前庭康復(fù)治療慢性眩暈及頭暈的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

中文摘要目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)前庭康復(fù)治療對(duì)慢性眩暈及頭暈患者的臨床療效。方法：按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，計(jì)算機(jī)檢索2000年1月?2013年11月之間Pubmed、MEDLINE、EMbase、SCIExpanded>CochraneLibrary、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，收集所有相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件RevMan5.2進(jìn)行分析，在嚴(yán)格評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，獲得前庭康復(fù)治療慢性眩暈及頭暈的相關(guān)證據(jù)。結(jié)果：經(jīng)全面檢索及篩查后，共納入8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（7項(xiàng)已完成試驗(yàn)，1項(xiàng)未完成試驗(yàn)，共包括1422例患者）進(jìn)行評(píng)價(jià)。2項(xiàng)研究試驗(yàn)組為前庭康復(fù)組，對(duì)照組采用空白對(duì)照或單純藥物治療，另5項(xiàng)研究試驗(yàn)組、對(duì)照組均采用前庭康復(fù)治療。8項(xiàng)研究分別從前庭康復(fù)對(duì)慢性眩暈及頭暈患者的眩暈及頭暈程度、日常生活能力、平衡功能、姿勢(shì)穩(wěn)定性及心理狀態(tài)等5個(gè)方面的影響進(jìn)行研究和評(píng)價(jià)。由于各研究之間異質(zhì)性較大，僅采用定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)其進(jìn)行分析。提示前庭康復(fù)治療在改善慢性眩暈及頭暈患者癥狀程度及日常生活能力方面有效。結(jié)論：虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練與以動(dòng)作為主的前庭康復(fù)治療均可改善慢性眩暈及頭暈患者的臨床癥狀；以肢體動(dòng)作為主的前庭康復(fù)訓(xùn)練可以改善慢性眩暈及頭暈患者的癥狀程度和日常生活能力。但前庭康復(fù)能否改善慢性眩暈及頭暈患者的平衡能力、姿勢(shì)穩(wěn)定性及心理狀態(tài)仍需進(jìn)一步研究。由于納入的研究證據(jù)有一定的局限，需要更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。關(guān)鍵詞：前庭康復(fù)；慢性眩暈；慢性頭暈；系統(tǒng)評(píng)價(jià)ABSTRACTObjective:Toevaluatetheclinicalefficacyofthevestibularrehabilitationinpatientswithchronicvertigoanddizziness.Method:AccordingtoCochranesystematicreviews,wesearchedbetweenJanuary2000toNovember2013Pubmed,MEDLINE,EMbase,SCIExpanded,CochraneLibrary,CBM,CNKI,WanFangDatabase,VIPDatabase,andcollectedallrelevantrandomizedcontrolledtrials,byusingCochraneCollaborationsoftwareRevMan5.2fbranalysis.Onthebasisofstrictevaluationofliteraturequality,wegettheevidencefbrvestibularrehabilitationinpatientswithchronicvertigoanddizziness.Results:Afteracomprehensivesearchandscreeningwereincludedeightrandomizedcontrolledtrials(seventrialshavebeencompleted,anunfinishedtrials,includingatotalof1422casesofpatients)wereevaluated.Intwostudies,testgroupwerevestibularrehabilitationgroupandthecontrolgroupwereblankorsimpledrugtherapy,andintheotherfivestudies,testgroupandthecontrolgroupwerebothusingvestibularrehabilitationtherapy.Eightstudieswereconductedtheimpactofvestibularrehabilitationinpatientsinthedegreeofchronicdizziness,dailylivingskills,balance,posturalstabilityandmentalstate.Duetothelargerheterogeneityamongthsesstudies,onlyusingqualitativesystematicreviewforanalysis.Itshowsthatvestibularrehabilitationtherapyiseffectiveinimprovingthedegreeofchronicvertigoanddizzinessanddailylivingskillsinpatientswithchronicvertigoanddizziness.Conclusion:Thevirtualrealitytrainingandaction-orientedvestibularrehabilitationcanbothimproveclinicalsymptomsinpatientswithchronicvertigoanddizziness;action-orientedvestibularrehabilitationcanimprovethedegreeofdizzinessanddailylivingskillsinpatientswithchronicdizziness.Butwhethervestibularrehabilitationcanimprovebalancestability,posturalstabilityandmentalstateinpatientswithchronicdizzinessornotstillneedsfurtherstudy.Withtheincorporationofresearchhascertainlimitations,itneedsformorehigh-quality,multi-center,randomizedcontrolledtriallargesampleforfurtherstudy.KEYWORDS:vestibularrehabilitation;chronicvertigo;chronicdizziness;systematicreview英文縮略詞表英文縮略詞英文全稱中文全稱BBSBergBalanceScaleBerg平衡量表BDLBAIBeckDepressionandAnxietyInventory貝克抑郁焦慮量表DGIDynamicGaitIndex動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)DHIDizzinesshandicapinventory頭暈障礙量表FGAFunctionalGaitAssessment功能性步態(tài)評(píng)價(jià)HADHospitalAnxietyandDepressionScale醫(yī)院焦慮抑郁量表LOSLimitsofStability穩(wěn)定極限感覺(jué)整合和平衡的mCTSIBModifiedClinicalTestof臨床改良測(cè)試前SensoryInteractionofBalance庭疾病的日常生VADLVestibularDisordersActivitiesof活能力量表DailyLivingScaleVASVisualAnalogScale眩暈視覺(jué)評(píng)分VORVestibulo-ocularreflex前庭眼動(dòng)反射VRVestibularRehabilitation前庭康復(fù)vssVertigosymptomscale眩暈癥狀量表綜述前庭康復(fù)在眩暈及頭暈治療中的應(yīng)用眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺(jué)。