分泌性中耳炎診斷與治療指南優(yōu)秀課件

分泌性中耳炎診斷與治療指南第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五主要內容分泌性中耳炎的定義美國2004年分泌性中耳炎指南解讀第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五分泌性中耳炎的定義分泌性中耳炎（secretoryotitismedia，SOM）：不伴有急性中耳炎的癥狀和體征的中耳積液。同義詞：滲出（液）性中耳炎（otitismediawitheffusion，OME），漿液性中耳炎（serousotitismedia），粘液性中耳炎（mucoidotitismedia），卡他性中耳炎（catarrhalotitismedia），非化膿性中耳炎（non-suppurativeotitismedia）等等。目前國內外文獻中大多稱為OME。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五新指南背景該指南不適合12歲以上人群(12歲以上患兒OME發(fā)生率低，自然病程有別于12歲以下患兒，可能很快對發(fā)育造成影響。該指南針對的是2月～12歲的患者伴有或不伴有發(fā)育異?；驅ME所造成的后果的易感人群，就診斷、檢查和治療提出建議和診治的適宜途徑。其目的在于為兒童保健提供幫助，為基礎護理及臨床護理專家、醫(yī)士、?？漆t(yī)師、言語病理學家、兒童發(fā)育方面的專家提供參考。該指南申明不作為OME兒童的評估的核心指南，僅僅為基礎護理和臨床醫(yī)師在制定治療方案時提供一個循證醫(yī)學的框架。也不代替臨床醫(yī)師在臨床中的處理意見，不規(guī)定所有OME患兒的診治應該遵循此指南。第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五新指南背景1994年制定的分泌性中耳炎(OME)臨床指南是針對1～3歲兒童，不伴有顱面及神經系統(tǒng)發(fā)育異常；新的指南則針對2月～12歲患兒，伴有或不伴有發(fā)育異常(言語語言發(fā)育)及其并發(fā)癥。參與《新指南》制定的機構：美國兒科協(xié)會(AmericanAcademyofPediatrics．AAP)，美國家庭醫(yī)師協(xié)會(AmericanAcademyofFamilyPhysicians)，美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(AmericanAcademyofOtolaryngology—HeadandNeckSurgery)，美國健康研究及質量委員會(AgencyforHealthcareResearchandQuality)。參與制定新指南制定的人員由兒童初級保健、耳鼻喉科科學、傳染病學、流行病學、聽力及言語學、臨床高級護理和醫(yī)學情報專家組成。第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五新指南背景該指南從11個方面進行循證醫(yī)學研究并提出建議，包括：鼓氣耳鏡、鼓室壓圖和篩查；病例記錄；高危兒童確定；觀察性等待；藥物治療；聽力學及言語評估；嚴密隨訪；轉院；外科治療；補充及替代治療；抗過敏治療。第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查氣壓耳鏡和鼓膜切開術是診斷OME的金標準：由于氣壓耳鏡的敏感性和特異性高，敏感性為94％，特異性為80％，并且方法簡單可靠，價格便宜，所以被強烈推薦作為OME的基本診斷方法，并以此進行OME與AOM鑒別。由于基層人員培訓的不同可造成診斷水平的差異。在診斷不肯定時，可進行鼓室壓圖檢查。第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查氣壓耳鏡：由于氣壓耳鏡的敏感性和特異性高，敏感性為94％，特異性為80％，并且方法簡單可靠，價格便宜，所以被強烈推薦作為OME的基本診斷方法，并以此進行OME與AOM鑒別。由于基層人員培訓的不同可造成診斷水平的差異。在診斷不肯定時，可進行鼓室壓圖檢查。第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五Copyright?2003AmericanAcademyofPediatricsJones,W.S.etal.Pediatrics2003;112:510-513Fig1.Performanceofthe40participantsonvideotapedotoendoscopicexamination:staticaccuracyversuspneumaticaccuracy第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五Copyright?2003AmericanAcademyofPediatricsJones,W.S.etal.Pediatrics2003;112:510-513Fig2.Correlationofthe40participants'pneumatictestscoresonthevideotapedotoendoscopicexaminationwithpercentAbsoluteImprovement第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查鼓室壓圖(tympanometry)和聲反射(acousticreflectometry)：是氣壓耳鏡方法的有效補充。與鼓膜切開相比，其敏感度為81％，特異度為74％，臨床中被廣泛應用于療效評定。對于不同年齡的患者，其檢查的探測音和方法有所不同。建議：>4月患兒：使用226的探測音；<4月患兒：使用更高頻率的探測音；>2歲兒童：使用分析頻譜的聲反射檢查，該診斷方法的價格相對便宜。第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查篩查：一般適合篩查的是發(fā)病率高的疾病，并對該疾病有敏感和特異的檢查方法，并且篩查對早期診斷和治療有幫助。該建議是由隨機對照大樣本人群研究中得出的結論，有新西蘭和加拿大等機構的研究結果。主要認為OME雖然發(fā)病率高，但又是自限性疾病。篩查不能縮短病程，對患兒智力、語言學習和表達能力沒有幫助。第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查Conclusions—ThereisinsufficientevidencetosupportattemptsatearlydetectionofOMEinthefirst4yearsoflifeintheasymptomaticchildtopreventdelayedlanguagedevelopment.(ArchDisChild2001;85:96–103)第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五病例記錄病例記錄的內容應該包括：側別；持續(xù)時間；臨床癥狀及相關癥狀；嚴重程度；家人對手術的態(tài)度；有無合并其他病癥和需要同時手術的情況；全身狀況和有無手術禁忌。對于有癥狀患者，病例記錄內容包括：輕微的間歇性耳痛耳脹滿感；嬰兒則表現(xiàn)為抓耳、易激惹和睡眠易醒；嬰兒對周圍的聲音沒有反應，不能將頭準確地轉向聲源；聽力下降；反復發(fā)作AOM，并在發(fā)作間歇期持續(xù)的OME；學習成績差；平衡能力差，不明原因的笨拙、大運動系統(tǒng)發(fā)育遲緩；言語語言發(fā)育遲緩。第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五高危兒童確定該指南列舉了影響言語語言發(fā)育的高危因素：

