病歷書寫規(guī)范幻燈片演示文稿

病歷書寫規(guī)范幻燈片演示文稿目前一頁\總數一百三十四頁\編于四點侵權責任法的頒布實施對病歷書寫提出了更高的要求醫(yī)療事故鑒定→司法鑒定病歷具備的法律效應亦進一步加強目前二頁\總數一百三十四頁\編于四點住院病歷質量評價標準檢查內容質量要求評價及扣分標準基本要求1、文字工整、字跡清晰、表述準確；2、書寫過程中出現錯字、錯句、劃雙橫線在錯字、錯句上，再將正確的書寫寫在上方，修改人簽字并注明修改時間,不得采用刮、粘、涂、擦等方法掩蓋或去除原來字跡，保持原記錄清晰可辨3、住院志、首次病程記錄、日常病程記錄按順序標注頁碼；4、歸檔病歷資料完整、裝訂按要求進行。1、表述不準確、字跡潦草、不能辨認或自造字，一處扣1分；2、有一處刮、粘、涂、擦、為丙級病歷；3、未按要求標注頁碼，一處扣0.5分。目前三頁\總數一百三十四頁\編于四點存在問題病歷中常見出現書寫錯誤時，先涂改，后劃二橫線，原有的書寫不清晰。修改后，修改人未簽字，未注明修改時間。字跡不工整，潦草，辨認不容易。未按規(guī)定標注頁碼。目前四頁\總數一百三十四頁\編于四點歸檔順序1、病歷封面；2、住院病案首頁；3、出院記錄（或死亡記錄）；4、住院志；5、病程記錄包括（1）首次病程記錄；（2）日常病程記錄；（3）上級醫(yī)師查房記錄；（4）疑難病例討論記錄；（5）交接班記錄；（6）轉科記錄；（7）階段小結；（8）搶救記錄；（9）會診記錄；（10）術后首次病程記錄；（11）死亡病例討論記錄；6、術前小結單或術前討論記錄單；7、輸血同意書；8、手術同意書；9、麻醉同意書；10、麻醉記錄單；11、麻醉記錄；12、手術記錄單；13、手術護理記錄單；14、病理檢查報告單；15、會診單；16、特殊檢查、特殊治療知情同意書；17特殊檢查報告單；18、常規(guī)檢查報告單；19、臨時醫(yī)囑單；20、長期醫(yī)囑單；21、護理記錄單；22、體溫單2、3、4、5[（1）、（3）（6）、（8）（10）、（11）]、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、20、22等應有項目，缺1項即為丙級病歷；住院首頁空白為丙級病歷；出院病歷未按順序整理一處扣1分。目前五頁\總數一百三十四頁\編于四點病案首頁5分1、項目填寫齊全，應填項目不空項，準確填寫；2、中、西醫(yī)診斷準確，病名規(guī)范。首頁空白扣5分缺項或錯填一處扣0.5分；傳染病漏報扣5分目前六頁\總數一百三十四頁\編于四點出院(死亡)記錄10分于患者出院（死亡）24小時內完成按要求每項記錄應填寫全面、準確。出院或死亡記錄由本院經治醫(yī)師簽名。內容缺項、填寫不全面或不準確，一項扣1分。缺本院醫(yī)師簽名或冠簽名扣2分。未能按時完成扣10分死亡病例討論記錄內容符合規(guī)范，在患者死亡一周內完成。缺死亡病例討論記錄或未在一周內完成扣10分死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分/處目前七頁\總數一百三十四頁\編于四點檢查內容質量要求評價及扣分標準入院記錄25分由經治醫(yī)師在患者入院后24小時內完成，教學醫(yī)院的實習生書寫的應有帶教醫(yī)生及時簽名

未及時簽名或未冠簽名扣2分無入院記錄；或未在患者入院后24小時內完成單項否決（丙級病歷）一般項目填寫齊全、準確缺項、錯誤或不規(guī)范一處扣0.5分。主訴簡明扼要，不超過20個字，能導致第一診斷。

主要癥狀、體征、持續(xù)時間，原則上不用診斷名代替（腫瘤等特殊疾病除外）1、缺主訴扣3分，超過20個字、不能導致第一診斷扣2分。2、主訴不規(guī)范或用診斷名代替而現病史中發(fā)現有癥狀的扣1分目前八頁\總數一百三十四頁\編于四點檢查內容質量要求評價及扣分標準住院志一般項目包括姓名、性別、年齡等13項。缺一項或填寫不完整，一處扣0.5分。主訴1、規(guī)范正確、重點突出、簡明扼要，不超過20個字；2、反映疾病特征，并能導致第一診斷。3體現癥狀、部位、時間三要素。4癥狀不用診斷名詞

