系統(tǒng)評價與Meta分析

系統(tǒng)評價與Meta-分析目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于八點第一節(jié)系統(tǒng)評價概述一、系統(tǒng)評價systematicreview

系統(tǒng)評價是一種全新的文獻綜合方法，是指針對某一具體臨床問題，系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻并進行定性或定量合成，得出可靠綜合結(jié)論。系統(tǒng)評價可以是定性的（定性系統(tǒng)評價，qualitativesystematicreview）,也可以是定量的（定量系統(tǒng)評價，quantitativesystematicreview）目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于八點

1全面收集全世界所有相關(guān)研究26得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進一步研究）提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)評價bias對研究結(jié)果的影響關(guān)鍵是評價納入文獻的質(zhì)量

對同質(zhì)性好的文獻進行合并分析（Meta-分析）深入的分析當(dāng)前研究的局限性，指出以后開展相似研究的方法7聯(lián)合所有研究結(jié)果進行綜合分析和評價13458109對所有的研究逐個進行嚴(yán)格評價必要時進行Meta-分析系統(tǒng)評價的特性目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于八點二、meta-分析是一類用于比較和合成針對同一科學(xué)問題研究結(jié)果的統(tǒng)計方法。系統(tǒng)評價并非必須對納入文獻做meta分析，是否做meta分析需要視納入研究是否有足夠的相似性。目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于八點

目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于八點系統(tǒng)評價與meta分析的關(guān)系meta分析系統(tǒng)評價meta分析是系統(tǒng)評價的一種類型Meta分析是系統(tǒng)評價進行定量和成的一種統(tǒng)計學(xué)方法目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于八點

三、文獻綜述

文獻綜述由作者根據(jù)特定的目的和興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻，采用定性分析的方法，對論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和觀點等進行分析和評價，結(jié)合自己的觀點和臨床經(jīng)驗進行闡述和評論。這種傳統(tǒng)的文獻綜述，往往受綜述者主觀思維的影響以及某些選擇及測量性偏倚的影響。故在接受和應(yīng)用此類證據(jù)時宜持批判態(tài)度！目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于八點系統(tǒng)評價與Meta分析、傳統(tǒng)綜述的主要區(qū)別目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于八點第二節(jié)系統(tǒng)評價的基本步驟目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于八點一、確定題目、制訂系統(tǒng)評價計劃書確定題目時，應(yīng)圍繞研究問題明確四個要素：1研究對象的類型：所患疾病類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究人群的特征和場所；2研究的干預(yù)措施和進行比較的措施；3主要研究結(jié)果的類型包括所有重要的結(jié)果及不良反應(yīng)；4研究的設(shè)計方案。

目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于八點

系統(tǒng)評價的題目確定后，需要制定計劃書，內(nèi)容包括：系統(tǒng)評價的題目、背景資料、目的、檢索文獻的方法和策略、選擇合格文獻的標(biāo)準(zhǔn)、評價文獻質(zhì)量的方法、收集和分析數(shù)據(jù)的方法等！目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于八點二、檢索相關(guān)文獻，尋求證據(jù)

原則：多途徑、多渠道、最大限度

途徑：多種電子文獻數(shù)據(jù)庫，參考文獻的追溯建議盡可能多的檢索數(shù)據(jù)庫，檢索范圍不能只限于一般常用的醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫，還應(yīng)該擴展至循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（如Cochranelibrary）和循證醫(yī)學(xué)或循證護理專業(yè)雜志。

※

加拿大與英國共同創(chuàng)刊的EvidenceBasedNursing（《循證護理》）是一個提供與護理相關(guān)的最佳研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性雜志,網(wǎng)址為。目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于八點Greyliterature

Therearemanydefinitionsofgreyliterature,butitisusuallyunderstoodtomeanliteraturethatisnotformallypublishedinsourcessuchasbooksorjournalarticles.InarecentlyupdatedCochranemethodologyreview,allfivestudiesreviewedshowedthatpublishedtrialsshowedanoverallgreatertreatmenteffectthangreyliteraturetrials(Hopewell2007b).Thus,failuretoidentifytrialsreportedinconferenceproceedingsandothergreyliteraturemightaffecttheresultsofasystematicreview.HigginsJPT,GreenS(editors).CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventionsVersion5.0.2[updatedSeptember2009].TheCochraneCollaboration,2009.Availablefrom.目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于八點舉例說明目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于八點三、選擇文獻

選擇文獻是指根據(jù)事先擬定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，從收集到的所有文獻中檢出能能夠回答研究問題的文獻資料。文獻選擇一般分三步：

1初篩：根據(jù)檢索出的引文信息如題目、摘要篩除明顯不合格的文獻，對肯定或不能肯定的文獻應(yīng)查出全文在進行篩選；

2閱讀全文：對可能合格的文獻資料要逐一閱讀和分析，以確定是否合格；

3與原作者聯(lián)系。目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于八點四、對證據(jù)進行嚴(yán)格的質(zhì)量評價

證據(jù)的評價即證據(jù)的批判性評估，是循證醫(yī)學(xué)實踐中最重要和最關(guān)鍵的一步。單個研究的設(shè)計和實施質(zhì)量影響研究結(jié)果的真實性。評價納入研究的質(zhì)量是指單獨評估每篇納入文獻在其科研設(shè)計、實施和分析過程中是否采用了防止或減少偏倚的措施，以保證其試驗結(jié)果的真實性。文獻的嚴(yán)格評鑒主要包括對研究的內(nèi)在真實性和外在真是性進行評價。

1內(nèi)在真實性即研究在設(shè)計和實施中防止偏倚和誤差的程度。

2外在真實性是指研究結(jié)果的實用性如何，是否可以推廣利用。目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于八點