(1)永久性聽力下降；

(2)言語語言發(fā)育遲緩或障礙；

(3)自閉癥；

(4)與遺傳有關的綜合征、顱面發(fā)育異常

等所引起的認知、言語表達障礙及發(fā)

育遲緩；失明或不可逆視力嚴重損傷；

(5)腭裂第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五高危兒童確定第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五觀察等待建議OME的患者應該嚴密觀察3月，因為OME為自限性疾病，有一定的自愈率。OME是否自愈取決于病因及積液時間的長短。AOM發(fā)作后遺留的OME患者，約75％～90％在3月時可以自愈；約55％OME患者可在3月時自愈；約1／3的患兒可能加重。在起病時間不祥的2～4歲患兒中，約25％的患兒自愈時間為3個月。2歲以上雙耳OME、病程在3月以上患兒，在6～l2月時其自愈者約為30％。第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五觀察等待觀察等待期間的處理：對于處于觀察階段的非高危患兒，無論是藥物還是手術干預則百害而無一利，而觀察等待對非高?；純簞t無害處。需要告知家人患兒聽力差，尤其是雙耳OME患者；制定改善患兒聆聽和學習環(huán)境的措施和方案；定期復查，并進行氣壓耳鏡和鼓室壓圖檢查。改善聆聽環(huán)境的措施包括：說話時在3英尺內；將周圍干擾的聲響關掉如電視機、音樂；面對患兒說話時，做到口齒清晰等。第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五藥物治療藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用不主張長期使用抗生素治療OME。鼓膜充血不應該成為抗生素應用的指征(有5％OME患兒亦可表現(xiàn)為鼓膜充血)。不主張聯(lián)合使用抗組胺藥及減充血劑，因為他們的副作用明顯。不主張普遍地長期使用口服激素治療，鼻噴激素也無療效。尚無證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內注射粘液促排劑及其他藥物的治療作用。第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五藥物治療ArchPediatrAdolescMed.