1、缺主訴扣10分，不規(guī)范扣2分，超過20個字扣5分；2、不能導致第一診斷扣5分。目前九頁\總數一百三十四頁\編于四點常見錯誤車禍致全身多處外傷1小時腰部外傷疼痛活動受限三小時右上腹脹痛陣發(fā)性發(fā)作十一小時外傷致左上腹疼痛27小時腰痛發(fā)作五小時肛周疼痛、紅腫半月右中指外傷出血疼痛半小時余目前十頁\總數一百三十四頁\編于四點常見錯誤主訴不能導致第一診斷。主訴與現病史的描述（時間和內容）不相符。主訴用診斷名詞（特殊情況外）。一般項目填寫不完整。目前十一頁\總數一百三十四頁\編于四點現病史5分1、現病史與主訴相關相符2、要求內容準確具體。語言符合醫(yī)學用語要求，包括:起病情況(如時間.緩急.發(fā)病的原因及誘因.);主要癥狀(發(fā)生的部位.性質.程度及發(fā)展演變情況);伴隨癥狀(發(fā)生的時間.特點與主要癥狀的關系及有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征)診治經過(患病后曾做過何種重要輔助檢查.治療及結果療效);一般情況(如精神.飲食.大小便.睡眠.體力.體重)3、診斷和藥品名稱應加引號。入院前檢查治療情況要求扼要，重點突出，條理性強；4、如果兩種或兩種以上疾病同時發(fā)病，應分段記錄。1、現病史與主訴不相關、不相符，2分2、起病時間描述不準確或未寫有無誘因，1分3、部位、時間、性質、程度及伴隨癥狀描述不清楚，1/項4、缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征，1/項5、疾病演變情況或入院前診治經過，未描述或描述有缺陷，1/項6、一般情況未描述或描述不全，1分7、兩種以上疾病同時發(fā)病，未分段記錄，3分。目前十二頁\總數一百三十四頁\編于四點舉例主訴：腹痛三天現病史：患者三天前高脂飲食后出現腹部鈍痛，以左上腹為重，陣發(fā)性加劇，伴惡心，腹脹，排氣少，無明顯發(fā)熱與惡寒，大便尚可。在XXX衛(wèi)生院做B超診斷為“膽囊炎”，給予抗炎（頭孢噻肟鈉）及對癥治療，效果不佳，并出現發(fā)熱，腹痛加重，今來我院求治，門診以“腹痛待查”收入院。病程中患者神志清楚，精神納食較差，小便量可、色淡黃。目前十三頁\總數一百三十四頁\編于四點常見問題現病史未體現“五要素”，尤其是關鍵的診療經過；再者是患者的一般狀況未描述?，F病史與主訴的描述不相符。主要體現在：病程時間不相符癥狀描述不相符兩種或兩種以上疾病同時發(fā)病，沒有分段記錄目前十四頁\總數一百三十四頁\編于四點規(guī)定現病史必須圍繞主訴進行描述，體現“五要素”。現病史描述結束時，將一般狀況提頭書寫目前十五頁\總數一百三十四頁\編于四點既往史3分回顧既往健康狀況，“五內容”：疾病史(應系統(tǒng)回顧),傳染病史,預防接種史,手術、外傷史,輸血史,要求完整無缺.缺既往史扣3分有遺項扣1分/項。過敏史記錄過敏藥物、食物及其他過敏情況。缺過敏史、描述有缺陷、或與首頁不一致扣1分。個人史1分記錄重要的個人史資料“四要素”(與本病有關的經歷.職業(yè).習慣.嗜好.接觸史)。缺個人史、或遺漏診治相關的個人史扣0.5分婚育史記錄患者的婚姻、生育史（女性月經史）。缺婚育史，記錄規(guī)范扣0.5分家族史1分記錄家族病史資料(與本病有關的遺傳史.家庭及主要親屬成員的健康狀況)。缺家族史扣1分，記錄不完整扣2分。簽字2分以上病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時間。平診病人8小時內;急診病人4小時內無病史陳述簽字扣5分目前十六頁\總數一百三十四頁\編于四點體格檢查5分1、記錄系統(tǒng)、有條理性；項目齊全，填寫完整、正確2、與主訴現病史相關查體有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目

3、必須書寫?？茩z查的科別應按要求書寫專科檢查。1、缺體格檢查扣5分，缺乏條理性扣1分；2、遺漏重要體征及相關陰性體征，一處扣2分。3、缺應有?？茩z查扣2分。4、缺鑒別診斷有關的陰性體征；2分/項。目前十七頁\總數一百三十四頁\編于四點規(guī)定圍繞現病史描述體格檢查。體格檢查要系統(tǒng)、條理化除原有的要求寫?？茩z查的科室外，醫(yī)院的重點專科：肝病專科、心血管?？啤⒛X病?？?、骨傷科必須進行“?？茩z查”一項的書寫目前十八頁\總數一百三十四頁\編于四點常見問題與現病史和既往史有關的鑒別陰性體格檢查遺漏，如：描述神志異常，卻無瞳孔的檢查情況描述有中風病史，卻無四肢肌力的檢查情況女性患者描述有下腹痛及附件炎的表現，卻無婦科檢查。體格檢查內容過于簡單，對陽性結果的描述不系統(tǒng)目前十九頁\總數一百三十四頁\編于四點不規(guī)范體檢描述皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結腫大，HR87次/分，心肺未聞及異常，腹軟，上腹部可見一包塊，腹水征陽性，雙下肢壓陷性浮腫，各生理反射存在，病理反射未引出。目前二十頁\總數一百三十四頁\編于四點正確描述皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕羅音，HR87次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音，腹軟，劍突下可見一包塊，拳頭大小，質地硬，無壓痛，表面光滑無潰爛，活動度好。腹水征陽性，雙下肢壓陷性浮腫，各生理反射存在，病理反射未引出。目前二十一頁\總數一百三十四頁\編于四點檢查內容質量要求評價及扣分標準輔助檢查記錄入院時已獲得的重要檢查結果。重要檢查結果項目不全，一項扣0.5分。入院診斷1、包括中、西醫(yī)雙重診斷及中醫(yī)證候診斷，診斷規(guī)范完整，主次分明；2、更正、補充診斷寫在原診斷的旁邊，并簽上姓名及診斷日期。1、診斷不規(guī)范或缺、漏項，一項扣0.5分；2、有更正、補充診斷未記錄扣3分。簽名記錄醫(yī)師和審閱醫(yī)師必須簽全名，字跡清晰、易認，審閱醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱者。缺一處簽名扣1分，字跡不能辨認扣1分。目前二十二頁\總數一百三十四頁\編于四點常見問題入院前對診斷有支持的特異性的輔助檢查結果未書寫，導致院前或入院后的診斷依據不充分。中西醫(yī)診斷不規(guī)范，尤其是中醫(yī)診斷及證侯分型不規(guī)范出院診斷與入院診斷不相符時，未進行補充和更正診斷目前二十三頁\總數一百三十四頁\編于四點

首次病程記錄5分首次病程記錄由經治或值班醫(yī)師在患者入院8小時內完成無首次病程記錄或未在8小時內完成單項否決（丙級病歷）將入院病史、體檢及輔檢歸納提煉，寫出病例特點。要求重點突出，邏輯性強未歸納提煉，條理不清，照搬入院病史、體檢及輔檢，2分中醫(yī)辨病辯證應緊扣患者癥狀體征結合舌脈，寫出辨病、辯證思路分析病因病機，給出治則治法。中醫(yī)辨病辯證未緊扣患者癥狀體征結合舌脈，寫出辨病、辯證思路及給出治則治法。而是照搬書本中醫(yī)類證鑒別需根據患者癥狀體征寫出鑒別要點中醫(yī)類證鑒別未寫出鑒別要點，僅描述需鑒別的疾病的病因病機目前二十四頁\總數一百三十四頁\編于四點首次病程記錄格式首次病程記錄記錄時間：xx年xx月xx日xx時xx分患者基本信息及主訴病例特征：