而頭暈表現(xiàn)為頭暈眼花、站立不穩(wěn)，通常無(wú)外界環(huán)境及自身旋轉(zhuǎn)感或搖擺感口]。對(duì)因前庭系統(tǒng)疾病發(fā)生前庭功能紊亂而引起眩暈及平衡失調(diào)患者，采取以訓(xùn)練為主的綜合措施，加速機(jī)體前庭系統(tǒng)的適應(yīng)、習(xí)服機(jī)制或視覺(jué)、本體覺(jué)系統(tǒng)的替代機(jī)制，使機(jī)體已受損的前庭功能及平衡功能獲得提高，促進(jìn)機(jī)體的代償，從而減輕患者的癥狀，這一過(guò)程稱為前庭康復(fù)⑵。前庭系統(tǒng)的可塑性和代償能力是康復(fù)訓(xùn)練的主要理論依據(jù)。前庭代償是極其復(fù)雜的過(guò)程，凡與前庭系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)都可能參與。前庭康復(fù)著眼于改善殘余前庭功能的增益，并促進(jìn)利用替代機(jī)制或策略，以期達(dá)到前庭代償?shù)哪康摹?發(fā)展史1345,6,7]1946年Cawthome和Cooksey首先提出可改善機(jī)體前庭功能、減輕眩暈和平衡失調(diào)的訓(xùn)練方法。1972年McCabe擴(kuò)展了Cawthorne和Cooksey的理念，首次提出康復(fù)鍛煉可以減輕復(fù)發(fā)性、遷延性眩暈的癥狀。至20世紀(jì)90年代發(fā)展為現(xiàn)代前庭康復(fù)學(xué)，綜合運(yùn)用前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服、替代等訓(xùn)練方法提高前庭功能，還包括全身狀態(tài)的訓(xùn)練和對(duì)患者的指導(dǎo)。2前庭康復(fù)機(jī)制RM%]。，”,12,13,14]前庭適應(yīng)(vestibularadaptation)：在一定條件下經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期或定期的前庭刺激，使機(jī)體的前庭反應(yīng)逐漸減弱，這種現(xiàn)象稱前庭適應(yīng)。頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眼睛向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)的反射稱為前庭眼動(dòng)反射(vestibulo-ocularreflex,VOR),該反射可以維持視覺(jué)穩(wěn)定，且眼動(dòng)和頭動(dòng)的增益比為1。當(dāng)單側(cè)前庭功能受損時(shí)，VOR增益比降低，出現(xiàn)視覺(jué)圖像在視網(wǎng)膜上的滑動(dòng)。如果令這種視網(wǎng)膜滑動(dòng)造成的信號(hào)輸入反復(fù)刺激前庭神經(jīng)系統(tǒng)，前庭中樞對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步整合，從而達(dá)到增加VOR的增益，出現(xiàn)前庭適應(yīng)。前庭習(xí)服(vestibularhabituation)：反復(fù)暴露于某種誘發(fā)刺激下，會(huì)導(dǎo)致前庭系統(tǒng)對(duì)該刺激病理性反應(yīng)的降低，稱為前庭習(xí)服。其具體的產(chǎn)生機(jī)制及參與的神經(jīng)結(jié)構(gòu)尚不十分清楚，可能與前庭中樞系統(tǒng)的重塑有關(guān)。習(xí)服是飛行員、宇航員進(jìn)行訓(xùn)練以克服飛行過(guò)程中眩暈感的主要機(jī)制。替代(sustitution)：通過(guò)視覺(jué)、本體覺(jué)系統(tǒng)及頸眼反射等訓(xùn)練來(lái)替代已喪失的前庭功能，從而提高機(jī)體維持平衡的能力，是前庭功能完全喪失時(shí)康復(fù)訓(xùn)練的主要機(jī)制。頸部肌腱、肌肉刺激所引起的眼動(dòng)反射，僅在較低的頻率范圍內(nèi)(V0.5Hz)對(duì)維持平衡起作用，以補(bǔ)償慢速而簡(jiǎn)短的頭部運(yùn)動(dòng)中VOR的不足。當(dāng)前庭功能完全喪失時(shí)，機(jī)體維持平衡可能有賴于視覺(jué)及本體覺(jué)的信息傳入，但機(jī)體對(duì)這些信息的運(yùn)用受到限制，因?yàn)檫@些信息不夠精確，而且在某些場(chǎng)合(比如黑暗環(huán)境中)不可用，患者行走時(shí)仍會(huì)感到不便。VOR可在最高頻率為20Hz的活動(dòng)范圍內(nèi)發(fā)揮作用，而眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)頻率小于1Hz,掃視運(yùn)動(dòng)也不能使患者看清目標(biāo)。相對(duì)于視覺(jué)及本體感覺(jué)而言，前庭系統(tǒng)可在更寬的速率和頻率范圍內(nèi)發(fā)揮作用，因此通過(guò)視覺(jué)和本體感覺(jué)替代前庭系統(tǒng)的功能在一定程度上受到限制。前庭代償(vestibularcompensation)：前庭功能部分或完全受損后，患者會(huì)出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)等癥狀，但經(jīng)一段時(shí)間后癥狀會(huì)逐漸減輕或消失，這一過(guò)程稱為前庭代償。通過(guò)前庭康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)機(jī)體的前庭代償。3前庭康復(fù)訓(xùn)練方法一般訓(xùn)練最早的前庭康復(fù)訓(xùn)練方法為Cawthome和Cooksey在1946年所創(chuàng)立。Cawthome-Cooksey訓(xùn)練主要讓患者在臥床、坐位、站位、移動(dòng)中做一些活動(dòng)以使其對(duì)某些活動(dòng)達(dá)到“脫敏作用工越早越規(guī)律地實(shí)施前庭康復(fù)訓(xùn)練，患者恢復(fù)正常活動(dòng)就會(huì)越快越完全。且訓(xùn)練環(huán)境可根據(jù)患者情況相應(yīng)變化，如選擇吵鬧或擁擠的環(huán)境、集體訓(xùn)練等等【叫個(gè)性化訓(xùn)練20世紀(jì)80年代末提出，即康復(fù)醫(yī)師根據(jù)病人的診斷或功能缺陷對(duì)患者的前庭功能做出評(píng)估，提出針對(duì)性的訓(xùn)練方案，并在治療過(guò)程中定期評(píng)估病情，適時(shí)地調(diào)整及修改治療方案。比如視覺(jué)刺激聯(lián)系、本體感覺(jué)練習(xí)、提高姿勢(shì)穩(wěn)定性的訓(xùn)練、習(xí)服性練習(xí)等。針對(duì)特殊疾病的康復(fù)練習(xí)例如良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)短期治療效果最好的方法是手法復(fù)位，根據(jù)Dix-Hallpike檢查法及水平滾轉(zhuǎn)法判斷后半規(guī)管或水平半規(guī)管BPPV,以應(yīng)用Semont動(dòng)作或滾轉(zhuǎn)動(dòng)作治療。或者患者在初次就診后進(jìn)行自我復(fù)位治療(Brandt-Daroff練習(xí))的療效更好［⑸。特殊的前庭康復(fù)訓(xùn)練法是傳統(tǒng)前庭康復(fù)訓(xùn)練方法的進(jìn)一步發(fā)展，多借助于儀器以訓(xùn)練患者的平衡穩(wěn)定性或視覺(jué)代償能力。如動(dòng)靜態(tài)姿態(tài)平衡儀、虛擬現(xiàn)實(shí)視覺(jué)刺激等方法。動(dòng)靜態(tài)姿態(tài)平衡儀可以讓患者練習(xí)運(yùn)用踝關(guān)節(jié)和髏關(guān)節(jié)以維持身體的平衡；虛擬現(xiàn)實(shí)視覺(jué)刺激是利用電腦控制的三維立體投影系統(tǒng)給患者提供虛擬的視覺(jué)刺激，通過(guò)刺激視網(wǎng)膜滑動(dòng)及在特定環(huán)境下的習(xí)服，增強(qiáng)前庭康復(fù)訓(xùn)練的效果，相對(duì)于一般視覺(jué)訓(xùn)練，虛擬現(xiàn)實(shí)視覺(jué)刺激可以在安全和相對(duì)容易控制的條件下提供更具挑戰(zhàn)性的環(huán)境，從而增強(qiáng)訓(xùn)練效果〔的。4前庭康復(fù)的臨床評(píng)價(jià)前庭康復(fù)治療主要用于改善患者癥狀，提高前庭功能，但它還包括全身狀態(tài)的訓(xùn)練和對(duì)患者的指導(dǎo)。因此，對(duì)于前庭康復(fù)的臨床評(píng)價(jià)，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不同研究人員從不同方面（比如眩暈程度、平衡功能、日常生活能力、姿勢(shì)穩(wěn)定性、心理狀態(tài)等）對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)眩暈程度的評(píng)價(jià)眩暈是患者的一種主觀感受，可應(yīng)用VAS、VSS對(duì)其進(jìn)行量化以便于對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。