臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

年4月19日臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定。臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。考核方法與改進措施：①加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗；②嚴格執(zhí)行《××省醫(yī)院檢驗科建設與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄；③建立生物安全制度，并實施記錄；④加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范；⑤按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設置；⑥有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系；⑦新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》；⑧科室生物安全小組.技術督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關實驗室，并限期改進；相關實驗室制定改進計劃及方案，上報科委會批準；相關檢查小組負責監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求?？己朔椒ㄅc改進措施：①實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確；②工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求；③不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求；④相關實驗室配備二級以上生物安全柜；⑤不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設備；⑥嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄；⑦靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。檢查標準3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可?？己朔椒ㄅc改進措施：①嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要；②在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作；③開展新項目要有審批程序和記錄。檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。考核方法與改進措施：①保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務；②微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常見抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應比率不低于50％；③定期向臨床提供抗菌藥物使用信息；④加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。；⑤強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質(zhì)量指標；⑥進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。檢查標準5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制?？己朔椒ㄅc改進措施：①按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；②各實驗室有失控記錄和失控處理程序；③必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分；④進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄；⑤杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告；檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ㄅc改進措施：①加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求；②嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設備與試劑?？己朔椒ㄅc改進措施：①定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新；②儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄；③嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用；④落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。檢查標準8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭磁嘤栍媱澕坝涗?，查看科室滿意度檔案。改進措施：①建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施；②各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄；③建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90分；④強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務水平；⑤加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水