1、與本次疾病相關的既往病史

2、現癥狀：

3、體檢：（陽性體征及有鑒別意義的陰性體征）

4、輔檢資料：中醫(yī)辨病辯證依據：中醫(yī)鑒別診斷：擬鑒別診斷思路西醫(yī)診斷依據：西醫(yī)鑒別診斷：擬鑒別診斷思路（診斷明確的可不用書寫）中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：診療計劃：醫(yī)師簽名：目前二十五頁\總數一百三十四頁\編于四點案例首次病程記錄2010年2月15日16時20分患者xxx,男，62歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)悶痛不適5年、加重4小時”于2010年2月15日16時20分門診以“真心痛”收住院。病例特征：

1、既往有高血壓病史10年余，長期口服藥物（具體不詳）治療。

2、現癥狀：于4小時前晚飯后突然心前區(qū)劇烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐。無發(fā)熱、腹痛、腹瀉。舌下含服消心痛、速效救心丸等藥癥狀無緩解。

3、體檢：

P96次/minR34次/minBP70/50mmHg。神清，端坐體位，面部大汗，口唇發(fā)紺，肝頸靜脈回流征陽性，雙肺呼吸運動增強，叩呈清音，并可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音。心界稍向左擴大，心率100次/分，律不齊，心尖第一心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛。舌暗紅，苔薄白，脈代。

4、輔檢資料：心電圖：急性廣泛前壁心肌梗死。目前二十六頁\總數一百三十四頁\編于四點中醫(yī)辨病辯證依據：患者以“心前區(qū)劇烈疼痛，并向左肩部放射”為主癥，伴有大汗淋漓，口唇發(fā)紺，結合舌脈諸癥診斷為“真心痛”；患者因年老體虛，心氣虧虛，行血無力，致心血瘀阻而發(fā)本病。心血瘀阻，心陽暴脫，故有大汗淋漓。舌質暗，脈代亦為血瘀之象。中醫(yī)鑒別診斷：本病應與痹癥相鑒別西醫(yī)診斷依據：

1、患者XXX，男，62歲，既往有長期高血壓病史，

2、陣發(fā)性心前區(qū)悶痛不適5年，于4小時前突然心前區(qū)劇烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐。

3、體檢：

R34次/minBP70/50mmHg。肝頸靜脈回流征陽性，雙肺可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音。心界稍向左擴大。

4、輔檢資料：心電圖：急性廣泛前壁心肌梗死。西醫(yī)鑒別診斷：目前還應與膽囊結石、急性胰腺炎、胃穿孔相鑒別。中醫(yī)診斷：真心痛氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1、急性前壁心肌梗塞（廣泛性）

2、急性左心功能不全

3、心源性休克目前二十七頁\總數一百三十四頁\編于四點診療計劃：1、內科護理常規(guī)，特護，告病危，絕對臥床，低流量持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護。

2、完善相關輔檢（心肌酶譜，血生化）。

3、擴容（低分子右旋糖酐），營養(yǎng)心?。芰亢蟿?/p>

4、密切觀察患者生命體征（血壓、脈搏、呼吸）、心律（率）隨癥調整用藥。醫(yī)師簽名：xxx目前二十八頁\總數一百三十四頁\編于四點舉例2首次病程記錄2010年10月3日10時30分患者王志軍，男，42歲，因“間斷乏力5年，黃疸一周”于2010年10月3日10時30分由門診以“黃疸”收入院。病例特征1、患者有慢性乙型肝炎5年，未作系統(tǒng)診治。2、此次以黃疸為主要癥狀，伴納差、腹脹、惡心、乏力。目前二十九頁\總數一百三十四頁\編于四點

3、體格檢查：T36.5P72次/分R18次/分BP120/75mmHg精神差，皮膚鞏膜黃染，頸胸部可見2枚蜘蛛痣，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性。

4、輔助檢查：肝功能：TBIL171umoL/LALT485U/L,HBsAg陽性中醫(yī)辨病依據：中醫(yī)鑒別診斷：西醫(yī)診斷依據：

1、患者有慢性乙型肝炎病史5年。

2、以黃疸為主癥，伴隨明顯消化道癥狀。

3、皮膚鞏膜黃染，可見蜘蛛痣

4、肝功能嚴重異常。西醫(yī)鑒別診斷：應該排除甲型、戊型、丙型等肝炎病毒的重疊感染中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：診療計劃：

目前三十頁\總數一百三十四頁\編于四點舉例3病例特征：1、患者因車禍發(fā)病1小時2、左膝關節(jié)疼痛劇烈，伴隨大汗3、查體:TPRBP表情痛苦，左下肢強迫于伸直位，左關節(jié)可見皮膚挫傷，腫脹變形，壓痛明顯。4、X片提示……。目前三十一頁\總數一百三十四頁\編于四點常見問題1、無辨病，只記錄辯證。2、辯證照搬書本，未結合患者特點分析進行辨病、辯證。3、未在8小時內完成目前三十二頁\總數一百三十四頁\編于四點

病程紀錄要求評價及扣分標準1、入院診斷；2明確的診斷思路和方法；3手術后的前三天至少每日記錄一次；4急危重癥患者隨時記錄，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘,入院后第二天,必須有主治醫(yī)師查房,第三天科主任或副主任醫(yī)師查房,系統(tǒng)分析病情并指導診療.普通病人應有:①病史、查體的補充及病情的系統(tǒng)綜合;②中醫(yī)診斷、診斷依據及其鑒別診斷；③西醫(yī)診斷、診斷依據及其鑒別診斷；④需進一步完善的檢查；⑤（需手術者）手術指征的分析；⑥中、西醫(yī)治療方案的調整和完善；未確診病人應有：①鑒別③擬定相應的治療措施。