VAS（VisualAnalogScale,頭暈視覺(jué)評(píng)分）即在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0,表示無(wú)癥狀；另一端為10,表示癥狀最嚴(yán)重；中間部分表示癥狀的不同程度。讓病人根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)。VSS（Vertigosymptomscale,眩暈癥狀量表）評(píng)分可測(cè)量1個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)頭暈、平衡障礙以及植物神經(jīng)癥狀的頻率，得分范圍為0?60,得分越高，癥狀越嚴(yán)重〔⑺。對(duì)平衡功能的評(píng)價(jià)可應(yīng)用平衡量表或平衡試驗(yàn)對(duì)患者的平衡功能予以評(píng)價(jià)。BBS（BergBalanceScale,Berg平衡量表）最為常用，BBS評(píng)分按得分分為"20、21?40、41?56三組，其代表的平衡能力則分別相應(yīng)于坐輪椅、輔助步行和獨(dú)立行走三種活動(dòng)狀態(tài)。如果總分少于40分,預(yù)示有跌倒的危險(xiǎn)性0明還可應(yīng)用Fukuda踏步試驗(yàn)評(píng)估患者踏步平衡，記錄患者向前行進(jìn)距離，身體旋轉(zhuǎn)的度數(shù)和方向。在踏步50次結(jié)束時(shí)正常人應(yīng)向前行進(jìn)50cm,旋轉(zhuǎn)少于30°口汽對(duì)日常生活能力的評(píng)價(jià)DHI（Dizzinesshandicapinventory,頭暈障礙量表）評(píng)分是國(guó)內(nèi)最常用的評(píng)價(jià)眩暈患者日常生活能力的量表。DHI用于定量分析患者對(duì)頭暈的感知，是一項(xiàng)評(píng)價(jià)頭暈對(duì)日常生活的參與性及生活質(zhì)量的影響的測(cè)量指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高，頭暈對(duì)患者的影響越大3］。此外，還可應(yīng)用VADL（VestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale,前庭疾病的日常生活能力量表）對(duì)在前庭疾病的影響下的患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。VADL分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越強(qiáng)⑷22】。對(duì)姿勢(shì)穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)可應(yīng)用功能性伸手試驗(yàn)、LOS（LimitsofStability,穩(wěn)定極限）等試驗(yàn)對(duì)患者穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)。功能性伸手試驗(yàn)即讓受檢者站立向前或向側(cè)方伸出上肢，要求受檢者向前或向側(cè)方盡可能伸手，伸手的長(zhǎng)度用碼尺測(cè)量。作為受檢者穩(wěn)定性極限的測(cè)量，＜15.24cm受檢者有跌倒的高度危險(xiǎn)性，可在患者整個(gè)康復(fù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者病情的變化口紇LOS量化了一個(gè)人可以故意偏離自身重心的最大距離，所測(cè)量的是反應(yīng)時(shí)間、重心移動(dòng)速度、方向控制、終點(diǎn)偏移距離以及最大偏移距離田】。對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)價(jià)目前沒(méi)有對(duì)眩暈患者心理狀態(tài)評(píng)定專用的量表，多用對(duì)心理障礙患者進(jìn)行篩查與診斷的心理狀態(tài)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，如BDI、BAI（BeckDepressionandAnxietyInventory,貝克抑郁焦慮量表）、HAD（HospitalAnxietyandDepressionScale.醫(yī)院焦慮抑郁量表）等。對(duì)于眩暈患者心理狀態(tài)，多從患者是否存在抑郁、焦慮情緒方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，故應(yīng)用的量表也多是抑郁量表或焦慮量表〔2支5展望前庭康復(fù)訓(xùn)練已成為除藥物、手術(shù)以外對(duì)于眩暈及平衡障礙治療的又一重要手段，但對(duì)其研究還十分有限。在基礎(chǔ)研究方面，前庭康復(fù)的機(jī)制如康復(fù)過(guò)程中有哪些神經(jīng)結(jié)構(gòu)參與、是何種神經(jīng)通路傳導(dǎo)、前庭系統(tǒng)如何重塑等等都未完全明了；在治療方法方面,目前已有傳統(tǒng)前庭康復(fù)療法、個(gè)體化治療、特殊治療方法等治療手段，但對(duì)不同的病人、不同疾病導(dǎo)致的眩暈或頭暈，何種治療方法最為有效、是否需要更多治療儀器的引入以輔助康復(fù)治療等等亦需要進(jìn)一步研究；在療效評(píng)價(jià)方面，目前并沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)前庭康復(fù)治療的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，各種評(píng)價(jià)方法及多種量表的應(yīng)用混亂，影響對(duì)前庭康復(fù)療效的綜合評(píng)定；另外，前庭康復(fù)治療目前在國(guó)內(nèi)不及藥物治療眩暈應(yīng)用廣泛，國(guó)外及國(guó)內(nèi)部分研究已證實(shí)其有效性，此種治療方法仍需進(jìn)一步推廣。隨著研究的不斷深入和治療方法、評(píng)價(jià)體系的逐漸完善，前庭康復(fù)治療必將會(huì)在眩暈、頭暈及其他平衡障礙疾病的治療領(lǐng)域中發(fā)揮更為重要的作用。綜述參考文獻(xiàn)[1]賈建平，崔麗英等.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.6：80-81.[2]王爾貴，趙翼平.前庭康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004,19(10)：788-792.HerdmanSJ.Vestibularrehabilitation[M].Philadelphia:F.A.DavisCompary,2000.CowandJL,WrisleyDM,WalkerM,etal,Efficacyofvestibularrehabilitation^].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery,1998,118:49-54.KeimJK,CookM,MartmiD.Balancerehabilitationtherapy[J].Laryngoscope,1992,102:1302-1307.WhitneySL,RossiMM.Efficacyofvestibularrehabilitation[J].OtolaryngolClinNorthAm,2000,33:659-672.BittarRS,PedaliniME,LorenziMC,etal.Treatingvertigowithvestibularrehabilitation:resultsin155patients[J].RevLaryngolOtolRhinol,2002,123:61-65.[8]于立身.前庭功能檢查技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：1?36.[9]姜灑長(zhǎng)，顧瑞，王正敏等.耳科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：1.78,138-139,159-160.ShepardNT,TelianSA.Programaticvestibularrehabilitation[J].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery.1995,112:173-182.HerdmanSJ,ClendanielRA,MattoxDE,etaLVestibularadaptationexercisesandrecovery:Acutestageafteracousticneuromaresection[J].