肝臟疾病與門脈高壓

肝臟疾病與

門靜脈高壓癥

本章內(nèi)容掌握原發(fā)性肝癌診斷、鑒別診斷熟悉原發(fā)性肝癌的治療熟悉肝膿腫的診斷、鑒別診斷和治療

熟悉肝包蟲病病因、病理、診斷和治療了解肝膿腫的病因熟悉門靜脈高壓癥的解剖與病理生理熟悉門靜脈高壓癥的治療方法了解Budd-Chiari綜合癥最大的實質(zhì)性器官最大的消化腺最多的管道系統(tǒng)最大的血流量最復(fù)雜的生理功能最強的再生功能第一節(jié)肝臟的解剖生理特點1、最大的實質(zhì)性器官2、最大的消化腺七條韌帶一個肝蒂三個肝門肝胃韌帶：肝十二指腸韌帶：門靜脈、肝動脈膽總管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)---又稱肝蒂左右兩半左2右3葉左外右后上下段尾葉左右段根據(jù)血管、膽管的分布規(guī)律（缺少管道的平面）（8塊）Couinaud分段法以肝靜脈及門靜脈的分布為基礎(chǔ)Ⅰ尾葉;Ⅱ左外葉上段;Ⅲ左外葉下段;Ⅳ左內(nèi)葉;Ⅴ右前葉;Ⅵ右后葉下段;VII右后葉上段;VIII右前葉.Couinaud分段法以肝靜脈及門靜脈的分布為基礎(chǔ)Ⅰ尾葉;Ⅱ左外葉上段;Ⅲ左外葉下段;Ⅳ左內(nèi)葉;Ⅴ右前葉;Ⅵ右后葉下段;VII右后葉上段;VIII右前葉.Ⅰ尾葉Ⅱ左外葉上段Ⅲ左外葉下段Ⅳ左內(nèi)葉Ⅴ右前葉Ⅵ右后葉下段VII右后葉上段VIII右前葉3、最多的管道系統(tǒng)第一肝門；第二肝門；第三肝門三管道進、三條靜脈出。最多的管道系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng)：肝實質(zhì)內(nèi)，門靜脈、肝動脈、肝膽管分布一致，包繞在Glisson纖維鞘內(nèi)，以門靜脈作代表--（三個代表）肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)），一端與肝A、門V，相通另一端與中央V連接，起物質(zhì)交換作用最多的管道系統(tǒng)4、最大的血流量

（肝血液供應(yīng)）?肝動脈

25～30％（供給氧40～60％）?門靜脈70～75％（供營養(yǎng)

）?總血流量占心排除量的1/4

?正常每分鐘可達(dá)1500ml5、最復(fù)雜的生理功能

?分泌膽汁?解毒功能

?代謝功能?吞噬和免疫功能?凝血功能

?

造血功能將碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪轉(zhuǎn)化為糖原，儲存并釋放；蛋白質(zhì)代謝中起合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨作用；維持各種脂質(zhì)的恒定；轉(zhuǎn)化儲存維生素ABCDEK；滅活雌激素、抗利尿激素

Kupffer細(xì)胞吞噬細(xì)菌、抗原抗體復(fù)合物、色素；間接造血：FeCuB12葉酸；血庫合成纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子ⅤⅦⅧⅨⅩⅪⅫ,vitK單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)：吞噬分解氧化結(jié)合成為無毒600-1000ml/d，腸肝循環(huán)；消化脂肪、維生素ADEK的吸收環(huán)境、尾氣燃燒激光防火切除70-80%的肝組織仍能維持正常的生理功能動物6周、人約1年恢復(fù)到原重量對缺氧非常敏感斷血流不超過15-20分鐘

6、最強大的再生能力第二疊節(jié)農(nóng)肝膿樣腫感染性途徑但及致娃病菌感染測途徑旬：膽暈道（端蛔蟲譯、結(jié)炮石）肝動郵脈（松菌血垃癥）門靜悠脈（阻闌尾佳、痔博瘡、釣菌痢脫）毗鄰產(chǎn)病灶挖、外寧傷感染焦途徑憲及致比病菌致病股菌：球大腸捎桿菌牲、金條黃色婦葡萄艱球菌底、厭氧恒鏈球川菌、帖類桿帖菌屬附等組織劫感染組織欄壞死液化多個旅小膿蜜腫較大劣的膿漫腫病理◆起病亡較急◆寒顫法和高熱◆肝區(qū)疼痛◆肝腫大◆出汗閥、惡兇心嘔貫吐、叢食欲胞不振臟、乏獨力臨床餡表現(xiàn)弛張希熱39啞-4慢0度持續(xù)付性鈍印痛、勸脹痛睡、放扯射痛繼發(fā)難于某趣種感慣染性食先驅(qū)兆疾病弛張膝熱：又稱渡敗血罵癥熱具型。盆是指急體溫婦常在39度以段上，拾波動榨幅度變大，24小時青內(nèi)波旗動范逢圍超磁過1℃，但皮最低段體溫駱仍高焰于正襖常體姓溫。躺常見曬于敗頓血癥風(fēng)、化止膿性妨炎癥退、重末癥肺帽結(jié)核馳、川泉畸病報、晚膛期腫股瘤、惡性波組織泄細(xì)胞繡病等勤。診斷帳：病史俊、臨玻床表覆現(xiàn)、B超、X線；術(shù)穿刺嫌確診鑒別秋診斷斜：阿米換巴性捕肝膿遞腫、蹈右膈峰下膿刊腫、膽道糠感染煙、肝瞎癌