未按時間要求記錄，缺一次扣3分，缺三次扣11分；搶救記錄不及時，未在6小時內補記扣5分入院第三天未按副主任醫(yī)師查房紀錄格式完成紀錄缺一項扣3分目前三十三頁\總數一百三十四頁\編于四點常見問題病程記錄完成不及時。造成較多的醫(yī)療隱患。上級醫(yī)師查房的次數不夠。格式不規(guī)范目前三十四頁\總數一百三十四頁\編于四點規(guī)定病程記錄按一般文件格式進行記錄：即段落首行按“兩個字符”收縮目前三十五頁\總數一百三十四頁\編于四點格式記錄時間某某上級（技術職務）醫(yī)師查房記錄__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________上級醫(yī)師簽名

醫(yī)師簽名_______目前三十六頁\總數一百三十四頁\編于四點副主任醫(yī)師查房舉例2008年3月12日

XXX副主任醫(yī)師查房紀錄需補充的是患者XXX有家族性乙肝病史，其本人以前未進行規(guī)范的抗病毒治療，脾臟輕度腫大，結合其他資料，目前的診斷為：中醫(yī)：黃疸陽黃-濕熱并重

目前三十七頁\總數一百三十四頁\編于四點副主任醫(yī)師查房舉例西醫(yī)診斷：慢性病毒性肝炎乙型重度診斷依據：

1、患者為青年男性患者，既往有乙肝病史

2、患者以黃疸進行加重半月入院，伴有明顯的消化道癥狀。查體身目高度黃染，頸部可見散在蜘蛛痣，肝濁音界縮小，脾臟腫大。目前三十八頁\總數一百三十四頁\編于四點副主任醫(yī)師查房舉例3、輔助檢查：肝功能總膽紅素105umol/L、ALT1325U/L，HsBAg陽性鑒別診斷：

1、阻塞性黃疸：其膽紅素可明顯升高，但消化道癥狀輕微，輔助檢查未發(fā)現膽道阻塞現象，ALT升高不明顯，可排除。

2、淤膽性肝炎：其膽紅素可明顯升高，但消化道癥狀輕微，ALT升高不明顯，但AKP應明顯升高，可排除目前三十九頁\總數一百三十四頁\編于四點副主任醫(yī)師查房舉例

需進一步排除的是，是否有合并感染甲肝、戊肝的可能，檢查甲肝抗體及戊肝抗體加以排除，要嚴密注意病情向重癥肝炎發(fā)展，中醫(yī)以清熱利濕解毒為法，方以甘露消毒丹化裁，西醫(yī)進一步加大支持治療，注重改善肝臟微循環(huán)，可加用靜點肝素。上級醫(yī)師：XXX醫(yī)師：XXX目前四十頁\總數一百三十四頁\編于四點

病程紀錄要求評價及扣分標準2、記錄生命體征、四診所見、病情變化、治療效果；新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據；治法、方藥變化隨時記錄，并作出分析；3、各項檢查的回報結果，以及前后對比變化及其分析等4、更正、補充診斷，均應說明理由。對病情變化中醫(yī)分析內容、更改治療法則及方藥未說明理由一處扣3分；使用中藥不辨證、理法方藥不一致，無舌脈記錄等一處扣2分；重要醫(yī)囑更改及其依據未記錄，一處扣2分；重要檢查結果回報未記錄，一處扣2分；病程記錄重點不突出扣2分；目前四十一頁\總數一百三十四頁\編于四點常見問題對癥狀、體征等病情變化缺乏分析。對治療效果缺乏分析。新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑的依據在病程中無反映。治法、方藥變化沒隨時記錄并作出分析中成藥沒有辯證使用。輔助檢查的結果無記錄和分析目前四十二頁\總數一百三十四頁\編于四點要求所有的輔助檢查結果都必須在病程中記載。漏掉一項結果扣1分。對異常的結果必須進行原因分析。對一項異常結果未進行分析的扣2分。入院異常的檢查結果，出院前應復查。沒有進行復查又無特殊原因的，扣3分。有更正、補充診斷時，必須在診斷的當天病程記錄中詳細地說明原因并列出診斷依據。未進行說明的扣3分，未列出診斷依據的扣3分。目前四十三頁\總數一百三十四頁\編于四點病程紀錄要求評價及扣分標準5、醫(yī)患溝通記錄應詳細記錄與患者本人或親屬的談話內容，并簽署各類知情同意書，在如下情況時，必須進行書面溝通：⑴平診病人三天內：溝通的重點內容為診斷是否明確；治療方案的選擇；治療藥物副作用；疾病易出現的并發(fā)癥及危險性；需病人配合的休息飲食注意事項；所需大致的醫(yī)療費用等。⑵急危重癥患者：在入院搶救的同時進行醫(yī)患溝通，溝通的重點內容為疾病的危重性；易出現危及生命的并發(fā)癥；主要的搶救措施；所需家屬的配合；醫(yī)療費用的準備等按規(guī)定缺少一次溝通內容者扣5分目前四十四頁\總數一百三十四頁\編于四點

病程紀錄要求評價和扣份標準⑶病情突然加重時：溝通的重點內容為病情加重的大致原因；病情加重對生命造成的危害性；治療方案的變更；所需家屬的配合;較高醫(yī)療費用的準備等。⑷病人不配合診療措施時：溝通的重點內容為診療措施的必要性；不配合診療的危險性等。⑸未達出院標準而要求自動出院時：溝通的重點內容為放棄治療出院易出現的各種后果目前四十五頁\總數一百三十四頁\編于四點

病程紀錄要求評價和扣份標準⑹手術途中改變手術方式時：溝通的重點內容為改變手術方式的原因；新手術方式易出現的各種并發(fā)癥等⑺當醫(yī)務人員認定患者的某種行為影響到醫(yī)療質量和安全時:

溝通的重點內容為患者的行為易引起的后果.⑻當需要使用毒副作用較大的藥物(如抗結核藥、化療藥)或檢查治療方法時:重點溝通治療的必要性和使用此類藥物注意事項。目前四十六頁\總數一百三十四頁\編于四點