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery.1995,113:77-87.TelianSA,ShepardNT,Smith-WheelockM,etal.Habituationtherapyforchronicvestibulardysfunction:preliminaryresults[J].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery.1990,103:89-95.BronsteinAM,HoodJD.Thecervico-ocularreflexinnormalsubjectsandpatientswithabsentvestibularfunction[J].BrainRes.1986,373:399-408.[14]遲放魯.前庭康復(fù)的機(jī)制和應(yīng)用前景[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2008,23(5)：244-245.NeilBhattacharyya,ReginaldF.Baugh,etal.Clinicalpracticeguideline:Benignparoxysmalpositionalvertigo[J].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery.2008,139:47-81.ViirreE,SitarzR.Vestibularrehabilitationusingvisualdisplays:preliminarystudy[J].Laryngoscope.2002,112:500-503.YardleyL,MassonE,VerschuurC,HaackeN,LuxonL.Symptoms,anxietyandhandicapindizzypatients:developmentoftheVertigoSymptomScale[J].JournalofPsychosomaticResearch.1993,36(8):731-741.BergKO,Wood-DauphineeSL,WilliamsJI,GaytonD.Measuringbalanceintheelderly:preliminarydevelopmentofaninstrument^].PhysiotherCan.1989,41(6):304-311.[19]王爾貴，吳子明.前庭康復(fù)-前庭系統(tǒng)疾病診斷與治療[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：281-283.JacobsonGP,NewmanCW.ThedevelopmentoftheDizzinessHandicapInventory.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1990Apr;116(4):424-7.CohenHS,KimballKT.DevelopmentoftheVestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale[J].ArchofOtolaryngolHeadNeckSurg.2000,126:881-87.CohenHS,KimballKT,AdamsAD.ApplicationoftheVestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale[J].Laryngoscope.2000:1204-209.GinoMarioni,SalvatoreFermo,etal.Vestibularrehabilitationinelderlypatientswithcentralvestibulardysfunction:aprospective,randomizedpilotstudy[J].AGE.2013,35:2315-2327.[24]汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[M].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，北京：1999.前言眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺(jué)。而頭暈表現(xiàn)為頭暈眼花、站立不穩(wěn)，通常無(wú)外界環(huán)境及自身旋轉(zhuǎn)感或搖擺感口】。對(duì)因前庭系統(tǒng)疾病發(fā)生前庭功能紊亂而引起眩暈及平衡失調(diào)患者，采取以訓(xùn)練為主的綜合措施，加速機(jī)體前庭系統(tǒng)的適應(yīng)、習(xí)服機(jī)制或視覺(jué)、本體覺(jué)系統(tǒng)的替代機(jī)制，使機(jī)體已受損的前庭功能及平衡功能獲得提高，促進(jìn)機(jī)體的代償，從而減輕患者的癥狀，這一過(guò)程稱為前庭康復(fù)⑵。前庭系統(tǒng)的可塑性和代償能力是康復(fù)訓(xùn)練的主要理論依據(jù)。前庭代償是極其復(fù)雜的過(guò)程，凡與前庭系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)都可能參與。前庭康復(fù)著眼于改善殘余前庭功能的增益，并促進(jìn)利用替代機(jī)制或策略，以期達(dá)到前庭代償?shù)哪康?。前庭康?fù)訓(xùn)練已成為除藥物、手術(shù)以外對(duì)于眩暈及平衡障礙治療的又一重要手段，但對(duì)其研究還十分有限。不管是基礎(chǔ)研究或是治療方法、評(píng)價(jià)體系方面均未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，且前庭康復(fù)治療目前在國(guó)內(nèi)不及藥物治療眩暈應(yīng)用廣泛，但國(guó)外及國(guó)內(nèi)部分研究已證實(shí)其有效性，此種治療方法需進(jìn)一步推廣。本文主要通過(guò)對(duì)近十幾年來(lái)對(duì)前庭康復(fù)治療慢性眩暈及頭暈患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以討論此種治療方法對(duì)慢性眩暈及頭暈患者的療效。相信隨著研究的不斷深入和治療方法、評(píng)價(jià)體系的逐漸完善，前庭康復(fù)治療必將會(huì)在眩暈、頭暈及其他平衡障礙疾病的治療領(lǐng)域中發(fā)揮更為重要的作用。前庭康復(fù)治療慢性眩暈及頭暈的系統(tǒng)評(píng)價(jià)1資料與方法納入與排除標(biāo)準(zhǔn)研究設(shè)計(jì)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。包括已發(fā)表的和未發(fā)表的中文及英文文獻(xiàn)。研究對(duì)象成年慢性眩暈或慢性頭暈患者。納入標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床被診斷為慢性眩暈或慢性頭暈的患者；（2）年齡已18歲；（3）病程22個(gè)月；（4）每次發(fā)作癥狀類似，癥狀變化波動(dòng)?。唬?）CT或MRI除外顱內(nèi)急性情況；（6）患者身體狀況可良好配合以完成相應(yīng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）眩暈及頭暈急性期；（2）年齡V18歲；（3）病程V2個(gè)月；（4）每次發(fā)作癥狀不同、波動(dòng)較大；（5）CT或MRI提示盧頁(yè)內(nèi)急性情況；（6）由于骨折、頸椎病、高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)異常、精神障礙等原因不能良好配合治療者；（7）藥物性頭暈。干預(yù)措施試驗(yàn)組：前庭康復(fù)療法。對(duì)照組：僅應(yīng)用藥物治療或其他形式的前庭康復(fù)療法。結(jié)局指標(biāo)通過(guò)多種量表評(píng)分，如VADL、DHLBBS、VAS,LOS、m-CTSIB,VSS、HAD、FGA、DGLBDkBAI等評(píng)價(jià)前庭康復(fù)療法的有效性。檢索策略計(jì)算機(jī)檢索2000年1月?2013年11月之間Pubmed、MEDLINE、EMbase、SCIExpanded>CochraneLibrary,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。由于多種原因，未發(fā)表文獻(xiàn)未予檢索。用Google搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上搜索相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索語(yǔ)種為中文和英文。