2001;155:641-647.第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五聽力學及言語評估OME持續(xù)3月以上，嚴重的聽力減退并出現(xiàn)了言語語言發(fā)育遲緩和學習障礙時，建議應該進行聽力學及言語評估。OME的篩查和監(jiān)控對非高?；純旱难哉Z語言發(fā)育無影響，但是，長期的聽力下降對患兒的言語水平及智力水平將造成危害。OME的聽力損失水平一般為0～50dBHL(500，1000，2000和4000Hz)，其中50％為25dBHL，2o％的患兒聽力損失大于35dBHL。第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五嚴密觀察對于OME持續(xù)很長時間的非高?；純?，應該每隔3—6月復查一次，直到滲出液消失、沒有明顯的聽力下降，鼓膜和中耳結構無異常。無癥狀或能夠自愈OME，既使OME持續(xù)時間超過3月，也無需干預。但是，在決定觀察時需要確定有無引起不良后果的危險因素存在和估計能否自愈。只要OME持續(xù)存在，則患兒就存在引起不良后果的風險。就需要再次考慮迅速進行干預。第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五嚴密觀察將耳機給聲或聲場測試所得出的較好耳的聽力水平分為3級，并根據(jù)不同的聽力水平給出建議：

(1)>=40dB(至少為中度聽力損失)——全面的聽力學檢查，如果聽力一直保持此水平，則建議手術以避免此聽力水平造成言語語言發(fā)育和學習困難；(2)21～39dB(輕度聽力損失)——全面的聽力學檢查，根據(jù)個體情況處理，如積液的時間、嚴重程度、家人意見及改善患兒的聆聽和學習環(huán)境；假如鼓膜沒有置管，并且OME持續(xù)存在，每3—6月復查聽力；(3)<=20dB(正常聽力)——假如OME持續(xù)存在，每3—6月復查聽力。第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五嚴密觀察第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五嚴密觀察應權衡是觀察等待還是手術所帶來的風險，并建議每3～6月或更短間期復查一次。在觀察階段不宜繼續(xù)觀察等待的患者有：不能定期復查的患者；高?；颊呋虿l(fā)有其它疾病的患兒。通常無癥狀的OME自愈率隨著積液時間的延長而減少。影響自愈的因素有：夏、冬季節(jié)發(fā)生的OME，較好聽力耳的聽力損失大于30dB，既往有鼓膜置管的歷史，既往無腺樣體切除史。第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五轉入上級醫(yī)院需要轉診時應該向家人解釋以下情況：如轉診的理由；預期達到的治療效果；作出轉診決定的思路。轉診患兒到上級醫(yī)院進行診治的病例記錄包括持續(xù)時間；患病側別；曾經做過的聽力學檢查結果；有無合并言語語言問題；有無其他加重的因素等。第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五外科治療選擇手術時應該考慮的因素為聽力水平及伴隨癥狀；是否存在影響(言語語言)發(fā)育的高危因素；OME自愈的可能性。手術指征為OME持續(xù)在4月以上伴有聽力減退和其他癥狀；持續(xù)或復發(fā)性OME，伴有高危因素存在(只要是高?；純海瑹o論積液時間長短，都應該盡早手術)；鼓膜或中耳結構損害加重的因素等。觀察期間的手術指征為較好耳的聽力水平為40dB或以上；長期OME并出現(xiàn)了耳痛、不明原因的睡眠障礙和合并急性中耳炎反復發(fā)作；鼓膜后上方內陷囊袋；聽骨爛蝕；內陷粘連和內陷囊袋內角化物的積存。第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五外科治療手術術式包括首選鼓膜置管術(可使中耳通氣狀態(tài)保持12～14月)。有鼻堵、慢性鼻竇炎、慢性腺樣體炎等指征時同時行腺樣體切除術，不建議4歲以下患兒行腺樣體切除術。再次手術時可行腺樣體切除術和鼓膜切開術，同時行鼓膜置管或不置管。不建議單獨行鼓膜切開術(使中耳通氣僅僅保持幾天，激光輔助鼓膜切開也只使中耳通氣保持幾周)或單獨行扁桃體切除術。第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五外科治療Figure1.Durationofpatencyoflasertympanicmembranefenestrationbyspotsize.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.

2003;129:825-828.第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五外科治療再次手術問題：在鼓膜置管脫出后約20％～50％的患兒OME復發(fā)，需要再次手術。建議再次手術時，無論腺樣體大小，都應該行腺樣體切除術(但是腭裂或粘膜下腭裂除外)。因為它使再次手術率降低50％。再次手術的療效好(對于2歲兒童的再手術療效明顯，而對于3歲兒童的再手術療效最明顯)。術式采用鼓膜切開+腺樣體切除(>4歲)；鼓膜置管+腺樣體切除(<4歲)。再次手術時，鼓膜置管尤其適合于高?；純翰⑶冶仨毟蜲ME患兒，和鼓膜、中耳粘膜有明顯炎癥的患者。第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五補充或替代