醫(yī)患溝通病程紀錄要求評價和扣份標準以上8種情況發(fā)生后，都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內容包括溝通的時間、地點、參加的醫(yī)護人員及患者或委托人姓名，以及溝通的實際內容、溝通結果，在記錄的結尾處應要求患者或委托人簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。醫(yī)患溝通的書面紀錄與專項診療溝通不能相互代替，而要相互配合。

醫(yī)患溝通記錄內容主要診斷、主要治療、重要檢查目的及結果、患者預后、某些治療的并發(fā)癥、藥物副作用、手術方式及手術并發(fā)癥、手術風險的防范措施、醫(yī)藥費用以及患者想要了解的其它問題等，溝通后患者（或委托人）的意見。未按溝通格式進行紀錄的酌情扣1-5分目前四十七頁\總數一百三十四頁\編于四點普通溝通書的填寫要求宜都市中醫(yī)院醫(yī)患溝通書與

（患者或委托代理人）溝通記錄時間

地點

參加人員：患者目前基本的病情為：

目前的診斷為：

可能發(fā)生的病情變化及醫(yī)療風險：

擬行診療方案：

其它注意事項：

患者的要求

溝通醫(yī)師簽名

溝通患者（或委托代理人）簽名目前四十八頁\總數一百三十四頁\編于四點病程紀錄要求評價和扣份標準6、1)上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房記錄.要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師.首次查房記錄.(要求在日期記錄后注明上級醫(yī)生查房的姓名及技術職稱)2)主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成.主治醫(yī)師日常查房記錄每周2次,其查房內容主要是:①補充的病史及體征;②診斷依據與鑒別診斷的分析;③診療計劃;④更改診療計劃具體意見.

缺上級醫(yī)師首次查房記錄,一次扣5分目前四十九頁\總數一百三十四頁\編于四點病程紀錄要求評價和扣份標準3)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱任職資格醫(yī)師查房的記錄內容主要是:①對下級醫(yī)師診療計劃的更正；②對病情的診斷及鑒別診斷分析的補充；③新的診療意見；④教學查房有關學術內容。時間要求每周1-2次。

4)患者入院48小時之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房,患者入院時由高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄。可視為上級醫(yī)生查房記錄,但必須注明技術職務.首次病程記錄不得書寫為"首次病程記錄并上級醫(yī)師查房記錄"。上級醫(yī)師查房記錄未冠簽名，一處扣1分目前五十頁\總數一百三十四頁\編于四點

規(guī)定管床醫(yī)生或病歷書寫者為主治醫(yī)生或副主任醫(yī)生時，病程記錄按普通格式書寫，簽名時寫明“副主任醫(yī)師XXX”即可。目前五十一頁\總數一百三十四頁\編于四點例如（張三為主治醫(yī)師）2008年7月2日患者發(fā)熱明顯好轉，精神飲食可，無咳嗽與氣喘……..。主治醫(yī)師：張三目前五十二頁\總數一百三十四頁\編于四點病程紀錄要求評價和扣份標準5、疑難病例討論應由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務資格的醫(yī)師主持；對入院七至十天未能確診者，要組織專科或科外專家討論，歸納記錄綜合意見，記錄醫(yī)師簽名，主持醫(yī)師冠簽名；其格式為:

疑難病例討論未按要求記錄扣5分,未冠簽名扣1分；目前五十三頁\總數一百三十四頁\編于四點疑難病例討論記錄的要求(1)疑難病例討論記錄,應由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師主持,主要是對確診困難或療效不確切病例討論的記錄.

其“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的具體意見以及主持人小結意見,.討論記錄由經治醫(yī)師書寫,主持人審閱并簽名.(2)疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者,疑難病例討論是科內及時組織的各級醫(yī)師參加的討論,也可邀請科外或者外院的有關?？漆t(yī)師參加.在參加人員姓名及專業(yè)技術職務欄要注明醫(yī)療機構名稱.(3)疑難病例討論內容包括病情分析,診斷意見,進一步檢查意見,治療方案,療效分析以及預后的評估.(4)我院疑難病例討論記錄一律另頁書寫,."疑難病例討論記錄"在第一頁居中書寫。目前五十四頁\總數一百三十四頁\編于四點舉例患者王志軍，男，42歲討論時間：2010年11月4日10時記錄時間：2010年11月4日13時主持人：楊達平副主任醫(yī)師參加人員：李智勇副主任醫(yī)師劉豐平主治醫(yī)師……。討論意見：病情分析：患者以黃疸半年入院，伴隨皮膚瘙癢……。目前五十五頁\總數一百三十四頁\編于四點診斷：黃疸原因待查原發(fā)性硬化性膽管炎？膽管癌？胰頭癌？膽管結石？進一步檢查意見：鑒于患者目前的輔助檢查為發(fā)現梗阻原因，需進一步做一下檢查

ERCP以明確梗阻部位和原因檢查膽管癌、胰頭癌相關指標

目前五十六頁\總數一百三十四頁\編于四點目前的治療方案：鑒于診斷尚未明確，目前的治療以對癥治療為主，主要是緩解其皮膚瘙癢，可使用導瀉劑如乳果糖，大黃等，降低腸道膽汁吸收，待診斷明確后再制定相關方案……預后評估：目前考慮為膽管結石的可能性較低，其他三種疾病均預后差，應該與患者或家屬進行溝通。目前五十七頁\總數一百三十四頁\編于四點

疑難病例討論記錄格式評價和扣份標準（1）、病史、癥狀、體征、輔檢的綜合歸納（2）、診斷與鑒別診斷的分析（3）、進一步檢查和治療的方法例如：患者XXX，既往無特殊病史，此次以陣發(fā)性腹痛三月入院?！?/p>

應討論無討論記錄扣5分未按格式要求書寫扣1分/項目前五十八頁\總數一百三十四頁\編于四點主持人意見：……①、慢性胰腺炎：依據。。。。。。需進一步檢查XXX以明確診斷②、潰瘍性結腸炎；依據。。。。。。需進一步檢查XXX以明確診斷③膽囊結石：依據。。。。。。需進一步檢查XXX以明確診斷進一步檢查治療措施。。。。。主持人簽名：記錄醫(yī)師簽名：

