安裝工程一切險(xiǎn)投保申請(qǐng)書

安裝工程一切險(xiǎn)投保申請(qǐng)書本申請(qǐng)書由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工程一切險(xiǎn)的依據(jù)。本申請(qǐng)書為該工程保險(xiǎn)單的組成部分。━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━順序號(hào)│工程關(guān)系方│姓名和地址│是否被保險(xiǎn)人？───┼───────────┼───────────┼────────│所有人││１├───────────┼───────────┼────────│承包人││├───────────┼───────────┼────────│被安裝機(jī)器設(shè)備主要制造│││人或出口商││├───────────┼───────────┼────────│其他關(guān)系方││───┼───────────┴───────────┴────────２│工程名稱及地點(diǎn)───┼────────────────────────────────│工程期限３├──────────────┬─────────────────│首批機(jī)器設(shè)備運(yùn)到工地日期│年月日├──────────────┼─────────────────│安裝期限│自年月日至年月日├──────────────┼─────────────────│試車、考核期限│自年月日至年月日├──────────────┼─────────────────│預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期│───┼──────────────┴─────────────────│物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額├────────────────────┬─────┬─────４│投保項(xiàng)目│投保金額│免賠額├────────────────────┼─────┼─────│（１）安裝項(xiàng)目（必要時(shí)附清單列明）│││（２）土木建筑工程項(xiàng)目│││（３）場(chǎng)地清理費(fèi)│││（４）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)│││產(chǎn)（列明名稱）││├────────────────────┴─────┴─────│物質(zhì)損失總投保金額───┼────────────────────────────────│特種危險(xiǎn)賠償限額├────────────────────┬─────┬─────５│危險(xiǎn)種類│賠償限額│免賠額├────────────────────┼─────┼─────│地震、海嘯││├────────────────────┼─────┼─────│洪水、暴雨、風(fēng)暴││───┼────────────────────┴─────┴─────│被安裝機(jī)器設(shè)備的情況６├──────────────────────────┬─────│如系單項(xiàng)設(shè)備，逐一列明稱、型號(hào)、技術(shù)指標(biāo)、制造廠││商及價(jià)值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)││、制造廠商及價(jià)值；如有舊品，逐一列明名稱及價(jià)值│├──────────────────────────┼─────│安裝前設(shè)備儲(chǔ)存地點(diǎn)、條件及保管方法│───┼──────────────────────────┴─────│工地及附近的自然條件情況├──────────────────────────┬─────│地形特點(diǎn)│├──────────────────────────┼─────７│地質(zhì)及底土條件│├──────────────────────────┼─────│地下水位│├──────────────────────────┼─────│最后的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水││位│├──────────────────────────┼─────│以往最大降雨量記錄│├──────────────────────────┼─────│以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄│───┼──────────────────────────┴─────│是否投保第三者責(zé)任？如是，請(qǐng)列明下列各項(xiàng)：│（１）每次事故的賠償限額及免賠額８│賠償限額免賠額│ａ人身傷害│每人│ｂ財(cái)產(chǎn)損失│（２）保險(xiǎn)單總賠償限額───┼────────────────────────────────９│是否投保保證期保險(xiǎn)？如是，請(qǐng)列明保證期期限：───┼────────────────────────────────１０│被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？│如果，請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱，保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━請(qǐng)隨向本申請(qǐng)書提供下列文件：（１）工程合同投保人簽章（２）承包金額明細(xì)表（３）工程設(shè)計(jì)書（４）工程進(jìn)程表（５）工地地質(zhì)報(bào)告－－（６）工地略圖日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日安裝工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單保險(xiǎn)單號(hào)：＿＿＿＿＿交通銀行上海分行（以下簡(jiǎn)稱承保人）根據(jù)投保人第＿＿＿＿＿＿號(hào)申請(qǐng)書，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保安裝工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。上述投保申請(qǐng)書為本保險(xiǎn)單的組成部分。明細(xì)表━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━投保人姓名和地址│被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份───────────────┼────────────────────│───────────────┤建筑工程名稱和地點(diǎn)│───────────────┤│───────────────┴────────────────────物質(zhì)損失────────────────────────┬──────┬────保險(xiǎn)項(xiàng)目│保險(xiǎn)金額│免賠額────────────────────────┼──────┼────１．安裝項(xiàng)目││（１）││（２）││（３）││（４）││（必要時(shí)附清單列明）││（５）運(yùn)費(fèi)、關(guān)稅││（６）安裝費(fèi)││２．土木建筑工程項(xiàng)目││３．場(chǎng)地清理費(fèi)││４．所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱）││────────────────────────┴──────┴────物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額────────────────────────────────────特種危險(xiǎn)賠償限額────────────────────────┬──────┬────危險(xiǎn)種類│賠償限額│免賠額────────────────────────┼──────┼────地震、海嘯││────────────────────────┼──────┼────洪水、暴雨、風(fēng)雨││────────────────────────┴──────┴────第三者責(zé)任────────────────────────┬──────┬────保險(xiǎn)項(xiàng)目│賠償限額☆│免賠額────────────────────────┼──────┼────１．人身傷亡││每人││總額││２．財(cái)產(chǎn)損失││────────────────────────┼──────┼────總賠償限額││━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━注：每次事故引起的損失的賠償限額━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━保險(xiǎn)期限───────────────┬────────────────────安裝期限：包括試車考核期天│加保的保證期限自年月日起│自