細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史常繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病有阿米巴痢疾史癥狀起病急驟，全身膿毒血癥狀明顯，有寒顫、高熱等起病較緩慢、病程較長體征肝大不顯著，多無局限性隆起肝大顯著，可有局限性隆起膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多數(shù)為單發(fā)性，位于肝右葉膿液多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)大都有細(xì)菌呈巧克力色，無臭味，可找到阿米巴滋養(yǎng)體，若無混合感染，膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性血像白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯增加白細(xì)胞計數(shù)可增加血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)可陽性若無混合感染，細(xì)菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)阿米驅(qū)巴性般與細(xì)緒菌性睡肝膿片腫的旱鑒別急性啞期肝餐局限狀性炎苦癥膿腫胞尚未篇形成多發(fā)僻性小栽膿腫◆處理浮原發(fā)悔病灶◆使用巴抗生縫素◆支持赤療法非手遣術(shù)治屋療治療青霉謠素、答氨芐剝西林+氨基催甙類小、頭框孢類拿、甲刑硝唑經(jīng)皮字肝穿閱刺膿爛腫置玩管引外流術(shù)等滲古鹽水虜（加托抗菌貓素）炕沖洗+注入諸抗生迎素小于2c借m可拔殃管1、仰他臥,局麻謹(jǐn)下,按CT測定削的角購度和區(qū)深度魯進針,接近遣中心歲位置瓦時稍擾作停揀留并振掃描湊觀察甚相差際距離闖和角烈度,并作祝適當(dāng)搏調(diào)整2、將堵針尖雹調(diào)整紹到病鄙灶中句心靠突后位科置肝囊喜腫3、將腐囊液合抽盡,并計址算囊未液量,取適展量留掀作化臉驗,用適球量生腸理鹽碑水沖豪洗囊評腔2-突3次4、按牲囊液膜總量漢計算,注入1/壁4-弓1/迎3量無解水酒久精,并掃鹽描記欲錄下店硬化膜治療慕后圖虹象較大像的膿稼腫估計狐有穿倡破可鐵能已穿再破并啦引起觸腹膜獻(xiàn)炎、事膿胸膽源補性肝鐮膿腫慢性影肝膿貓腫手術(shù)殃治療膿腫謝切開晴引流補術(shù)1、經(jīng)序腹腔辱切開底引流牌術(shù)⑴切線口⑵在這最軟孤處試社驗穿古刺⑶順討針方從向伸委入止足血鉗哲擴大壟引流⑷伸虛入手隸指分釋開間交隔⑸膿遮腔內(nèi)怒安放闖引流峽管，舉膿腔敘外置哄香煙羽引流2、腹桑膜外邪切開勾引流諸術(shù)⑴肝選膿腫竟對口得引流(2孔)肝否膿腫賣灌注壟沖洗肝膿盾腫經(jīng)釀后側(cè)斧腹膜鴨外切迫開引伶流術(shù)哪鈍性蚊分離秩，顯耐露膿愈腫較大墓肝膿監(jiān)腫的蛋處理慢性說厚壁鴿肝膿額腫肝膿孝腫切禍開引跌流后膿腫鮮壁不威塌陷氣、留孝有死體腔竇道戴長期裹流膿貼不愈肝內(nèi)棒膽管渠結(jié)石放合并鳴左外鞭葉多象發(fā)性填肝膿炒腫該肝德葉已陣嚴(yán)重雕破壞廊、失抹去正脆常功峰能者◆肝害切除拌術(shù)（Pr康im緣瑞ar為y遙Li么ve云r功C塵an摟ce編r畢P洲LC浩)嚴(yán)重態(tài)危害斧人民膜健康科的惡秀性腫作瘤之犯一國際20產(chǎn)00年統(tǒng)覆計：全球衡肝癌56注.4萬發(fā)兼病，榴死亡54正.9萬中國蛙肝癌30暖.6萬發(fā)伐病，拆死亡30萬我國卸肝癌亭發(fā)病確占全艇球54值.2吩%我國碎肝癌途死亡昏占全荒球54題.6符%我國刊肝癌叔死亡索率占瘦腫瘤閥死亡塘率的血第二損位第三啄節(jié)仰原發(fā)紀(jì)性肝菌癌原發(fā)先性肝富癌特點發(fā)病執(zhí)率高侍（江宵蘇、蘿廣東勒、廣曾西及竹沿海就地區(qū)甩）自然遞生存乒期短滑（栗出現(xiàn)臭癥狀偶到死暮亡的腦平均槳時間栽為3建個月矛）切除屑率低但（30洲%）術(shù)后菜復(fù)發(fā)括率高根（術(shù)籮后兩既年內(nèi)嘴60租-8個0%及）死亡捏率居鋤第二奧位，霜僅次衡于胃棚癌、踏第三鑼食管懷癌。年死君亡率銜高（際平均羞10刷/1面0萬化，廣觀西1許6.哄4/宜10陰萬）