英文檢索詞包括randomizedclinicaltrials,RCT,vestibularrehabilitation,chronicdizziness等。中文檢索詞包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，前庭康復(fù)，慢性頭暈等。詳細(xì)的檢索策略如下（以下為Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索策略，其它數(shù)據(jù)庫(kù)作相應(yīng)的更改）：對(duì)外文數(shù)據(jù)庫(kù)的英文檢索式如下：1vestibularrehabilitation,ti,ab2vestibular,ti,ab3rehabilitation,ti,ab4#1OR#2OR#35vertigoORdizziness,ti,ab6chronic,all7clinicaltrial,pt8randomizedcontrolledtrial,all9RCT.all10randomly.ail11#8OR#9OR#1012English,la13#4AND#5AND#6AND#7AND#11AND#12對(duì)中文數(shù)據(jù)庫(kù)的中文檢索式如下：1）前庭康復(fù)2）頭暈3）眩暈4）慢性5）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)6）臨床研究文獻(xiàn)篩選及資料提取文獻(xiàn)篩選數(shù)據(jù)庫(kù)檢索后，根據(jù)PRISMA聲明文獻(xiàn)篩選四階段流程圖對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，由兩名系統(tǒng)評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行，兩名系統(tǒng)評(píng)價(jià)者交叉核對(duì)篩選結(jié)果，任何意見(jiàn)不一致則通過(guò)討論解決，或征求第三位研究者協(xié)調(diào)解決。文獻(xiàn)篩選按照PRISMA聲明文獻(xiàn)篩選流程圖進(jìn)行（見(jiàn)圖1）。資料提取為保證資料提取的準(zhǔn)確性，由兩名評(píng)價(jià)員各自獨(dú)立地按預(yù)先設(shè)計(jì)的表格提取資料并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并互相復(fù)核，準(zhǔn)確無(wú)誤和意見(jiàn)統(tǒng)一后方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。資料提取表包括以下內(nèi)容：（1）基本信息：研究題目、第一作者、發(fā)表雜志、發(fā)表時(shí)間等；（2）方法學(xué)：設(shè)計(jì)類型；隨機(jī)方法；分配隱藏；盲法；不完整資料的處理；其他偏倚來(lái)源等；（3）受試對(duì)象：年齡、性別、總?cè)藬?shù)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量指標(biāo)、隨機(jī)分組人數(shù)、失訪人數(shù)等；（4）干預(yù)措施：干預(yù)及對(duì)照措施、是否應(yīng)用藥物治療、療程等；（5）測(cè)量指標(biāo)：VADL、DHLBBS、VAS、LOS、m-CTSIB,VSS、HAD、DGLFGA、BDkBAI；（6）備注。圖1文獻(xiàn)篩選流程圖質(zhì)量評(píng)價(jià)按照CochraneHandbookfbrSystematicReviewsofInterventionsVersion5.1.0第8章推薦的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)條目所描述的選擇偏倚（隨機(jī)化、分配隱藏）、實(shí)施偏倚（受試者和參與者盲法）、測(cè)量偏倚（結(jié)果處理者盲法）、損耗偏倚（不完整資料的處理）、報(bào)告偏倚及其他偏倚對(duì)每篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

結(jié)果存在意見(jiàn)不同，則通過(guò)再次參考原文獻(xiàn)并討論解決。對(duì)于每項(xiàng)研究存在偏倚的總結(jié)評(píng)估參照CochraneHandbookfbrSystematicReviewsofInterventionsVersion5.1.0Table8.7.a進(jìn)行（見(jiàn)表1）?表1各研究存在偏倚總結(jié)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)RiskofbiasInterpretationWithinastudyAcrossstudiesPlausiblebiasLowriskofbiasMostinformationisLowriskofbias.unlikelytoseriouslyalterthefbrallkeyfromstudiesatlowUnclearriskofbias.results.Plausiblebiasthatraisessomedoubtabouttheresults.domains.Unclearriskofbiasforoneormorekeydomains.riskofbias.Mostinformationisfromstudiesatloworunclearriskofbias.HighriskofPlausiblebiasthatseriouslyweakensHighriskofbiasfbroneormoreTheproportionofinformationfromstudiesathighriskofbiasissufficientbias.confidenceintheresults.keydomains.toaffecttheinterpretationofresults.1）隨機(jī)化：①低度偏倚：在納入病人前通過(guò)查隨機(jī)數(shù)字表、計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列、抽簽、投擲硬幣等方式產(chǎn)生的隨機(jī)分配序列；②中度偏倚：提到隨機(jī)，但沒(méi)有描述具體隨機(jī)方法，又無(wú)法聯(lián)系原作者進(jìn)行核實(shí)；③高度偏倚：根據(jù)出生日期的單雙號(hào)、住院號(hào)、交替分配、臨床醫(yī)生判斷、根據(jù)檢查結(jié)果等方法分組。2）分配隱藏：①低度偏倚：由專人確定隨機(jī)號(hào)的組別并妥善保管分組序列，如用不透光容器、計(jì)算機(jī)加密、避光信封密封等措施，且產(chǎn)生分配序列者不參與納入病例的選擇，當(dāng)有研究對(duì)象入組時(shí)對(duì)號(hào)啟封入組，也可以是試驗(yàn)中心通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)和藥房控制隨機(jī)來(lái)分配；②中度偏倚：文中雖提到隱蔽分組，但是未描述隱藏方法，且無(wú)法通過(guò)作者核實(shí)；③高度偏倚：隨機(jī)分配序列公開(kāi)或分配序列未得妥善保存，分配序列者參加納入患者。3）受試者及參與者盲法：①低度偏倚：臨床試驗(yàn)過(guò)程中，沒(méi)有采用盲法，但不會(huì)對(duì)結(jié)果判斷和測(cè)量產(chǎn)生影響；對(duì)患者和主要研究人員采用盲法，且盲法不會(huì)被破壞；②中度偏倚：無(wú)充分的信息，難以判斷；③高度偏倚：未采用盲法、盲法不完善或易被破壞，對(duì)結(jié)果判斷或測(cè)量產(chǎn)生影響。4）結(jié)果評(píng)審員盲法：①低度偏倚：臨床試驗(yàn)過(guò)程中，沒(méi)有采用盲法，但不會(huì)對(duì)結(jié)果判斷和測(cè)量產(chǎn)生影響；對(duì)結(jié)果評(píng)審員采用盲法，未對(duì)患者和主要研究人員采用盲法，但不會(huì)導(dǎo)致偏倚；②中度偏倚：無(wú)充分的信息，難以判斷；③高度偏倚：未采用盲法、盲法不完善或易被破壞，對(duì)結(jié)果判斷或測(cè)量產(chǎn)生影響。5）不完整資料的處理：①低度偏倚：結(jié)果數(shù)據(jù)完整；或丟失的結(jié)果數(shù)據(jù)的原因不會(huì)影響真實(shí)結(jié)果；或組間丟失的結(jié)果數(shù)據(jù)個(gè)數(shù)相近且丟失的數(shù)據(jù)應(yīng)用相應(yīng)方法進(jìn)行處理。②中度偏倚：試驗(yàn)未報(bào)道丟失的相關(guān)數(shù)據(jù)；或各組剔除/退出/失訪率為6%?10%時(shí)，不論是否對(duì)丟失數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，有發(fā)生中度不完整資料偏倚的可能。