危急心律失常的識別及處理

危急心律失常的識別及處理第一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五危急心律失常的識別及處理第二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五心臟傳動系統(tǒng)和心電圖第三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

正常心電圖起源部位：竇房結(jié)激動順序頻率：60-

100次/分節(jié)律：規(guī)整第四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五簡化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支第五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五按發(fā)生原理起源異常

傳導(dǎo)異常

竇房結(jié)心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征被動性逸搏逸搏心律主動性

期前收縮

撲動、顫動

陣發(fā)性心動過速

竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯心律失常的分類

第六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五危急心律失常的分類按心律失常速率分為：-快速性心律失常-傳導(dǎo)緩慢性心律失常-緩慢性心律失常第七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五期前收縮（早搏）prematurebeats治療要點：1、病因治療：積極治療原發(fā)病，解除誘因。2、室上性一般無需治療，嚴重可選異搏定（維拉帕米）鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑等3、室性首選利多卡因，口服美西律（慢心律）普羅帕酮（心律平）等第八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五陣發(fā)性心動過速（paroxysmaltachycardia）

定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束以上）

病因1、室上速：常見于無器質(zhì)性；大多由折返機制引起2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗第九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五房性早搏第十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)

癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日不等聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強度一致心率150～250次/分陣發(fā)性室上性心動過速

PSVT

第十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五陣發(fā)性室上性心動過速PSVT心電圖特點心率150～250次/分，心律規(guī)則

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）

QRS波形態(tài)及時限正常起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)暫時性ST段壓低和T波倒置第十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五第十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五第十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五陣發(fā)室上速的治療對策1.刺激迷走神經(jīng)法：如刺激咽喉、按壓頸動脈竇、壓迫眼球或作瓦氏動作。高齡、頸A竇過敏及腦血管病者禁用。2.藥物治療：

異搏定、心得安、心律平、西地蘭、ATP、升壓藥靜注第十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五3.電刺激：可經(jīng)食管或心房內(nèi)超速抑制或配對起搏中止PSVT。4.同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)：用100-150WS行同步電轉(zhuǎn)復(fù)PSVT。第十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五5.導(dǎo)管射頻消融術(shù)：對AVRT和AVNRT可行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，實現(xiàn)根治。第十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五心房撲動特點：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對整齊、呈據(jù)齒樣的心房撲動波（F波），頻率250-350次/分；（2）常見房室傳導(dǎo)比例為2:1，經(jīng)治療可呈3:1或4:1。房室傳導(dǎo)比例不固定者心室率不規(guī)則。呈1:1與2:1傳導(dǎo)者，注意與室上性心動過速鑒別；（3）QRS形態(tài)與竇性相同，也可有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。第十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五心房顫動特點：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及搏幅絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波），頻率350-600次/分；（2）QRS波間距絕對不等，其形態(tài)與竇性相似或有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。第十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

心房撲動的治療對策1.控制心室率：靜注西地蘭，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重復(fù)0.2mg，第一天總量可達1.2mg?？诜馗晷粱虬橛卯惒āⅵ率荏w阻滯劑。2.復(fù)律：口服胺律酮同步直流電復(fù)律：效果良好。

3.導(dǎo)管射頻消融術(shù)。第二十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五心房顫動的治療對策1．心房顫動的基本處理：（1）病因治療極為重要，如甲亢、風(fēng)心二尖瓣病變等未處理，心房顫動難以消除；（2）心室率快且伴有器質(zhì)性心臟病或心衰者，宜用洋地黃控制心室率；第二十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五（3）心室率用洋地黃不能滿意控制，且無明顯心衰者，可加用β受體阻滯劑或異搏定控制心室率；（4）預(yù)激綜合征合伴心房顫動者，禁止單用西地蘭和異搏定。首先電復(fù)律，藥物治療可靜注心律平、乙胺碘呋酮，復(fù)律后可口服胺律酮、奎尼丁預(yù)防復(fù)發(fā)。第二十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五2．心房顫動的復(fù)律：（1）復(fù)律指征：

a．心房顫動持續(xù)一年以內(nèi)；

b．風(fēng)濕性二尖瓣病變術(shù)后1-3個月仍為心房顫動者；

c．甲亢控制后房顫持續(xù)存在者；

d．超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)左房附壁血栓，無栓塞史者。第二十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五（2）復(fù)律禁忌征：

a．心房顫動已持續(xù)2-3年或更久者；

b．風(fēng)濕性二尖瓣病變嚴重，未經(jīng)手術(shù)處理者；

c．心臟明顯擴大（含左房明顯擴大）或有心力衰竭者；

d．左房內(nèi)有附壁血栓，或有栓塞史者；

e．有病竇綜合征者；

f．合伴高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯者，或嚴重束支傳導(dǎo)阻滯。第二十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五（3）復(fù)律方法：

A．胺碘酮：0.2，每日3次，7-10天可望復(fù)律，復(fù)律后每日0.2維持。

B．電復(fù)律：口服安律酮0.2，每日3次持續(xù)一周左右后，無復(fù)律者給電轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后口服胺律酮，預(yù)防復(fù)發(fā)。第二十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五室性早搏二聯(lián)律第二十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五連發(fā)三個室性早搏第二十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五室性早搏二聯(lián)律第二十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五室性早搏三聯(lián)律第二十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五室性早搏四聯(lián)律第三十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五間位性室性早搏第三十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五室性早搏不可怕,