高危人群

◆肝炎病史

◆HBsAg陽性

◆肝硬化或慢性肝炎

◆年齡40歲以上的男性

乙肝鉤、肝束硬化黃曲概霉素飲水昏污染括化良學(xué)致穩(wěn)癌物三大婦危險窯因素按病媽理形筍態(tài)分揚為巨塊伯型結(jié)節(jié)握型彌漫眉型按生娛長方勒式分登為浸潤族型膨脹陷型混合飛型彌漫并型肝細(xì)轉(zhuǎn)胞性（91遇.5政%）he痰pa毛to碌ce再ll仍ul屈ar敏c款ar翅ci仁no厚ma墳,HC車C膽管喂細(xì)胞春性混合總性按組幫織病克理分盈為按腫束瘤大傳小分所類微小蓄肝癌量（直居徑≤2c辨m）小肝羅癌（2~解5c惱m(xù)）大肝幸癌（轎＞5c削m，≤10鮮cm）巨大駱肝癌燃（＞10侮cm）有臨藍(lán)床意肅義血行影轉(zhuǎn)移某：肝內(nèi)笑（門墓靜脈摩癌拴PV如TT）肝外歲（肺重、骨郵、腦菜等）淋巴霸轉(zhuǎn)移若：肝門沈淋巴卻結(jié)、意胰周錢等直接暈侵犯管或種饒植：鄰近雪器官睜或盆凝腔組陣織器煩官HC冶C的轉(zhuǎn)法移亞臨港床期合：從呈無癥妖狀到藏診斷遠(yuǎn)成立透，腫西瘤小服于4c驗m，中割位時于間10個月中期溪：癥懶狀出錢現(xiàn)至炮黃疸臘、腹城水、尤腫瘤9c愈m，中位基時間4個月晚期瘦：黃宴疸、體腹水擔(dān)至死孫亡，科中位偷時間2個月自然暈病程臨床咳表現(xiàn)（早涌期缺脆乏典奶型癥肺狀）◆肝區(qū)嶺疼痛持續(xù)漆性鈍雄痛或報脹痛(首發(fā)柱、肝謹(jǐn)包膜綱張力)，右椒肩部農(nóng)放射挖痛，早或驟區(qū)發(fā)全跳腹巨雞痛及章急腹容癥（腫旁瘤破綢裂內(nèi)呼出血輸）◆消化瓜道及芳全身燙癥狀：厭食碌、惡白心、幻玉嘔吐丸、腹悅脹、躲腹瀉求；乏拾力、紋消瘦崇；貧茂血、疏黃疸駛、腹診水、欄惡病獎質(zhì)◆不規(guī)天則形逮肝腫舞大：質(zhì)地播堅硬已，凹坑凸不筐平，揭觸痛◆橫膈河征：右側(cè)今橫膈義不規(guī)吃則隆險起（X線表呆現(xiàn)）肝性族昏迷上消有化道際出血癌腫努破裂如出血繼發(fā)付感染肝癌嚴(yán)的并迎發(fā)癥:臨床養(yǎng)表現(xiàn)體征癥狀實驗高室檢兄查影像嗓學(xué)檢婚查肝功漂能肝癌益標(biāo)志寄物CTMR治I造影放射排性核跑素肝穿豆活檢腹腔坊鏡檢剖腹險探查？超聲診饅斷血液己學(xué)檢腰查血清AF憑P檢測快--專一臟性血清纏酶學(xué)提檢查瘋對肝雜癌的診汁斷-終-缺乏育特異稿性早期爛發(fā)現(xiàn)暑早夠期診凳斷甲胎煤蛋白灑(AF弊P）正?？?lt;2料0ng斑/m狀l隊>2冰00代ng橫/m罪l別8割w其>4濱00夕ng壓/m殊l捕4伏w假陽本性：棄慢半性活勤動性液肝炎陰生桂殖胚相胎源糠性腫暢瘤靠妊娠假陰慕性:(約3苦0%HC扭C結(jié)AF旦P呈陰守性）腫瘤缺分化受程度賴患蹲者年左齡▲影像六學(xué)診羞斷◆B超◆CT：具騰有較公高的惕分辨憤率，見對肝臥癌的淺診斷壘價值澆是肯安定的鴨，診技斷符峰合率蠶達(dá)90％以啞上，凳可檢材出1.繁0c仗m左右熔的微失小肝撤癌◆MR圣I：對導(dǎo)良、淚惡性撒肝腫毯瘤，僑尤其嫂是血微管瘤連的鑒美別可朱能優(yōu)揮于CT超聲困檢查最常霞用，島可確車定腫朝瘤的紹部位丘、大嗓?。?-丸2c嗚m)、性級質(zhì)、斷血供癥，及箱引導(dǎo)疑局部依治療數(shù)字慶減影血管嘩造影（DS閱A）病灶股區(qū)供麗血動白脈明退顯增罪粗、輩分支住顯著油增多隱、粗聰細(xì)不館均、慎不規(guī)描則◆肝動妖脈造躺影：此方倉法診食斷肝淘癌的葬準(zhǔn)確求率最佛高，丸達(dá)95％左身右◆放射薦性核下素肝斤掃描◆X線檢雨查：肝右塑葉的汪腫瘤父可發(fā)氧現(xiàn)右獵膈肌推抬高猜，運員動受信限或偉局部拖隆起◆肝穿棉刺活炎組織傻檢查◆腹腔害鏡檢祝查◆剖腹酷探查◆其他煩檢查原則遺：快速經(jīng)濟無創(chuàng)多或微員創(chuàng)確診賴率高AF忠P定量瘦測定B超檢鑰查原發(fā)中性肝變癌的堪鑒別贈診斷◆肝硬屈化◆繼發(fā)棚性肝蒙癌◆肝良珍性腫弦瘤◆肝膿仍腫◆肝包狀蟲病◆肝毗板鄰器保官的刷腫瘤（右商腎、靠結(jié)腸央肝曲溜、胃臥、胰紫腺）I期切版除降期嬸后切慰除切除局部顏治療插管白化療非切耕除外科(首選)其它放射君治療化學(xué)謙治療生物昏中醫(yī)況治療免疫雪治療基因解治療治療方案治耍療半肝左切除買術(shù)結(jié)扎彈、切朗斷肝困左靜抽脈，誓沿肝孟中靜黃脈左反側(cè)離斧斷左神半肝右半崖肝切拘除術(shù)堆:結(jié)扎允、切奧斷肝震右靜膠脈，舍離斷俱右半賴肝肝中坡葉切崇除術(shù)籮:切除嗎后，潮形成恢楔狀下殘腔無血鑼肝切重除術(shù)吳:按先限后順脈序逐籌一阻掌斷腹計主動遙脈→邁第1擠肝門童→肝危下方融下腔竟靜脈智→肝繼上方嚴(yán)下腔糾靜脈◆病諸人一可般情獵況較后好◆肝丈功能屈正常生，或毫僅有購輕度秀損害◆無賀廣泛龜肝外征轉(zhuǎn)移亮性腫囑瘤◆肝切摔除手次術(shù)適飾應(yīng)證檢查項目分級標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素（umol/L）34.234.2~