③高度偏倚：如各組剔除/退出/失訪率達(dá)11%?20%,無(wú)論是否采用ITT分析不論是否對(duì)丟失數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，都有發(fā)生高度不完整資料偏倚的可能。剔除/退出/失訪率高于20%的試驗(yàn)將不納入分析。6）選擇性報(bào)告結(jié)果：①低度偏倚：原始數(shù)據(jù)詳細(xì)，沒(méi)有隱瞞結(jié)果，可獲得其試驗(yàn)計(jì)劃中預(yù)先規(guī)定的所有測(cè)量指標(biāo)?；螂m然未在試驗(yàn)計(jì)劃中規(guī)定測(cè)量，但結(jié)果中有報(bào)道。②中度偏倚：結(jié)果報(bào)告的完整性不清楚。③高度偏倚：未報(bào)道試驗(yàn)計(jì)劃中預(yù)先規(guī)定的所有測(cè)量指標(biāo)，隱瞞結(jié)果。7）其他潛在影響真實(shí)性的因素：其他偏倚①低度偏倚：不存在其他潛在影響真實(shí)性的因素。②中度偏倚：沒(méi)有資料評(píng)估是否有重要的偏倚存在，或沒(méi)有其他證據(jù)表明會(huì)產(chǎn)生偏倚。③高度偏倚：存在其他潛在影響真實(shí)性的因素。2結(jié)果文獻(xiàn)檢索和選擇研究情況文獻(xiàn)檢索和研究的甄別共檢出相關(guān)文獻(xiàn)159篇，經(jīng)閱讀題目及摘要后初步納入91篇文獻(xiàn)，再閱讀全文、篩查，排除重復(fù)發(fā)表、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、未報(bào)道相關(guān)數(shù)據(jù)且與作者聯(lián)系仍不能得到，及個(gè)別文獻(xiàn)因年代久遠(yuǎn)等而無(wú)法找到全文者。最終納入8篇英文文獻(xiàn)田⑼，其中7篇A9]為已完成研究，1篇〔⑼為未完成研究。研究地點(diǎn)均在國(guó)外。納入研究的基本特征納入的研究均為臨床試驗(yàn)，研究地點(diǎn)分別位于美國(guó)、英國(guó)、意大利、土耳其、墨西哥以及巴西。設(shè)計(jì)類型均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中2項(xiàng)研究試驗(yàn)組為前庭康復(fù)組，對(duì)照組采用空白對(duì)照或單純藥物治療，另5項(xiàng)研究試驗(yàn)組、對(duì)照組均采用前庭康復(fù)治療。研究的樣本含量從28人到170人，共納入8項(xiàng)試驗(yàn)、1422例患者。受試者年齡以老年人居多，病程均較長(zhǎng)，各項(xiàng)研究的干預(yù)措施及結(jié)果評(píng)價(jià)方法均存在差異，具體研究特征參見(jiàn)附錄1。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)除外1項(xiàng)未完成研究，其余7項(xiàng)已完成研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況見(jiàn)附錄2o根據(jù)附錄2所示，通過(guò)RevManversion5.2制作偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果比例圖（圖2）和偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果總結(jié)圖（圖3）。|Lowriskofbias □Unclearriskofbias ■Highriskofbias圖2偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果比例圖

■77???■■■■??■■?■77?■?■???■■■■■77?■■■777?■■?■■■■■■Cohen2004Giray2009Marioni2012Pavlou2004Pavlou2013Renaud2007Yardley2004SBEauo(SRqouwodaoouwodal3>-33a)s(se-qU2SBEauo(SRqouwodaoouwodal3>-33a)s(se-qU2一一」&3E0號(hào)。①亙dEOou_(se-quo專一①P=U3ESS3SSBSEOgnoJo6wpu=8-①uuos-8dpueswedoWBdJo6￡pu=8(scqU0S8&S二U8E_B33UO3UOQe3<(SB-qU0W-3S)U,9@3U①6O)ou3nb8sEOPUBH圖3偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果總結(jié)圖根據(jù)表1的偏倚評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，Giray2009和Yardley2004為高度風(fēng)險(xiǎn)偏倚，其余5項(xiàng)研究均為中度風(fēng)險(xiǎn)偏倚。7項(xiàng)已完成研究存在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)均較高。納入研究的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)DH1（Dizzinesshandic叩inventory，頭暈障礙量表），用于定量分析患者對(duì)頭暈的感知，是一項(xiàng)評(píng)價(jià)頭暈對(duì)日常生活的參與性及生活質(zhì)量的影響的測(cè)量指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高，頭暈對(duì)患者的影響越大【⑴。VADL（VestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale,前庭疾病的日常生活能力量表），主要用于評(píng)定在前庭疾病的影響下，患者的日常生活能力情況，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越強(qiáng)〔⑵⑶。VAS（VisualAnalogScale,眩暈視覺(jué)評(píng)分），在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0,表示無(wú)癥狀；另一端為10,表示癥狀最嚴(yán)重；中間部分表示癥狀的不同程度。讓病人根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)。BBS（BergBalanceScale,Berg平衡量表），用于評(píng)定患者的平衡功能，BBS按得分分為0-20、21?40、41?56三組，其代表的平衡能力則分別相應(yīng)于坐輪椅、輔助步行和獨(dú)立行走三種活動(dòng)狀態(tài)。如果總分少于40分，預(yù)示有跌倒的危險(xiǎn)性03VSS（Vertigosymptomscale,眩暈癥狀量表），測(cè)量1個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)頭暈、平衡障礙以及植物神經(jīng)癥狀的頻率，得分范圍為0-60,得分越高，癥狀越嚴(yán)重051。mCTSIB（modifiedClinicalTestofSensoryInteractionofBalance,感覺(jué)整合和平衡的臨床改良測(cè)試），通過(guò)對(duì)頭暈或平衡功能障礙患者不同感覺(jué)狀態(tài)條件下姿勢(shì)穩(wěn)定性的分析，初步判斷應(yīng)用何種平衡策略維持平衡，以評(píng)價(jià)頭暈患者應(yīng)用感覺(jué)信息維持平衡的能力。LOS（LimitsofStability,穩(wěn)定極限），量化了一個(gè)人可以故意偏離自身重心的最大距離，所測(cè)量的是反應(yīng)時(shí)間、重心移動(dòng)速度、方向控制、終點(diǎn)偏移距離以及最大偏移距離。BDI,BAI（BeckDepressionandAnxietyInventory,貝克抑郁焦慮量表），國(guó)內(nèi)外最常用的抑郁、焦慮量表，用于篩查、診斷抑郁癥、焦慮癥，以及用于抑郁、焦慮治療過(guò)程中評(píng)估治療的進(jìn)展口紇HAD（HospitalAnxietyandDepressionScale,醫(yī)院焦慮抑郁量表），主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁情緒的篩查口紇DGI（DynamicGaitIndex,動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)），用于評(píng)價(jià)步行時(shí)姿勢(shì)穩(wěn)定性及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的量表，有較高的組間信度及重測(cè)信度，低于19分提示有高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。