標(biāo)準(zhǔn)在其中7個(gè)地區(qū)進(jìn)行的第二次調(diào)查，時(shí)點(diǎn)患病率為11.18‰，終生患病率為13.47‰（表1）

精神障礙患病情況目前三頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

-----重性精神病患者管理服務(wù)規(guī)范關(guān)于做好2013年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知衛(wèi)計(jì)生發(fā)〔2013〕26號(hào)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2013-06-17目前四頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)服務(wù)目的為了完善綜合預(yù)防和控制重性精神疾病患者危險(xiǎn)行為的長(zhǎng)期有效機(jī)制，提高重性精神疾病患者治療率，降低危險(xiǎn)行為率，提升基層防控人員的能力，使我區(qū)廣大精神病患者享有平等的參與社會(huì)生活的權(quán)利，從而得到更好的康復(fù)服務(wù)以減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前五頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)

服務(wù)目標(biāo)基本建立覆蓋全區(qū)城鄉(xiāng)、功能完善的重性精神疾病健康檔案管理系統(tǒng).重性精神疾病患者管理率≥30%。轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者顯好率達(dá)80%以上。避免重性精神病患者暴力行為所致的重大公共衛(wèi)生事件出現(xiàn)。完善健康檔案。在建立城鄉(xiāng)居民健康檔案的基礎(chǔ)上，應(yīng)規(guī)范化建立重性精神疾病患者健康檔案并進(jìn)行歸檔管理。在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，除需要由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。目前六頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)診斷明確，在家居住的重性精神疾病患者屬于服務(wù)的對(duì)象。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)活動(dòng)能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向障礙等、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。目前七頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)二、服務(wù)內(nèi)容重性精神疾病患者的管理包括患者的信息管理、隨訪評(píng)估和分類干預(yù)以及健康體檢。目前八頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)1、患者信息管理

在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。

目前九頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)2、隨訪評(píng)估

對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。

目前十頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)0級(jí)：無(wú)符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說(shuō)而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。包括自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)目前十一頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)3、分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。

目前十二頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)

1）.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。

目前十三頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)

2）.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無(wú)效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

目前十四頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)

3）.病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無(wú)其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。

目前十五頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)

4）.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。目前十六頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)4、健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

目前十七頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)三、服務(wù)流程圖目前十八頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)

四、服務(wù)要求（一）配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開(kāi)展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。目前十九頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)五、督導(dǎo)評(píng)估（1）市衛(wèi)生行政部門把基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目重性精神疾病管理作為重點(diǎn)衛(wèi)生工作年度目標(biāo)考核項(xiàng)目。市衛(wèi)生局定期或不定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和蘇木衛(wèi)生院的重性精神疾病管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查、考核評(píng)估，區(qū)級(jí)每年不少于2次，考核結(jié)果將作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室人員補(bǔ)助發(fā)放依據(jù)，以完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)和調(diào)動(dòng)人員積極性為原則，對(duì)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和浮動(dòng)。（2）督導(dǎo)考核主要內(nèi)容：組織管理、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果、居民滿意度等。目前二十頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)六、考核指標(biāo)1、重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100%。

（重性精神疾病患者管理率≥20%）注：依據(jù)當(dāng)?shù)?年內(nèi)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查得到的重性精神疾病患病率。若當(dāng)?shù)匚撮_(kāi)展調(diào)查建議采用浙江、河北省調(diào)查的重性精神疾病患病率（1％）。內(nèi)蒙古重性精神障礙患者檢出率達(dá)到萬(wàn)分之四的檢出目標(biāo)。2、重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100%。（重性精神疾病患者規(guī)范管理率≥60%）目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)3、重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100%。4、對(duì)重性精神疾病患者進(jìn)行系統(tǒng)管理，每季度至少隨訪1次（每年4次）。進(jìn)行督導(dǎo)服藥、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)；每年進(jìn)行1次綜合評(píng)估；開(kāi)展精神疾病防治健康宣傳和知識(shí)講座4次；管理率30%以上。目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具體工作人員負(fù)責(zé)開(kāi)展收集轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者人口信息、告知服務(wù)內(nèi)容、預(yù)約登記、人員篩查并開(kāi)展督促服藥、健康指導(dǎo)、隨訪等工作；同時(shí)應(yīng)按照《2011版國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》的要求，對(duì)確診的、在家居住患者建立“居民個(gè)人健康檔案”和填寫附件1：《重性精神病個(gè)人基本信息表》；附件2：《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》；附件3：《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》；附件4：《重性精神疾病患者評(píng)估表》。七、具體工作目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)八、附件：1、重性精神疾病個(gè)人基本信息表2、重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表3、重性精神病患者隨訪服務(wù)記錄表4、重性精神病患者評(píng)估表二〇一二年五月目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上6不詳□職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他

□/□/□藥物過(guò)敏史1無(wú)有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□暴露史1無(wú)有：2化學(xué)品3毒物4射線□/□/□既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病

13其他

□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月手術(shù)1無(wú)2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間

□外傷1無(wú)2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間

□輸血1無(wú)2有：原因1

時(shí)間

/原因2

時(shí)間

□家族史父親□/□/□/□/□/□

母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱

□殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□目前二十五頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表

姓名：編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理0不同意參加管理簽字：

簽字時(shí)間

年

月

日□初次發(fā)病時(shí)間

年

月

日既往主要癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□首次抗精神病藥治療時(shí)間

年

月

日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?/p>

次目前診斷情況診斷

確診醫(yī)院

確診日期

最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次4自傷

次5自殺未遂

次6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困3不詳□?？漆t(yī)生的意見(jiàn)(如果有請(qǐng)記錄)填表日期年月日醫(yī)生簽字目前二十六頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期

年

月

日危險(xiǎn)性0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□目前癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次4自傷

次5自殺未遂

次6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□住院情況0從未住院1目前正在住院2既往住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間

年

月

日□實(shí)驗(yàn)室檢查1無(wú)2有

□服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有

□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：

轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：

□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他

□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定0未訪到□下次隨訪日期

年

月

日隨訪醫(yī)生簽名目前二十七頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于七點(diǎn)患者監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話精神疾患家族史1無(wú)2有：疾病名稱

；與患者關(guān)系

□初次發(fā)病時(shí)間既往診斷情況診斷

確診醫(yī)院

確診日期

既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3持續(xù)門診治療□住院曾住精神?？漆t(yī)院

次□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)效□既往主要癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7悲觀厭世8自語(yǔ)自笑9孤僻懶散10其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□發(fā)病對(duì)家庭社會(huì)的影響