疑難病例討論記錄的要求目前五十九頁\總數一百三十四頁\編于四點搶救記錄的格式

搶救記錄

記錄時間年月日時分參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等

病情變化開始時間及情況、搶救時間及措施醫(yī)師簽名：目前六十頁\總數一百三十四頁\編于四點搶救記錄的要求(1)搶救記錄,應由經治醫(yī)師及時記錄,如來不及記錄時應在搶救結束后6小時內據實補記;含其他專業(yè)或其他醫(yī)療機構參加搶救,其記錄應將參加搶救的醫(yī)療機構名稱或職稱加以注明.記錄時間,搶救時間均應具體到分鐘并注明搶救起—止時間.如是補記記錄應記錄搶救時間和補記時間。(2)搶救記錄內容重點記錄其病情發(fā)作情況,演變,搶救治療措施,效果,相關檢查結果,主持搶救的醫(yī)師等。(3)書寫"搶救記錄"應在第一行居中注明"搶救記錄"一項。

目前六十一頁\總數一百三十四頁\編于四點搶救記錄的要求（四要素）反映生命體征的變化。反映主要體征的變化。反映出主要藥物的使用。反映出搶救的思路或考慮（包含對病情的簡要分析）目前六十二頁\總數一百三十四頁\編于四點

會診記錄姓名____性別___年齡____科別___病區(qū)____床號___住院病歷號______病情及治療情況:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________申請會診理由和目的:________________會診科室___________申請科室_____________申請醫(yī)師簽名

_______申請時間_________年_____月______日_______時_______分會診意見及建議:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________會診醫(yī)院_____________會診科室____________會診醫(yī)師簽名_________

會診時間年月日時分目前六十三頁\總數一百三十四頁\編于四點會診記錄要求(1)會診記錄應分別為會診記錄申請單與會診記錄,會診申請單上部分由申請會診科室醫(yī)生書寫,下部分由會診科室醫(yī)生書(2)書寫會診意見內容應包括會診醫(yī)師對病史的補充,會診體檢,對病情的分析,應有較明確的診療意見.(3)多專業(yè)學科同時會診時,其會診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫.(4)會診記錄單應另頁書寫,申請會診科室醫(yī)師應對會診意見及執(zhí)行情況記錄在病程記錄中.并在病程錄中日期后面注明"會診記錄".(5)會診結束后經治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見.(6)會診時間要求:急會診可電話通知,10分鐘到位,平會診48小時到會,點名會診不超過72小時到位.目前六十四頁\總數一百三十四頁\編于四點術前討論記錄姓名___性別_年齡__科別___病區(qū)__床號__住院病歷________討論時間年月日時分主持人姓名:

參加人員姓名及專業(yè)技術職務:

討論意見(主持人小結意見：包括:術前準備情況,手術指征,手術方案,可能出現的意外及防范措施)：

主持人簽名：記錄醫(yī)師簽名：

年月日時分目前六十五頁\總數一百三十四頁\編于四點

術前小結

術前小結是經管醫(yī)師對小手術術前患者病情所作的總結小手術缺術前小結單項否決(丙級病歷）急診搶救手術來不及術前小結或術前討論的應有“急診搶救手術記錄”記錄術前術中搶救情況急診搶救手術缺“急診搶救手術記錄”單項否決(丙級病歷）目前六十六頁\總數一百三十四頁\編于四點

術前討論

(1)中大型手術或者是因患者病情較重或手術難度較大的,要進行術前討論并有記錄.

(2)要在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術方式,術中可能出現的風險,不良后果和應對措施進行討論.

(3)討論意見現要求書寫具體各人的意見及主持人小結意見,包括:術前準備情況,手術指征,手術方案,可能出現的意外及防范措施.

(4)術前討論要求另頁書寫,于術前完成.進行術前討論的,不再書寫術前小結.

(4)在急診搶救手術前因病情危急而未行術前討論的病例,在手術搶救完后及時在病程記錄中補記術前,術中的搶救情況.在記錄時間后,注明是"急診手術搶救記錄".

(5)擇期中等以上手術缺術前討論記錄單項否決（丙級病歷）

目前六十七頁\總數一百三十四頁\編于四點病程紀錄要求評價和扣份標準8、出院記錄或死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。死亡病例討論：在患者死亡一周內要討論記錄，只記錄綜合意見，記錄醫(yī)師簽名，主持醫(yī)師冠簽名。缺出院/死亡記錄或未在患者出院/死亡后24小時內完成扣10分（乙級）缺死亡病例討論扣10分（乙級）缺死亡病例討論記錄不規(guī)范1分/處9、使用西藥及更換藥物應有明確指征及依據。使用西藥及更換藥物，無明確指征及依據，一處扣2分；

目前六十八頁\總數一百三十四頁\編于四點病程紀錄要求評價和扣份標準10、出院前一天（或出院時）記錄病人當前情況、有無引流管、是否拆線、出院帶藥及交代其他有關內容；11、手術病人術前一天要求記錄術前病人準備情況及病情有無變化；要有第一手術者和麻醉醫(yī)師查看病人的記錄；手術記錄由術者或第一助手書寫，不允許代寫，術后8小時內完成；術后首次病程記錄要求術后當天完成，術后連續(xù)三天要有病程記錄，并要有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。術后要及時查看病人，特殊病人隨時查看。

出院前一天未記錄扣1分；手術病人術前一天無病程記錄扣2分；缺手術記錄或未在術后24小時完成單項否決（丙級病歷）非手術者或一助書寫的手術記錄扣5分缺術后首次病程記錄或未及時書寫或非手術醫(yī)師書寫2分/處目前六十九頁\總數一百三十四頁\編于四點要求凡住院手術者均要求有手術記錄目前七十頁\總數一百三十四頁\編于四點病程紀錄要求評價和扣份標準12、麻醉記錄單和麻醉記錄應齊全，麻醉師應在術前查看病人，術后有麻醉隨訪（有并發(fā)癥者隨時隨訪，一般病人術后48小時內隨訪）并記錄簽名。麻醉記錄填寫不全1分/處麻醉隨訪不及時扣3分；無簽名扣2分。缺麻醉記錄單或麻醉記錄單項否決（丙級病歷）13、手術核對記錄單記錄齊全缺手術核對記錄單扣2分手術核對記錄單缺項0.5/處目前七十一頁\總數一百三十四頁\編于四點檢查內容