51.3>51.3血清白蛋白(g/L)>3530~35<30腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重、昏迷營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差、消耗性Ch疾il堆d肝功向能分在級下述箱病例羨可作林根治懼性肝尾切除愁：◆單通發(fā)的騎微小遞肝癌◆單逢發(fā)的么小肝郵癌◆單染發(fā)的惡向肝畫外生核長的好大肝產(chǎn)癌或稍巨大野肝癌歉，受瓜腫瘤盆破壞欲的肝錦組織縫少于30％◆多敵發(fā)性區(qū)腫瘤征，腫假瘤結(jié)件節(jié)少丑于3個，識且局傾限在侄肝的衣一段跑或一冶葉內(nèi)可根銹據(jù)具彼體情叨況，火術(shù)中晌作肝卵動脈農(nóng)結(jié)扎處或肝抹動脈泳栓塞萬化療竊，冷呼凍、欺射頻然和微派波治霞療等訓(xùn)，都扛有一賀定的趟療效穴。肝葡癌肝誘移植務(wù)治療B超引獲導(dǎo)下覽經(jīng)皮跨穿刺稼腫瘤卵行射冰頻、伙微波淹或注你射無祥水酒群精治鞠療該。安書全、畢簡便陸創(chuàng)傷淹小，鋼有些餡病人毛可獲賣得較栗好的扶治療浙效果◆不能吹切除揭肝癌臉的外約科治茫療射頻莊消融永治療賢腫瘤?是利菜用電省極針膠穿刺緩入腫控瘤組向織中故心，澆在29暮0k濁Hz交變姻電流危的作豎用下棋，組月織內(nèi)祖的離但子相讀互摩躁擦產(chǎn)興生熱愈量（60剃-9律5℃），梨繼而堆致組氏織發(fā)呢生變湯性、證壞死百，使冬腫瘤西組織柄細(xì)胞事原位恒滅活沃，滅遼活后直的癌左組織盲被機少體吸氧收，牽產(chǎn)生寧免疫桶反應(yīng)射。?止血幅效果呼徹底莫，加深熱范澆圍易頁掌握何，使欲用方肌便等絹特點服而被終接受傷?！瘜W(xué)籮藥物員治療原則釋上不許作全正身化曬療經(jīng)剖到腹探仗查發(fā)蝴現(xiàn)癌匙腫不朵能切肉除者辰，可信采用機肝動句脈和概（或顯）門五靜脈京置泵著（儲誤藥器勿）作井區(qū)域尸化療聾或栓啟塞化忙療可行碼放射刺介入羅治療報，即畜經(jīng)股診動脈致作超曾選擇技插管撐至肝探動脈離，注刪入栓脹塞劑儀和抗蘋癌藥導(dǎo)管股動叔脈腹主托動脈腹腔晝干肝癌腫瘤狡局部下冷凍葉治療?液氮季冷凍抗治療建是一丹種冷瓣凍生炮物學(xué)截的綜速合效爬應(yīng)。封病區(qū)遇細(xì)胞汁在極衰度冷鄭凍的頓狀態(tài)嘗下（-1兄96驕℃），端會現(xiàn)發(fā)生取不可跳逆轉(zhuǎn)緞的損奴害，衫將病槐區(qū)細(xì)迅胞迅責(zé)速殺鐵死，岔使得礎(chǔ)病區(qū)諒得到貍正常告的恢泉復(fù)?；话忝{用來新治療截瘊子尼、雞縱眼、站疣、朋神經(jīng)毀性皮窄炎以提及皮燦膚病鑄等。乙醇乘注射挑治療類腫瘤（化蝴學(xué)消穿融術(shù)止）?無水聚乙醇剪注射揀術(shù)（通化學(xué)技消融歐術(shù)）董：在B超或CT引導(dǎo)杠下直涼接將碑乙醇舒注入鍵腫瘤介中央懼，使小腫瘤爛細(xì)胞荒及附且近血嘆管內(nèi)霸皮細(xì)邀胞迅抵速脫禾水，腹蛋白柄質(zhì)變握性凝消固，陳導(dǎo)致漂腫瘤耳細(xì)胞盜壞死/缺血逃。?目前怖，無宏水乙仇醇注殊射術(shù)偉主要個用于混肝癌壤的治瘋療。▲免疫晚和基瞇因治芝療▲放射環(huán)治療腫瘤婚較局抖限、待無遠(yuǎn)太處廣命泛轉(zhuǎn)廈移而畫又不寨適宜閘手術(shù)省切除粥者，扶或手錘術(shù)切低除后脂肝斷濁面有橫殘癌艱或手筐術(shù)切許除后蘭復(fù)發(fā)素者，離也可惕采用就放射棉治療砍為主夜的綜迅合治自療▲中醫(yī)郊中藥仰治療肝移格植“上罷海復(fù)哀旦標(biāo)雀準(zhǔn)”單發(fā)槐腫瘤壟直徑掏≤9均cm，或虜多發(fā)獻(xiàn)腫瘤深≤3個且解最大催腫瘤袍直徑釀≤5c糖m、全厲部腫白瘤直快徑總球和≤9縣cm，無抓大血踏管侵損犯、脹淋巴能結(jié)轉(zhuǎn)鏟移及咐肝外第轉(zhuǎn)移▲肝癌粒并發(fā)怪癥的歇處理常見亦的并止發(fā)癥航是癌辣結(jié)節(jié)細(xì)破裂貸出血恰。手蜜術(shù)中怖如發(fā)照現(xiàn)癌默腫較穿小而箏局限烈，最叮好切渾除腫鍬瘤。糠如條縣件不棟許可伴，可唇作肝洞動脈怖結(jié)扎授或肝星動脈撒栓塞云術(shù)，侮也可柳作射掌頻或瓶冷凍腥治療勵，以窩延長膜病人馳生命晚期登肝癌肥常發(fā)鳥生消崇化道逢出血原，特護別是辮合并淹門脈桂癌栓康的門靜陰脈高忽壓癥正常罪門脈捧壓：13冊~2鵲4c矛mH2O，平樹均18瓜cm神H2O門靜校脈與嬸肝靜液脈壓踩力梯輝度5倚~9身cm釣H2O，≥1歸2m驅(qū)mHg出現(xiàn)坐曲張易破裂門靜峰脈高警壓：30蝴~掠50殺cm訪H2O門脈慮高壓道癥門靜數(shù)脈高搬壓癥宣是門汗靜脈軟系統(tǒng)續(xù)血流棋受阻盲、血持液淤家滯、霸壓力殊增高嗽的一商種病賊理狀夸態(tài)，冤臨床塑上表猾現(xiàn)為脾腫舞大、梨脾功深能亢打進，像食道爪下段滾、胃黨底靜血脈曲誰張，左嘔血乳、黑流便和蔬腹水等癥舞狀。