可怕的是？……第三十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五室性早搏的RonT第三十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五多源性室性早搏第三十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五室性早搏診斷要點1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時限成人>0.12秒，小兒>0.102.早搏之前無與其相關(guān)的P波；3.可能有逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP'>0.204.代償期多呈完全性。第三十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五第三十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五室性心動過速第三十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五非持續(xù)性室性心動過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）第三十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五單形性和多形性室性心動過速第三十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五陣發(fā)性室性心動過速診斷要點室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140～200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者第四十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五單形性室速存在房室分離現(xiàn)象

（注意箭頭所指的P波）第四十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速TDP一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫第四十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速常見病因：先天性長Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等第四十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速第四十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作第四十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五QTc=0.74第四十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五多形性室速Q(mào)T=400ms第四十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五獲得性長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑——窮追不舍靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0mmol/L第四十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五獲得性長QT引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速的處理心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌第四十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五不伴QT延長的多形性室速處理不伴QT延長的多形性室速處理

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，胺碘酮，利多卡因

——合并心衰可用胺碘酮

——注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù)第五十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

心室撲動特點：表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上向下波幅相等，頻率150-250次/分；第五十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五心室撲動第五十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五心室撲動診斷要點各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS－T波群無法分辨代之以正弦型的大撲動波頻率200～250次/分第五十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五特點：心室顫動表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的顫動波，頻率150-500次/分；心室顫動第五十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五心室顫動第五十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五心室顫動第五十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五心室停頓第五十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五室性逸搏第五十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五心電-機械分離第五十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式心室顫動心室停搏電機械分離其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，約90％為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。第六十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五心電監(jiān)護上出現(xiàn)心臟停搏

應(yīng)注意是否為室顫

如在心電監(jiān)護上出現(xiàn)心臟停搏，應(yīng)加大心電監(jiān)護的增益，調(diào)整監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)，以證實是否是真的心臟停搏，這主要是由于有些特殊情況下某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線，所以不是真正的心臟停搏，而是室顫。第六十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五心室電風(fēng)暴

24小時內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。第六十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五室速的治療對策1.抗心律失常藥：(1)利多卡因：首次50-100mg靜注，以后每5-10分鐘加用50mg，直至發(fā)作中止或總量達300mg為止。有效后以1-3mg/分靜滴維持24-48h，穩(wěn)定后改口服藥物維持。第六十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五(2)乙胺碘呋酮：每次75mg靜注，間斷5-10分鐘，直至發(fā)作中止或總量達300mg為止。(3)心律平：35-70mg緩慢靜注，5-10分鐘重復(fù)一次，直至發(fā)作中止或總量達280mg為止。第六十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

2.電復(fù)律：用150-300瓦秒同步直流電復(fù)律。

3.特發(fā)性VT：導(dǎo)管射頻消融術(shù)。

第六十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五4.反復(fù)發(fā)作者且可影響血流動力學(xué)者：可行ICD安裝感知心電識別治療(除顫/起搏)記錄存儲慢性或快速性第六十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五室撲與室顫的處理對策1.一旦發(fā)生即應(yīng)心臟按壓；2.非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)用300瓦秒電轉(zhuǎn)復(fù)；3.可靜注腎上腺素、乙胺碘呋酮；4.升壓、糾正腦水腫及酸中毒綜合處理。第六十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五電復(fù)律與電除顫非同步型除顫在除顫時與患者自身的R波不同步,可用于心室顫動或撲動。同步型除顫：當(dāng)電復(fù)律為避開T波頂峰附近的心室易損期，復(fù)律脈沖落入R波降支或R波起始后30ms左右處，稱為同步電復(fù)律。主要用于除心室顫動和撲動以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心動過速。第六十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五第六十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD埋藏式心臟復(fù)律除顫器具備抗心動過緩起搏、高能電除顫、低能電轉(zhuǎn)律、抗心動過速程序電刺激和心律失常事件監(jiān)測功能，目前主要應(yīng)用于快速性室性心動過速伴血流動力學(xué)障礙而又無合適的藥物防治者，也適用于幸存于室速/室顫所致心跳驟停的器質(zhì)性心臟病患者。第七十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizI型，文氏現(xiàn)象)二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型)三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)第七十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五一度房室傳導(dǎo)阻滯第七十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳)第七十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳)第七十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五

莫氏II傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯危險性大，需行心臟永久起搏器植入治療。第七十五頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五二度II型房室傳導(dǎo)阻滯

(MorbizII型）P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏P-R間期固定多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠端或束支，預(yù)后較差第七十六頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五莫氏II型阻滯第七十七頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五高度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)比例超過3:1以上常有逸搏發(fā)生第七十八頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五高度房室阻滯第七十九頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五三度房室傳導(dǎo)阻滯第八十頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五三度房室傳導(dǎo)阻滯

(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性P波與QRS波群之間無固定關(guān)系P波的頻率較QRS波群頻率快可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm第八十一頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五三度房室傳導(dǎo)阻滯第八十二頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五III度阻滯第八十三頁，共九十頁，編輯于2023年，星期五竇性心動過緩竇性心律，心率低于每分鐘60次，常伴有竇性心律不齊（P-R間期差0．12S以上）第八十四頁，共九十頁，編輯于2023年，星期