質量要求

評價及扣分標準

其他記錄1、特殊診療操作應記錄檢查的目的、檢查經過、檢查后患者的反應并交待注意事項，必要檢查前需由患者及家屬簽署同意書；2、會診記錄、病例討論記錄（包括術前小結、術前討論記錄、死亡病例討論記錄）及各種醫(yī)療總結性記錄（包括階段小結、交、接班記錄、轉出、轉達入記錄等）均應按照要求書寫完整；3、手術同意書、特殊檢查、治療知情同意書、治療方案知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等均要求在醫(yī)療活動前完成，嚴格按《病歷書寫規(guī)范》格式要求書寫；

未按要求記錄一處扣3分；各種記錄內容缺項或不完整一處扣3分會診記錄未在病程記錄中記錄一次扣3分缺階段小結一次扣10分（乙級病歷）凡應簽署的同意書而未簽署者一項扣3分醫(yī)患雙方無簽名一項扣3分。目前七十二頁\總數一百三十四頁\編于四點檢查內容

質量要求

評價及扣分標準

主治醫(yī)師查房1、對新入院急危重患者要及時查房，其他患者48小時內查房。2、指導下級醫(yī)師運用中、西醫(yī)理論進行診斷和治療。并向下級醫(yī)師介紹診療上的新進展；3、檢查和指導下級醫(yī)師書寫病歷；糾正診療缺陷，并提出具體診療意見。4、對診斷、治療有困難的病例，要及時請上級醫(yī)師查房協(xié)助解決。1、上級醫(yī)師查房記錄無冠簽名一處扣1分。2、指導內容不完整一次扣1分3、缺上級醫(yī)師首次查房記錄一次扣10分（乙級病歷）目前七十三頁\總數一百三十四頁\編于四點檢查內容

質量要求評價及扣分標準副主任以上醫(yī)師查房記錄1、及時指導本病區(qū)對危重、疑維病患的診斷與治療，每周查房1-2次；2、查房時要查看病歷的書寫情況；糾正診療缺陷，并提出具體診療意見。檢察主治醫(yī)師的工作。3、對危重疑難病患者的查房內容要突出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢，體現中、西醫(yī)藥學術進展及國內外醫(yī)學新發(fā)展，反映個人學術特色和學術經驗。

副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療意見扣5分目前七十四頁\總數一百三十四頁\編于四點病歷容易出現的錯誤在病歷中反映出醫(yī)生的醫(yī)療水平和醫(yī)院的總體醫(yī)療水平，如醫(yī)療原則、基本的醫(yī)療思路。容易出現的錯誤是：1、病歷中的體現的治療原則是錯誤的：如禁食的患者只補充液體1000ml；急性心肌梗塞沒有告病重，沒有對心肌酶譜和心電圖及進行動態(tài)的監(jiān)測；外科出現外傷出血時還在使用血塞通等擴管藥等等。目前七十五頁\總數一百三十四頁\編于四點病歷容易出現的錯誤2、病情出現加重或重大變化時，在病程中沒有加以分析和及時調整治療方法。3、重要的輔助檢查結果異?；虺霈F變化時，在病程中沒有分析原因。4、診斷依據不充分或不準確。5、鑒別診斷的目的性和水平不高。6、所制定的治療方案的依據不充分。目前七十六頁\總數一百三十四頁\編于四點要求努力學習，掌握牢固的基礎醫(yī)學知識。熟練掌握本科疾病的診斷與鑒別診斷依據。書寫病歷的態(tài)度應該認真，仔細，一絲不茍，決不能敷衍塞責。病歷應該及時完成。及時履行各項義務。目前七十七頁\總數一百三十四頁\編于四點各科主任、質控員要求認真檢查和審核科室醫(yī)生的病歷，及時發(fā)現問題并認真解決。對不合符要求的病歷堅決整改和重寫。對每一份病歷對照標準進行嚴格評分。目前七十八頁\總數一百三十四頁\編于四點相關醫(yī)療文書目前七十九頁\總數一百三十四頁\編于四點

授權委托書

姓名___性別__年齡__科別__病區(qū)__床號__住院病歷號_____入院時間：年月日時分初步診斷：本人現授權委托

代理本人簽署本次在醫(yī)院住院期間的相關知情同意書等全部必要醫(yī)療文書.自簽名之日生效

1.代理人（姓名）與本人的關系:

聯系方式：手機

2.代理人（姓名）與本人的關系:

聯系方式：手機

電話

代理權限□:1.全權委托2.部分委托全權委托包括:代理本人執(zhí)行知情,同意,選擇,放棄或拒絕的權利,簽署所有知情同意書.

部分委托:代理本人執(zhí)行

權利,簽署相應

部分知情同意書.(注明具體內容)

患者簽名:

被授權人（委托代理人）簽名：年月日

目前八十頁\總數一百三十四頁\編于四點授權委托書的填寫要求1.患者基本情況由經治醫(yī)師填寫。2.授權委托書系基于對患者基本的知情同意權而制定,其目的在于保護患者的合法權益,避免導致患者不必要的心理,生理負擔;同時也保護醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛之中。3.授權委托書適用于患者本人不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況,以及因保護性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況.目前八十一頁\總數一百三十四頁\編于四點授權委托書的填寫要求4.保護性醫(yī)療措施的標準由醫(yī)療機構根據實際情況制定,并結合患者本人的心理,生理承受能力予以判斷.5.授權委托書格式系根據《中華人民共和國民法通則》有關條款制定,因生命權,健康權為患者的基本民事權利,故患者授權委托書均應為特別授權.6.委托書要求由委托人(患者或監(jiān)護人)親筆簽名(如屬文盲者以右拇指按壓指印),被委托人簽名(可為1人或2人以上),并注明二者的關系.為保證委托代理人簽署知情同意書的合法性,經治醫(yī)師應該親自在場見證患者或監(jiān)護人簽署授權委托書.7.被委托人如為2人,其中任何人單獨或共同簽署知情同意書,均視為有效.非患者簽名的應簽屬授權委托書，無授權委托書扣10分（乙級病歷）目前八十二頁\總數一百三十四頁\編于四點宜都市中醫(yī)院治療方案知情同意書姓名___性別__年齡__科別___病區(qū)___床號___住院病歷號____目前診斷:

相關治療方案:1.