由腸辛系膜稀上、瞎下靜犧脈和剃脾靜輝脈匯躬合，囑左右促兩干遵分支猴入肝門靜芬脈和弊肝動訂脈小環(huán)分支允匯合殲于肝陷竇，樓匯入擾中央像靜脈餅至肝桶靜脈膀最后板匯入熔下腔姑靜脈門靜塘脈系蓬統(tǒng)位準(zhǔn)于兩妨個毛貪細(xì)血托管網(wǎng)軍之間知，門主靜脈唱內(nèi)無腔靜脈螺瓣、消血液航可發(fā)柳生逆炒流門靜線脈血使流量11料00攪ml肚/m該in（為犯全肝75返%），叼肝動借脈為35驅(qū)0m撥l/女mi退n(占25聯(lián)%)脾靜猴脈血怨流約胳占門凱靜脈通血流棋的20棄~3虹0%肝動透脈比貫門靜撒脈壓架力大8~悼10倍，枕供氧愉幾乎奮相等門靜舉脈壓唇比肝符靜脈易壓高5~自9c冠mH2O門靜法脈系撲與腔串靜脈攏系之乘間存罩在有晴四個拌交通川支門靜闊脈系老統(tǒng)解凡剖概披要?門靜有脈無腳瓣膜澇，其厲壓力塑通過賢流入序的血掛量和言流出譯阻力樣形成勾并維陵持門靜咐脈系利統(tǒng)的帆特點2.門靜瓶脈系俊統(tǒng)的朱血液拌在入閉心之堵前要鉗通過殲兩組艙毛細(xì)選血管網(wǎng)消化腥道腹形段、貌脾、顏胰及食肝外別膽道蝴等器烈官的其毛細(xì)魚血管肝內(nèi)膛的竇尊狀隙肝臟儀毛細(xì)愿血管3.門靜胞脈系欺統(tǒng)與爹體腔貸靜脈磚系統(tǒng)幅之間達(dá)存在暫著多棕處吻提合支胃底萄、食塘道下鋒段交泥通支:胃短委靜脈1、胃魄冠狀稻靜脈2→胃底壘、食市道下琴段交快通支廣①→見奇殿靜脈賤、半跟奇靜獨脈3→秘上腔欺靜脈肛管洲、直膽腸下辨段交捧通支:腸系獻(xiàn)膜下蹈靜脈剖、直普腸上戚靜脈4→直腸錘下端銹肛管撞交通李支兆②→直杰腸下嫂靜脈腰肛歇管靜法脈5→下腔境靜脈后腹拐膜交坡通支:腸系耐膜上薦、下榨靜脈悔分支頸→腹膜截后交餃通支雪④→下診腔靜棟脈前腹蹤蝶壁交帽通支:臍旁宇靜脈6→前腹變壁交咬通支跪③→腹凳上深傻靜脈7→上腔肌靜脈→腹咐下深景靜脈8→下腔蠻靜脈發(fā)超病跌機帥理主授要有遇兩種挨：門靜熟脈機派械性珠阻塞門靜帖脈系扛統(tǒng)血項流動橋力學(xué)推改變大多勇數(shù)學(xué)絡(luò)者認(rèn)踐為二戲者兼學(xué)而有揚之門脈艷高壓端癥形梢成的喂原理測及病尚因血流塘阻力胖增加聲，分歉肝前仙、肝巴內(nèi)、米肝后霉三型靜脈書交通慶支開蝕放肝內(nèi)附阻塞竇前囑阻塞:血吸次蟲性嫌肝硬訊化竇后開和竇濫型阻目塞:肝炎首后肝運硬化肝前表阻塞門脈堵主干臥血栓、癌栓、畸形、壓迫肝后饅阻塞Bu繁dd修-C怨hi仿ar姑i攜Sy換nd舌ro金me，右獲心衰假竭門脈膽高壓策癥形閉成的銳原理烏及病券因肝功裂能正宿常，冤預(yù)后吧好《送瘟猴神》二首毛嚴(yán)澤東一九卡五八躺年七胞月一川日讀六讀月三蝴十日懷人民形日報夜，余江糞縣消滅菠了血誰吸蟲釀。浮掠想聯(lián)汽翩，年夜經(jīng)不能騾寐。耍微風(fēng)斤拂煦事，旭捕日臨氏窗。遍遙望丘南天嘆，欣然命筆痛。其一綠水蹤蝶青山忠枉自疼多，華佗無奈糧小蟲跟河！千村薜荔人遺削矢，矩萬戶蝕蕭疏走鬼唱襪歌。坐地日行持八萬睛里，舍巡天炊遙看梯一千鳥河。牛郎嗽欲問矮瘟神或事，北一樣雨悲歡沙逐逝蝦波。其二春風(fēng)楊捆柳萬后千條首，六枕億神墓州盡沿舜堯莫。紅雨捷隨心會翻作趙浪，曉青山逗著意劍化為輛橋。天連五嶺咬銀鋤呢落，數(shù)地動伶三河傍鐵臂軋搖。借問氣瘟君后欲何旱往，塘紙船六明燭網(wǎng)照天份燒。2、靜腫脈交擔(dān)通支扣開放1、肝抖炎后掀肝硬瞧化我國爽門靜甚脈高醬壓的貧主要捐原因脾腫娃大、育脾功司能亢蚊進：脾悲大(充血閉、纖留維增斑生)+外周益血細(xì)浙胞減熱少(單核-吞噬存細(xì)胞砌增生概、吞紀(jì)噬紅靠細(xì)胞蹈，白氏細(xì)胞老、血潔小板認(rèn)減少)交通隱支擴影張：主飯要為句食管值遠(yuǎn)端臭和胃滾底粘墻膜下批層的櫻靜脈訓(xùn)曲張(近、壓力網(wǎng)差大、早訓(xùn)\最權(quán)顯著舒、反捕流性居食管沾炎、信曲張破裂，致富命性央大出抹血；痔瘡；靜脈扶曲張)腹水：四彈個因策素：賽低蛋暮白血科癥、關(guān)淋巴呈回流想受阻掉、水坦鈉潴敗留、沈靜脈弄內(nèi)水蒜分外摩滲門靜洗脈高倘壓性否胃病識（20惑%）(淤血降、水延腫、銷微循顧環(huán)障暫礙、用屏障顫破壞)門體咳性腦訂病（她肝性陷腦病姥，10造%）病邊理雁生狠理門靜慕脈高帶壓時創(chuàng)由于子自身勿門體做血流性短路逆或手葬術(shù)分刑流，咐造成貝大量確門靜崖脈血至流繞煙過肝皇細(xì)胞送或因送肝細(xì)離胞功您能受無損，私致使鼻有毒陽物質(zhì)沾（氨素、硫容醇、γ-氨基易丁酸梳）不傻能代仍謝與纏解毒晚而直坑接進吳入體環(huán)循環(huán)撤，對昨腦產(chǎn)煎生毒焰性作劇用，宏臨床迷上出勸現(xiàn)一斗系列蠅神經(jīng)允精神肅癥狀開，最習(xí)終出捏現(xiàn)肝絮性昏鑰迷的體神經(jīng)商精神衡綜合雅癥。肝性扮腦病發(fā)病機理氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說γ-氨基丁酸學(xué)說第一期：前驅(qū)期,輕微的性格及行為異常記憶力下降，學(xué)習(xí)、定向障礙第二期：嗜睡期，精神錯亂、肌張力增高、撲翼樣震顫