但應(yīng)用中存在“天花板效應(yīng)”，限制了它的應(yīng)用口7網(wǎng)。FGA（FunctionalGaitAssessment,功能性步態(tài)評(píng)價(jià)），F(xiàn)GA由DGI改良而成，通過(guò)10項(xiàng)測(cè)試以評(píng)價(jià)平衡及步行能力，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高，提示平衡及步行能力越好[18,19]O綜上，在所納入的研究中，不同的量表評(píng)價(jià)的側(cè)重點(diǎn)不同。研究人員應(yīng)用DHkVADL評(píng)價(jià)眩暈或頭暈患者的日常生活能力；VAS、VSS評(píng)價(jià)眩暈或頭暈患者癥狀程度輕重；BBS、LOS,mCTSIB評(píng)價(jià)眩暈或頭暈患者的平衡功能；BDLBALHAD評(píng)價(jià)眩暈或頭暈患者該疾病對(duì)于其心理的影響，主要評(píng)價(jià)焦慮、抑郁情緒；DGI、FGA評(píng)價(jià)眩暈或頭暈患者的姿勢(shì)穩(wěn)定性。納入研究的療效分析由于所納入的研究雖都是應(yīng)用前庭康復(fù)療法改善慢性眩暈及頭暈癥狀，但采用的方法各不相同，差異較大，異質(zhì)性較大，且每項(xiàng)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)都較大，不適宜應(yīng)用Meta分析，僅可根據(jù)原文描述進(jìn)行定性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。前庭康復(fù)與不治療相比較Giray2009應(yīng)用此種試驗(yàn)設(shè)計(jì)，試驗(yàn)組患者進(jìn)行特定的前庭康復(fù)訓(xùn)練，包括適應(yīng)訓(xùn)練、替代練習(xí)、視覺(jué)脫敏以及平衡訓(xùn)練，一周2次，每次30?45分鐘，持續(xù)4周；而對(duì)照組患者不進(jìn)行任何治療，4周后對(duì)患者進(jìn)行前庭功能評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者相較于對(duì)照組VAS、DHLBBS、mCTSIB評(píng)分均有改善，且結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PV0.05)。提示對(duì)于慢性前庭功能障礙的患者應(yīng)用前庭康復(fù)療法對(duì)改善患者癥狀有效。前庭康復(fù)聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療比較Yardley2004運(yùn)用前庭康復(fù)聯(lián)合藥物與單純藥物治療對(duì)照研究。試驗(yàn)組患者在應(yīng)用常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上參與相應(yīng)的前庭康復(fù)訓(xùn)練：由護(hù)士輔助進(jìn)行，包括護(hù)士解釋前庭康復(fù)療法，使患者認(rèn)識(shí)并接受，進(jìn)而學(xué)習(xí)既定的姿勢(shì)平衡訓(xùn)練，并提供訓(xùn)練手冊(cè)以對(duì)每次標(biāo)準(zhǔn)化練習(xí)進(jìn)行記錄，便于回收及評(píng)價(jià)。對(duì)照組僅應(yīng)用常規(guī)藥物治療?？祻?fù)治療每日30?40分鐘，持續(xù)3個(gè)月，隨訪至6個(gè)月。結(jié)果顯示3個(gè)月治療結(jié)束時(shí)，前庭康復(fù)組的癥狀改善顯著高于對(duì)照組，VSS、DHI評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這種改善可持續(xù)至6個(gè)月，但HAD評(píng)分兩組治療后比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示前庭康復(fù)聯(lián)合藥物治療在癥狀改善方面優(yōu)于單純藥物治療，在患者心理狀態(tài)改善方面兩組沒(méi)有明顯差異。某種前庭康復(fù)治療與另一種前庭康復(fù)治療比較其余5項(xiàng)研究均為此種設(shè)計(jì)，每項(xiàng)研究的康復(fù)訓(xùn)練各不相同，異質(zhì)性較大，無(wú)法統(tǒng)一進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在此僅作定性描述。Cohen2004采用快速、慢速頭部運(yùn)動(dòng)對(duì)眩暈癥狀的改善進(jìn)行比較，并設(shè)立亞組，在快速頭部運(yùn)動(dòng)組分為無(wú)人提醒、督促下進(jìn)行與在工作人員提醒、督促下進(jìn)行兩個(gè)亞組。試驗(yàn)持續(xù)6個(gè)月，每月進(jìn)行一次評(píng)分。結(jié)果顯示試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，快速頭部運(yùn)動(dòng)組與慢速頭部運(yùn)動(dòng)組患者的眩暈癥狀均較前改善，VADL評(píng)分也較前明顯改善(P<0.005),且有人監(jiān)督與無(wú)人監(jiān)督兩亞組結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論提示無(wú)論是頭部運(yùn)動(dòng)速度快慢，只要能夠引發(fā)前庭癥狀，持續(xù)治療癥狀均可得到改善，即前庭康復(fù)的適應(yīng)原理。Marioni2012設(shè)計(jì)以姿勢(shì)輔助前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合家庭為基礎(chǔ)的練習(xí)與單純運(yùn)用家庭為基礎(chǔ)的前庭康復(fù)練習(xí)相比較。試驗(yàn)組患者每周在家庭練習(xí)的基礎(chǔ)上參與康復(fù)師指導(dǎo)下的姿勢(shì)輔助前庭康復(fù)訓(xùn)練（包括頭部與肢體動(dòng)作）30分鐘，持續(xù)6周，對(duì)照組僅在家中進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。6周后對(duì)全部患者進(jìn)行mCTSIB、LOS、DHI評(píng)分，結(jié)果顯示試驗(yàn)組DH1評(píng)分在功能評(píng)分、情感評(píng)分以及總分上均較對(duì)照組有顯著改善，而對(duì)照組僅DH1情感評(píng)分有顯著改善，LOS及mCTSIB評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原文作者認(rèn)為兩種康復(fù)方法聯(lián)合運(yùn)用較單純家庭康復(fù)練習(xí)更有前景。Pavlou2004及Pavlou2013兩項(xiàng)研究均由同一組研究人員進(jìn)行，主要研究視覺(jué)眩暈癥狀的治療。Pavlou2004中，研究人員將40名難治性前庭功能障礙患者分為兩組，試驗(yàn)組采取以家庭為基礎(chǔ)的前庭康復(fù)練習(xí)聯(lián)合基于模擬器的視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)刺激（虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練），對(duì)照組僅進(jìn)行以家庭為基礎(chǔ)的前庭康復(fù)練習(xí)。前庭康復(fù)練習(xí)每天2?3次，每次2分鐘以上，包括頭-眼協(xié)調(diào)、肢體運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作，基于模擬器的視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)刺激即運(yùn)用模擬器給予患者視覺(jué)刺激及運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，刺激前庭，促進(jìn)其功能調(diào)整。該治療療程4周。Pavlou2013中，研究人員仍采用虛擬現(xiàn)實(shí)方法治療，引入DVD播放視頻作為輔助視覺(jué)刺激方法，相比于模擬器更加簡(jiǎn)便，同時(shí)比較了有人監(jiān)督與無(wú)人監(jiān)督情況下治療的療效，療程8周。兩項(xiàng)研究均從姿勢(shì)調(diào)節(jié)、視覺(jué)感受、情感狀態(tài)等方面評(píng)價(jià)干預(yù)措施的臨床療效?？傮w來(lái)說(shuō)，姿勢(shì)調(diào)節(jié)及情感狀態(tài)方面各組都有好轉(zhuǎn)，聯(lián)合治療組改善更為明顯，在視覺(jué)感受方面，僅聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)治療組有所改善。