2.

3.

醫(yī)師推薦治療方案:

醫(yī)師簽名:

年月日時分患者或代理人選擇治療方案:醫(yī)師已向我交代了以上治療方案的優(yōu)缺點,我決定選擇第

方案,即

?；颊?代理人)簽名:

患者近親屬簽名:

與患者的關系:目前八十三頁\總數一百三十四頁\編于四點宜都市中醫(yī)院

特殊檢查（治療）知情同意書特殊檢查(治療)名稱:根據患者目前的病情,需進行____________檢查(治療).本醫(yī)師已針對患者病情,向患者說明該檢查(治療)的必要性及優(yōu)缺點.由于病情的關系及個體差異,在現有醫(yī)學科學技術的條件下,施行該檢查(治療)可能出現無法預料或者不能防范的醫(yī)療風險和不良后果.本醫(yī)師已充分向患者(患者近親屬,代理人)交代并說明,一旦發(fā)生所述情況,可能加重原有病情,出現新的病變(損害)甚至危及生命,醫(yī)務人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救,但仍可能產生不良后果.是否同意檢查(治療),請書面表明意愿并簽字.

醫(yī)師簽名:

年月日時分目前八十四頁\總數一百三十四頁\編于四點

本人系患者(代理人),(患者)因患

疾病,需行上述檢查(治療).醫(yī)師已告知實施此檢查(治療)的必要性以及可能發(fā)生的醫(yī)療風險和不良后果.對醫(yī)師以上說明及本頁背面舉例講解的共

條告知內容我已充分理解,且愿意承擔相應的風險和后果,同意接受此檢查(治療),并授權醫(yī)師對檢查(治療)中切除標本或組織進行合理的醫(yī)學處理.因系本人意愿,目前及以后不再對上述問題提出異議.

患者(代理人)簽名:

患者近親屬簽名:

與患者的關系:

年月日時分本人系患者(代理人),(患者)因患

疾病,需行上述檢查(治療).醫(yī)師已告知實施此檢查(治療)的必要性,可能發(fā)生的醫(yī)療風險和不良后果,以及拒絕檢查(治療)的醫(yī)療風險.對醫(yī)師以上說明及本頁背面舉例講解的共

條告知內容,我已充分理解,且明確知道接受檢查(治療)和拒絕檢查(治療)應承擔的風險,決定拒絕接受該檢查(治療),由此導致的風險和不良后果由本人承擔.因系本人意愿,目前及以后對此不提出異議.

患者(代理人)簽名:

患者近親屬簽名:

與患者的關系:

年月日時分目前八十五頁\總數一百三十四頁\編于四點

特殊檢查(治療)不良后果及醫(yī)療風險告知內容特殊檢查(治療)前準備,特殊檢查(治療)中及特殊檢查(治療)后可能出現的并發(fā)癥及不良后果（告知）的基本內容列舉如下：

(1)特殊檢查(治療)前后轉運途中,特殊檢查(治療)中可能出現隱性疾患突發(fā),甚至呼吸心跳驟停。

(2)由于特殊檢查(治療)前后轉運途中,特殊檢查(治療)中的環(huán)境條件限制,在原有病情加重或出現隱性疾患突發(fā),甚至呼吸心跳驟停時,將會影響搶救措施的實施。

(3)檢查中無法查出病因或出血部位,治療效果不滿意甚至無效。

(4)麻醉意外(麻醉藥過敏,呼吸心跳驟停等)。

(5)出血,血腫形成。

(6)感染;瘢痕形成。

(7)可能無法實施檢查(治療),或治療后復發(fā),需進一步治療。

(8)血胸,氣胸。

(9)神經損傷。

(10)栓塞;謎走神經反射性心臟抑制。

(11)因解剖變異或特殊檢查(治療)路徑的原因,可能無法避免地損傷周圍及附近組織器官，

(12)因治療藥物的不良反應,引起組織器管的損害，

(13)各?？铺厥鈾z查(治療)特有的并發(fā)癥及不良后果等。

(14)其它無法預料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風險。（）目前八十六頁\總數一百三十四頁\編于四點手術知情同意書姓名______性別____年齡__

_科別_

__病區(qū)______床號__

__住院病歷號__

_______術前診斷：擬行手術名稱：患者因患

疾病,需行手術治療.本醫(yī)師針對患者病情,告知了目前可行的治療方案,且說明了優(yōu),缺點.經向患方充分告知,醫(yī)患達成一致,選擇上述治療方案.由于病情的關系及個體差異,依據現有醫(yī)學科學技術的條件,施行該手術可能出現無法預料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風險.本醫(yī)師已充分向患者(患者近親屬、代理人)交代并說明,一旦發(fā)生所述情況,可能加重原有病情,出現新的病變(損害)甚至危及生命,醫(yī)務人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救,但仍可能產生不良后果.是否同意手術,請書面表明意愿并簽字.

手術醫(yī)師簽名：年月日時分目前八十七頁\總數一百三十四頁\編于四點

本人系患者(代理人),(患者)因患

疾病,在貴院治療.經醫(yī)師向我說明各種治療方案的優(yōu),缺點后,我選擇手術治療.對醫(yī)師以上說明及本頁背面舉例講解的共

條告知內容,我已充分理解,且愿意承擔上述風險,同意醫(yī)師實施上述手術方案,同時授權委托醫(yī)師根據術中病情判斷和患者利益,調整手術方案,并授權委托醫(yī)師對已切除的器官,組織進行合理的處理.因系本人意愿,目前及以后不再對上述問題提出異議患者(代理人)簽名：患者近親屬簽名：

與患者的關系：