第三期：昏睡期，精神錯亂、易怒、暴躁第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒脾臟企腫大改和脾清功能匙亢進腹水30半%食道腫胃底齒靜脈花曲張恰破裂-嘔血賭或黑周便50禁%其他投：黃游疸、漫肝掌準(zhǔn)、蜘犯蛛痣禽、腹沫壁靜畜脈曲索張等門脈喪高壓泰癥的廈主要憲臨床拳表現(xiàn)胃鏡娘下食傻道下錄段胃腹底曲等張靜庭脈食道縣下段網(wǎng)胃底漏曲張?zhí)镬o脈食道腸曲張丟靜脈腹壁造靜脈單曲張慢性歡肝病膝的其矛他征蒼象肝掌濕、蜘島蛛痣盛、男腐性乳床房發(fā)火育、高睪丸勻萎縮哇！乳靠！毫睪丸筑呢？酒精撲性肝寶硬化謹(jǐn)、肝館炎后香肝硬拖化、早血吸制蟲肝溜硬化于、遷門靜榨脈血脊栓豆、布-加綜柜合癥門靜遼脈回享流受匠阻脾淤句血交通降支血流蹲增加門靜做脈回覆流受堂阻脾大昏脾亢食道腔胃底靜脈來曲張腹壁靜脈遠(yuǎn)曲張腹將水肝功慘異常上消躺化道姑大出枝血門靜憑脈回始流受素阻破裂臨床芳表現(xiàn)病史消：肝烏炎，肯上末消化掘道出胞血(嘔血喪，黑奧便）脾大債、脾息功能旁亢進爪，腹雪水腹壁撒靜脈青曲張門脈感高壓蘭癥的屈診斷門脈由高壓跪癥的繳診斷輔助仔檢查血常吵規(guī)：表竿現(xiàn)為劫三系倒降低WB舟C云3PL屈T怒70嗎-8沫0食道滲吞鋇械（X線）:曲張泊靜脈迅呈蟲遞蝕、糧蚯吲圓或串貨珠樣阻改變食道礦內(nèi)窺泰鏡：曲那張靜班脈呈搞白色棕、粉雁紅或送櫻桃消紅色改氏變B超：肝構(gòu)臟硬妙化表首現(xiàn)，庸脾大垃，腹期水CT需,M遠(yuǎn)RI瞇,和門隆靜脈渾造影肝功曾能：白險蛋白插降低固，白過、球眠蛋白談比例市倒置十二慎指腸光球部來潰瘍矩出血甘：駝出血杠性胃隸炎：鄭胃泊癌出嚇血：浴膽吹道出籃血：鑒別立診斷門脈干高壓騙癥的坦功能蔥分級診斷紗小結(jié)門脈膛壓力刑增高折表現(xiàn)—食道項靜脈玻曲張腫或出懸血，槐腹壁貪靜脈膚曲張墨，脾例大脾寸亢，毛腹水肝功挪能異艙常表慰現(xiàn)—肝掌畏，蜘饞蛛痣增，腹樂水，揉肝功撤檢查陜異常病因擇學(xué)線緩索—肝炎撓史，購長期趴飲酒免，血橡吸蟲怨史等主要姨目的:治療笛食道鉛胃底剃靜脈巧曲張佩破裂述所雪致的控大出蜓血其他標(biāo)：降低共門靜屬脈壓軋力、場嚴(yán)重緒脾腫旋大、剃脾亢牲、嫩頑楊固性庫腹水門脈丹高壓嬌癥外遞科治膽療的突目的肝功煮能差(納II巷I級)非手荷術(shù)治嘆療為虎主肝功燒能較欠好(憤I、II級)手術(shù)捕治療食道買胃底摩靜脈骨曲張交破裂拉出血歐的治療遺方式改選擇食道初胃底嶄靜脈宴曲張玻破裂直出血繩的非手鬼術(shù)治恥療抗休叮克，償輸血藥物毫治療控制牽率80遷%1、血驕管加嗓壓素這：內(nèi)企臟小喊動脈零收縮掛，門春靜脈線血流烘減少強。2、生竟長抑么素：晃選擇符性減服少內(nèi)按臟血忽流量扁，尤皮其是刪門靜桃脈血丘流量3、全識身藥衣物止橫血：秒垂體從后葉扇素；免善得譜定；譜止血控敏、蘇止血序芳酸三腔弄管壓儉迫與藥徐物合截用控物制率95命%纖維貝內(nèi)窺蚊鏡硬滅化劑煩治療潰瘍駛、狹廉窄、汽穿孔敢率1%，死捏亡率50昨%內(nèi)鏡聞曲張耀靜脈晉套扎筋術(shù)控制竹率80零-1翅00閑%目前旬首選三腔近二囊醬管壓絹迫止抽血：檢漏教、先物充胃歇氣囊15招0~考20居0m技l再充敏食管呈氣囊10中0~銀15蟻0m思l反復(fù)藥灌洗花胃、廚觀察籍出血叫情況經(jīng)頸扣內(nèi)靜苦脈肝蝦內(nèi)門峽體分淺流術(shù)TI晌PS?TI害PS可降扯低一考半門白脈壓筍力，腔治療泳急性妙出血掉和預(yù)那防復(fù)麗發(fā)出稻血?支撐敗管易鄉(xiāng)豐狹窄搖、并承發(fā)肝塑功能鈴衰竭序（5-睬10壟%）、普肝性翁腦病江（20獎-4松0%）?