醫(yī)學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染性疾病專題課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染性疾病

化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）是由化膿性細(xì)菌感染所致的腦脊膜炎癥，通常急性起病，好發(fā)于嬰幼兒和兒童

化膿性腦膜炎最常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型

神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎病理

基本病理改變是軟腦膜炎、腦膜血管充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物血管擴(kuò)張充血蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有多量膿液堆積致大部分腦表面的溝回結(jié)構(gòu)不清腦膜血管高度擴(kuò)張充血細(xì)菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)

感染癥狀?發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染表現(xiàn)等

腦膜刺激征?表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。但新生兒、老年人或昏迷患者腦膜刺激征常常不明顯

顱內(nèi)壓增高?表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等

局灶癥狀?部分患者可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害的癥狀，如偏癱、失語(yǔ)等

其他癥狀?如腦膜炎雙球菌腦膜炎（又稱流行性腦脊髓膜炎）菌血癥時(shí)出現(xiàn)的皮疹神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎輔助檢查

血常規(guī)檢查?白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，通常為（10

～30）×109/L，以中性粒細(xì)胞為主

腦脊液檢查?壓力常升高；外觀混濁或呈膿性；細(xì)胞數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，通常為（1000～10

000）×106/L；蛋白質(zhì)升高；糖和氯化物降低。涂片革蘭染色陽(yáng)性率在60%以上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率在80%以上

影像學(xué)檢查?MRI早期可正常，隨病情進(jìn)展T1加權(quán)像上顯示蛛網(wǎng)膜下腔高信號(hào)，可不規(guī)則強(qiáng)化，T2加權(quán)像呈腦膜高信號(hào)。后期可顯示彌散性腦膜強(qiáng)化、腦水腫等神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎診斷與鑒別診斷

急性起病的發(fā)熱、頭痛、嘔吐，查體有腦膜刺激征，腦脊液壓力升高、白細(xì)胞明顯升高，即應(yīng)考慮本病。確診須有病原學(xué)證據(jù)

需與病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和隱球菌性腦膜炎等鑒別神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎治療與預(yù)后

抗菌治療：應(yīng)掌握的原則是及早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應(yīng)選用敏感的抗生素

未確定病原菌：三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥

確定病原菌：應(yīng)根據(jù)病原菌選擇敏感的抗生素

神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病一、化膿性腦膜炎

激素治療?對(duì)病情較重且沒有明顯激素禁忌證的患者可考慮應(yīng)用。通常給予地塞米松10mg靜脈滴注，連用3～5天

本病病死率及致殘率較高

預(yù)后與病原菌、機(jī)體情況和是否及早有效應(yīng)用抗生素治療密切相關(guān)神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、化膿性腦膜炎細(xì)菌感染性疾病治療與預(yù)后

結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。

結(jié)核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起結(jié)核性腦膜炎。神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病二、結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)

多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病

結(jié)核中毒癥狀?低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無(wú)力、精神委靡不振

腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高?可出現(xiàn)腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病二、結(jié)核性腦膜炎

腦實(shí)質(zhì)損害?精神萎靡、淡漠、譫妄，癲癇發(fā)作，昏睡或意識(shí)模糊。肢體癱瘓如因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。

腦神經(jīng)損害?以動(dòng)眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累。神經(jīng)病學(xué)（第8版）二、結(jié)核性腦膜炎細(xì)菌感染性疾病臨床表現(xiàn)輔助檢查

腦脊液壓力增高，腦脊液外觀無(wú)色透明或微黃，淋巴細(xì)胞數(shù)顯著增多，常為（50～500）×106/L；蛋白質(zhì)增高，糖及氯化物下降，腦脊液抗酸染色僅少數(shù)為陽(yáng)性，腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核菌可確診，但需數(shù)周時(shí)間。

CT和MRI增強(qiáng)檢查可顯示基底池、皮質(zhì)腦膜、腦實(shí)質(zhì)多灶的強(qiáng)化和腦積水。神經(jīng)病學(xué)（第8版）二、結(jié)核性腦膜炎細(xì)菌感染性疾病診斷及鑒別診斷

診斷?根據(jù)結(jié)核病病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，腦膜刺激征，結(jié)合腦脊液淋巴細(xì)胞數(shù)增多、蛋白質(zhì)增高、糖含量減低等特征性改變及腦脊液抗酸涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢查等可作出診斷。

鑒別診斷?與隱球菌腦膜炎鑒別，兩者的臨床過程和腦脊液改變極為相似，應(yīng)盡量尋找結(jié)核菌和新型隱球菌感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。還需與病毒性腦膜炎、腦膜癌病等相鑒別。神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病二、結(jié)核性腦膜炎治療

本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療。

抗結(jié)核治療?異煙肼（isonicotinylhydrazide，INH）、利福平（rifampicin，RFP）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）或乙胺丁醇（ethambutol，EMB）、鏈霉素（streptomycin，SM）是治療TBM最有效的聯(lián)合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對(duì)聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病二、結(jié)核性腦膜炎

皮質(zhì)類固醇激素?可減輕中毒癥狀，抑制炎性反應(yīng)及減輕腦水腫。

藥物鞘內(nèi)注射?蛋白質(zhì)定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結(jié)核藥物停用、慢性、復(fù)發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時(shí)可輔以鞘內(nèi)注射。

降顱內(nèi)壓?顱內(nèi)壓增高者可選用20%甘露醇、甘油果糖等。

對(duì)癥及全身支持治療。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）二、結(jié)核性腦膜炎細(xì)菌感染性疾病治療預(yù)后

預(yù)后與患者的年齡、病情、治療是否及時(shí)有關(guān)，發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征；臨床癥狀體征完全消失，腦脊液的白細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)、糖和氯化物恢復(fù)正常提示預(yù)后良好。即使經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，仍有約1/3的TBM患者死亡。神經(jīng)病學(xué)（第8版）細(xì)菌感染性疾病二、結(jié)核