評價文獻質(zhì)量的方法和工具較多，但缺乏共識。迄今為止，至少有9種以上清單和60余種量表用于隨機對照試驗的質(zhì)量評價。CochraneHandbook推薦對隨機對照試驗進行以下6個方面的評價：1隨機分配方法；2分配方案隱藏方法；3對研究對象、治療方案實施者、研究結(jié)果測量者實施盲法；4結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；5選擇性報告研究結(jié)果；6其他偏倚來源。目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于八點Cochran協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險評價工具目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于八點五、收集數(shù)據(jù)目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于八點六、分析資料和報告結(jié)果1數(shù)據(jù)類型及效應(yīng)量表達（1）連續(xù)型變量資料，效應(yīng)量采用均數(shù)差值（meandifference,MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（standardizedmeandifference,SMD）。（2）二分類變量資料，效應(yīng)量采用相對危險度（relativerisk,RR）或比值比（oddsration,OR）等。目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于八點2異質(zhì)性檢驗（heterogeneitytest）

(1)異質(zhì)性檢驗基本思想是：假設(shè)研究資料的真實效應(yīng)一致，那么實際效應(yīng)量的差異是由可認為是抽樣誤差造成的；但若效應(yīng)量間的差異過大，超出了抽樣誤差所能解釋的范圍，則應(yīng)考慮異質(zhì)性。異質(zhì)性檢驗的常用方法是Q檢驗。

P(Q統(tǒng)計量)<0.1，說明存在比較明顯的異質(zhì)性。I2>50%,說明存在比較明顯的異質(zhì)性。

目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于八點

（2）meta分析前需進行異質(zhì)性檢驗，來決定是否估計合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性過于明顯，應(yīng)探討異質(zhì)性的來源并進行相應(yīng)處理。若異質(zhì)性不明顯，納入研究效應(yīng)量的差異是有機遇造成的，可采用固定效應(yīng)模型(fixedeffectmodel)合并效應(yīng)量。若存在異質(zhì)性，可用隨機效應(yīng)模型(randomeffectmodel)進行校訂。（3）固定效應(yīng)模型：以每個研究內(nèi)方差的倒數(shù)作為權(quán)重。隨機效應(yīng)模型：以研究內(nèi)方差與研究間方差只和的倒數(shù)作為權(quán)重，調(diào)整的結(jié)果樣本較大的研究給予較小的權(quán)重，樣本較小的研究給予較大的權(quán)重?？梢徊糠值窒愘|(zhì)性的影響。目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于八點

（4）異質(zhì)性檢驗分為三類：1.臨床異質(zhì)性（clinicalheterogeneity）只不同研究中研究對象、干預(yù)措施和結(jié)果測量等存在的差異；2.方法學(xué)異質(zhì)性（methodologicalheterogeneity）,

指試驗設(shè)計和質(zhì)量在不同研究中存在的差異；3.統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（statisticalheterogeneity）,指不同研究中干預(yù)措施的效應(yīng)值存在的差異，是臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性導(dǎo)致的結(jié)果。目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于八點

（5）處理：

1.亞組分析（subgroupanalysis）：將具有相同設(shè)計方案、研究質(zhì)量、發(fā)表年代的組成一組，單獨進行分析；

2.敏感性分析（sensitivityanalysis）：排除結(jié)果異常的研究后，重新進行meta分析，比較兩次的結(jié)果，探討結(jié)果的穩(wěn)定性；

3.選用隨機效應(yīng)模型，估計合并效應(yīng)量，該模型可對異質(zhì)性進行部分校正。在異質(zhì)性不明顯時，與固定效應(yīng)模型的結(jié)果相同;

4.利用meta回歸以及混合模型，控制混雜因素，以減少異質(zhì)性。目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于八點實驗組和對照組權(quán)重隨機效應(yīng)模型的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差總效應(yīng)森林圖Z檢驗：合并效應(yīng)量的檢驗，P<0.05，實驗組和對照組有統(tǒng)計學(xué)差異異質(zhì)性檢驗?zāi)壳八氖彭揬總數(shù)五十六頁\編于八點目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于八點七、發(fā)表性偏倚的識別和分析

發(fā)表性偏倚是指有統(tǒng)計學(xué)意義的研究結(jié)果比無統(tǒng)計學(xué)意義的研究結(jié)果更容易投稿和發(fā)表，因而產(chǎn)生的偏倚。發(fā)表偏倚的類型大致有：1完成臨床試驗后得到陰性結(jié)果，研究者缺乏信心向國際知名雜志投稿，而轉(zhuǎn)投地方雜志。2非英語國家研究者，將研究結(jié)果發(fā)表在本國醫(yī)學(xué)雜志上。而得到陽性結(jié)果時，更愿意在國際性雜志上投稿。3碩士、博士完成學(xué)業(yè)后離開原來單位，部分研究結(jié)果未得到發(fā)表。4一些研究結(jié)果可能違背了經(jīng)費提供方（如制藥商）的利益，而被迫擱淺不能發(fā)表。5某些作者為了提高知名度，一稿多投。或多中心研究的參研單位分別報告各自的研究結(jié)果，造成多重發(fā)表性偏倚。目前五十一頁\總數(shù)五十六頁\編于八點目前五十二頁\總數(shù)五十六頁\編于八點第三節(jié)慎重應(yīng)用與評價meta分析結(jié)果1系統(tǒng)評價的局限性系統(tǒng)評價的局限性包括納入研究的局限性和系統(tǒng)評價的局限性。納入研究的局限性是指單個研究在各個研究設(shè)計、實施等方法學(xué)質(zhì)量方面的局限性。系