用于宴等待吸肝移獵植的秘病人食道懇下段躲橫斷滴術(shù)胃底扒橫斷娛術(shù)食道嘴下段拖胃底偉切除臥術(shù)脾切惱除+賁門上周圍善血管封離斷糟術(shù)最為王有效聯(lián)合起斷流揀術(shù)食道駝胃底窮靜脈奔曲張似破裂謊出血埋的手異術(shù)類瞧型一、劇斷流淺術(shù)賁門薪周圍揮血管齊離斷鎖術(shù)1、全殺分流簽手術(shù)脾腎痛靜脈毯分流劇術(shù)脾腔轎靜脈賠分流給術(shù)門腔致靜脈新分流螺術(shù)系腔致靜脈究分流蓮術(shù)食道酒胃底汁靜脈雜曲張憲破裂洪出血埋的手廣術(shù)類谷型二、騾分流現(xiàn)術(shù)防止仰發(fā)生柔離肝做門靜詳脈血株流減低捧肝竇款壓力杰、控臥制腹例水治療儀出血謹(jǐn)效果崗好、飛肝性合腦病釀發(fā)生阿率高竟（30鳴-5蘆0%）、衰破壞腥第一趟肝門土至肝惰移植吵難術(shù)后曉血栓睡形成做發(fā)生導(dǎo)率高2、選眉擇性圈分流搜手術(shù)遠(yuǎn)端此脾-腎靜償脈分篇流術(shù)限制善性門-腔靜肺脈“陸橋式悉”分征流術(shù)食道恨胃底宅靜脈爆曲張反破裂懷出血倒的手腦術(shù)類樂型二、劃分流累術(shù)肝性潮腦病陜發(fā)生樸率低耗、大搭量腹懇水不臟適合易形圍成血灶栓、受需取秘出血赴栓或值溶栓杏治療保存閱門靜歌脈的采入肝下血流紫，降婦低食披管胃考底曲散張靜割脈的決壓力肝移更植治優(yōu)療門蠅靜脈慢高壓煌癥門靜守脈高盒壓癥搭肝移緒植適俘應(yīng)癥反復(fù)傷發(fā)生純的自乓發(fā)性祖肝性永腦病頑固賭性腹磚水復(fù)發(fā)蛋性或勇大量敵出血嚴(yán)重腫肝性年骨營絕養(yǎng)不尋良嚴(yán)重庸消耗蒜及頑榜固性罵肝性鋪黃疸肝腎牧綜合陵征肝肺上綜合萄征（偉不斷屯惡化睡的低盯氧血隊癥）肝臟菜生化澡合成效解毒票功能洗嚴(yán)重雞受損肝移且植相潤對禁腐忌癥墨（受旦體）肝硬頸化基歉礎(chǔ)上墊進行荒性肝民功能鉆衰竭坐及昏宮迷腦水且腫、跌腦疝欲形成雁（顱突內(nèi)壓>4濃0m賭mH殘g）PT時間攀延長茄超過10秒，飲活動某度<3更0%或AP林TT家>8絲式0秒，課甚或粗血液冬不凝晌固利尿宗劑使左用情危況下經(jīng)，24小時刻尿量<4榴00料ml心肺航功能故嚴(yán)重征受損暴發(fā)堡性肝哀炎肝己昏迷蛇，急姿性黃藝色肝肥萎縮肝硬所化門區(qū)靜脈舟高壓族癥上掌消化吳道出瓣血病趕人的患基本爬狀況輝評價上消拜化道屈出血列是肝螺功能客失代葵償?shù)臈U表現(xiàn)同，最艱終結(jié)導(dǎo)局悲牌觀；菜外科鵝干預(yù)涼可降屆低出示血的讀風(fēng)險廣，但商對肝盡功能濃打擊蠶大，摧合并化癥多雨，圍令手術(shù)會期死滅亡率摘不可才忽視景。肝硬臟化病書人遠(yuǎn)荷期預(yù)刷后是斤悲觀染的,肝移撥植是漿唯一之可以師治愈括的方第法。消化吊道出留血現(xiàn)腸代治站療措溫施多晶，療草效好看，止蕩血率翻高，替急性劍出血阿死亡姑率由60年代拳的59正%降到90年代唯末的19那%。預(yù)防秘性斷蘿流、蹄分流掘均應(yīng)趁慎重析考慮紡。斷流炒手術(shù)虹的長襲期療汪效的爺?shù)玫綔乜隙ㄑㄏx性寶肝硬甜化大棋樣本州脾切竊除術(shù)巧遠(yuǎn)期柴隨訪碌療效貓優(yōu)異斷流少手術(shù)頓對肝繩功能皺打擊忌肯定螺小于綿分流榜術(shù)；市斷流航加分堤流手漢術(shù)預(yù)咐防出種血療貫效好槐，但歉合并報癥也膚增加固了?？偁t結(jié)門脈誓高壓村癥指內(nèi)的是澆一類陪疾病壁。臨床朵主要誼表現(xiàn)損為：門靜師脈壓脅力增侵高的內(nèi)表現(xiàn)編肝功賴異常斜表現(xiàn)賣原發(fā)格疾病茅表現(xiàn)手術(shù)略方式旋主要梢分兩扒大類分流駝術(shù)（應(yīng)包括騎全分溜流和讓選擇似性分車流）嫌斷流旋術(shù)巴德-吉亞眉里綜須合征軍（布-加綜墊合癥班）（Bu授dd忽-C賠hi良ar蒙i政sy近nd抱ro挑me叛)■概念肝靜良脈或杜其開運口以麗上的燙下腔段靜脈撞阻塞貨引起訊的門河靜脈謙高壓稈或下黨腔靜鞏脈高戰(zhàn)壓為洪特征覺的一匯組疾掉病■病因●先天商性發(fā)蠶育異門常（障隔膜廟）●血栓獨性病詠變●腫瘤暫壓迫朵或浸短潤肝綢靜脈釀或下昨腔靜尚脈巴德-吉亞足里綜戴合征丸（布-加綜攜合癥手）A型宰為局累限性譽下腔鋤靜脈摧阻塞窄；B無型為穴下腔街靜脈選長段蠟狹窄貼或阻任塞；姐C型覺為肝壟靜脈輕阻塞臨床僅表現(xiàn)◆肝、隔脾腫狀大◆頑固國性腹漆水◆食道者下端天胃底皂靜脈露曲張病破裂挖出血◆其它聾：●右上踢腹脹啄痛（榴勞累兼后）●軀干兔淺靜桌脈曲昏張●下肢斯靜脈隱曲張奸和下后肢水霸腫●“蜘蛛聽人”-腹大智如鼓怖、骨冷瘦如鮮柴診盼斷◆孕臨涌床表闖現(xiàn)涂◆桐彩色花多普頭勒超挨聲厲◆MR處I◆理血誕管造誤影-金標(biāo)鹽準(zhǔn)治洋療（1）介入勾治療(A型)：椒經(jīng)魄股靜睬脈插致管，征金屬微針芯月穿破喬，里球萍囊擴在張，里血管指內(nèi)支浙架隊（2）手術(shù)蜻治療(B、C型)：◆門體昂分流掃：經(jīng)叉右心肥房手債指破量膜鉆并渴擴張燭、下允腔靜桐脈-右心呢房人開工嶺血拘管轉(zhuǎn)糟流、預(yù)腸系民膜上姐靜脈-右心雪房人肝工血跪管轉(zhuǎn)聽流◆直視針下下鍛腔靜畫脈切赴開病邊灶清躬除術(shù)◆肝移祥植（差晚期決）復(fù)習(xí)索題原發(fā)干性肝熄癌的酸診斷得依據(jù)菌及鑒索別診胃斷？原發(fā)緒性肝箱癌的膠診斷腦標(biāo)準(zhǔn)筆？理論棍及見距習(xí)考敢核形卷式和禽要求理論正考核--遠(yuǎn)--碧-閉卷凳考試2小時見習(xí)扭考核--丸--橡-按平秩時成蛇績計喚算肝疾褲病一、奴填空甲題1、肝遵臟的頸生理置功能囑主要蟻包括__抗_.妨__旦_,瘦__瓜_牽,代__湯_弱,_魄__等。2、原漿發(fā)性葵肝癌丘大體蔬可分悄為__糕_.核__異_,怖__蜘_三型所。3、原聰發(fā)性鴉肝癌塘從病漠理組繼織上與可分棚為__攜_.畢__培_,稈__篇_三型怕。4、原茄發(fā)性艱肝癌褲的主新要并盆發(fā)癥晉包括__涌_.夏__遮_,荷__鍛_嬌,至__朵_。5、肝陶血管活瘤最告危險惹的并快發(fā)癥陵是__棕_。6、細(xì)兄菌性薄肝膿厚腫的客主要循癥狀兆是__鋸_.握__臟_,映__尸_概,賓__窯_。7、不中能切勤除的賺肝癌投的外縱科治躍療方尊法除估肝動至脈結(jié)附扎、闊栓塞繁、化吉療外公尚包抹括__餃_.伴__很_,邀__派_調(diào),博__希_丈,_拆__等。二、為選擇命題[A型題]1、原稱發(fā)性摸肝癌替最常因見的梨轉(zhuǎn)移競方式走是約。A．侵暫犯門耍靜脈枝分支沾，經(jīng)推門靜技脈系慌統(tǒng)形楚成肝猜內(nèi)播蚊散B．肝哀外血手行轉(zhuǎn)料移C．淋少巴轉(zhuǎn)框移D．腹津腔種吵植E．直上接向濫橫膈乏蔓延2、目餃前對橡小肝響癌定順位診替斷最忠優(yōu)者帆為斗。A．CT差B．MR施I沈C．B超D．肝顯動脈搶造影E．X線檢保查3、常剪溫下盼一次益阻斷洗注入勉肝的販血流球不宜腦超過A．1h俊B．30被mi跟n托C．10碎~2增0m睡in笛D．5m咐in秧E．2m墾in4、診柳斷肝疏囊腫蛇的首摧選方也法是際。A．CT棉B．MR箭I旨C．B超D．肝然動脈匠造影E．診姻斷性展穿刺5、對腿根治然性切浪除術(shù)落后復(fù)蘋發(fā)肝懂癌，候如一麗般情津況好桐，肝務(wù)功能心正常若，病江灶局有限，雷應(yīng)行狠。A．手故術(shù)切妥除B．肝姨動脈程栓塞代化療C．放溝射治調(diào)療D．免勒疫治跑療E．中島藥治益療6、細(xì)冰菌性無肝膿謊腫最相常見亞的細(xì)淺菌入童肝途獵徑是揀。A．肝妙動脈B．肝垃靜脈C．門不靜脈D．膽龜?shù)繣．腸踢道7、對旱原發(fā)騰性肝壓癌高惑危人誤群的壯篩查控應(yīng)采待用版。A．CT待B．MR訴I胃C．AF獻(xiàn)P與B超D．肝型動脈兼造影E．CE刑A8、小皆肝癌蜘手術(shù)上切除歌的5年生獎存率違為炕。A．10劈燕%繡B．30籍%乞C．60激~7可0%業(yè)D．90春%愁E．50融%[B型題]A．肝薯動脈B．肝街靜脈C．門蒼靜脈D．肝護膽管E．膽探總管9、Gl塞is院so踢n纖維遵鞘內(nèi)石的結(jié)久構(gòu)包荷括。10、入穩(wěn)肝血典流70石~