兩項(xiàng)研究提示單純動(dòng)作性前庭康復(fù)治療對(duì)于患者客觀姿勢(shì)調(diào)節(jié)、平衡能力等方面可起到積極效果，但對(duì)于視覺(jué)眩暈癥狀改善方面，仍需聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練等方法。且在有人監(jiān)督的情況下患者更能良好完成治療，無(wú)人監(jiān)督時(shí)治療較易中斷，影響療效。若考慮到簡(jiǎn)單便捷，可將DVD引入到前庭康復(fù)視覺(jué)刺激中，協(xié)助在視覺(jué)眩暈改善的康復(fù)治療。Renaud2007研究了呼吸模式與本體感覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)前庭康復(fù)治療對(duì)眩暈及頭暈癥狀的改善作用。研究人員將50名患者分為三組，分別為Cawthome-Cooksey練習(xí)聯(lián)合呼吸模式訓(xùn)練、Cawthome-Cooksey練習(xí)聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練和單純運(yùn)用Cawthome-Cooksey練習(xí)。Cawthorne-Cooksey練習(xí)包括頭部動(dòng)作、頭-眼協(xié)調(diào)以及全身運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作，呼吸模式訓(xùn)練包括呼吸頻率、時(shí)間等，本體感覺(jué)訓(xùn)練包括行走、坐、立等姿勢(shì)動(dòng)作。經(jīng)過(guò)8周訓(xùn)練，3組的DHI得分均較前下降，但3組之間比較無(wú)顯著差異。該研究提示呼吸模式訓(xùn)練及本體感覺(jué)訓(xùn)練有助于前庭康復(fù)，但聯(lián)合常規(guī)前庭康復(fù)治療是否更加有效仍需進(jìn)一步研究。3討論3.1納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分析本研究共納入8篇文獻(xiàn)，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。除1項(xiàng)未完成研究，其余7項(xiàng)研究中僅Marioni2012和Pavlou20132項(xiàng)研究描述了具體的隨機(jī)分組方法，其余5項(xiàng)研究均僅提及應(yīng)用隨機(jī)分配，未描述具體方法。Marioni2012、Pavlou2013>Yardley2004應(yīng)用分配隱藏。7項(xiàng)研究有5項(xiàng)研究應(yīng)用盲法，但均為單盲，Marioni2012>Pavlou2004、Pavlou2013,Renaud2007對(duì)受試者或參與者應(yīng)用盲法，Yardley2004對(duì)結(jié)果評(píng)審員應(yīng)用盲法。因此，納入的研究大部分質(zhì)量尚可，偏移風(fēng)險(xiǎn)為中度，但有2項(xiàng)研究（Giray2009和Yardley2004）存在高度偏移風(fēng)險(xiǎn)。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，保證將患者分配到治療組或是對(duì)照組不被預(yù)先知道而采用的方法稱之為分配隱藏，是確保真正隨機(jī)分組的措施。真正的隨機(jī)分組與盲法是高質(zhì)量研究的關(guān)鍵，所納入的研究大部分都注意到這一點(diǎn)，其所得結(jié)果相對(duì)可信。本研究所納入8項(xiàng)研究的研究地點(diǎn)遍布各地，3項(xiàng)研究在英國(guó)，其余美國(guó)、土耳其、意大利、墨西哥、巴西各一項(xiàng)，國(guó)內(nèi)未查到相關(guān)研究。故本文所得結(jié)論是否適用于我國(guó)慢性眩暈及頭暈患者仍需進(jìn)一步探討。3.2納入文獻(xiàn)的療效分析所納入的8項(xiàng)研究分別從前庭康復(fù)對(duì)慢性眩暈及頭暈患者的癥狀程度、日常生活能力、平衡功能、姿勢(shì)穩(wěn)定性及心理狀態(tài)等5個(gè)方面的影響進(jìn)行研究和評(píng)價(jià)。前庭康復(fù)對(duì)慢性眩暈及頭暈患者癥狀程度的改善方面，Giray2009、Pavlou2004、Pavlou2013、Yardley2004對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究。Giray2009應(yīng)用VAS對(duì)慢性前庭功能障礙患者的眩暈或頭暈的程度進(jìn)行量化，前庭康復(fù)組進(jìn)行治療后與空白對(duì)照組相比癥狀程度明顯改善；其余3項(xiàng)研究應(yīng)用VSS對(duì)眩暈、頭暈及相關(guān)癥狀發(fā)生頻率進(jìn)行評(píng)價(jià)，Yardley2004結(jié)果顯示前庭康復(fù)組較單純藥物治療組經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療后VSS評(píng)分下降明顯，Pavlou2004、Pavlou2013結(jié)果顯示試驗(yàn)組、對(duì)照組VSS評(píng)分均有所改善，但虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練聯(lián)合以家庭為基礎(chǔ)的前庭康復(fù)治療較單純以家庭為基礎(chǔ)的前庭康復(fù)治療VSS評(píng)分改善明顯。結(jié)果提示前庭康復(fù)治療（聯(lián)合或者不聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練）可以改善慢性眩暈或頭暈患者的癥狀程度。前庭康復(fù)對(duì)慢性眩暈及頭暈患者日常生活能力的影響方面，除去未完成的1項(xiàng)研究，其余7項(xiàng)研究中，Cohen2004、Giray2009、Marioni2012、Renaud2007和Yardley2004均有相關(guān)研究。Cohen2004中，經(jīng)過(guò)6個(gè)月可以引起前庭癥狀的頭部運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后，VADL評(píng)分較前好轉(zhuǎn)，患者日常生活能力改善；其余4項(xiàng)研究(Giray2009、Marioni2012、Renaud2007,Yardley2004)通過(guò)DHI評(píng)分評(píng)價(jià)患者日常生活能力，雖然這4項(xiàng)研究應(yīng)用的前庭康復(fù)方法不完全一致，但均為通過(guò)頭部及肢體的特定運(yùn)動(dòng)進(jìn)行康復(fù)進(jìn)而改善癥狀，經(jīng)過(guò)最短4周、最長(zhǎng)3個(gè)月的研究，除外空白對(duì)照組，經(jīng)過(guò)前庭康復(fù)治療的試驗(yàn)組和對(duì)照組患者DHI評(píng)分均有所好轉(zhuǎn)，且試驗(yàn)組好轉(zhuǎn)程度大于對(duì)照組。結(jié)果提示動(dòng)作、姿勢(shì)形式的前庭康復(fù)治療對(duì)改善患者日常生活能力有效。前庭康復(fù)對(duì)慢性眩暈及頭暈患者平衡能力的影響，Giray2009、Marioni2012對(duì)此進(jìn)行了研究。Giray2009運(yùn)用BBS、mCTSIB評(píng)價(jià)慢性眩暈及頭暈患者的平衡能力，結(jié)果顯示前庭康復(fù)組BBS、mCTSIB評(píng)分均較空白對(duì)照組有明顯改善，但Marioni2012結(jié)果顯示兩組患者經(jīng)治療后mCTSIB評(píng)分組內(nèi)前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LOS評(píng)分僅部分評(píng)分組內(nèi)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LOS評(píng)分的大部分評(píng)分組內(nèi)前后比較及兩組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，就目前結(jié)果提示前庭康復(fù)治療能否改善慢性眩暈及頭暈患者的平衡功能無(wú)確切結(jié)論，仍需更多質(zhì)量更好的臨床研究予以明確。前庭康復(fù)對(duì)慢性眩暈及頭暈患者姿勢(shì)穩(wěn)定性的影響，除未完成的1項(xiàng)研究應(yīng)用DGI評(píng)估患者的姿勢(shì)穩(wěn)定性，僅Pavlou2013運(yùn)用FGA對(duì)慢性頭暈患者姿勢(shì)穩(wěn)定性進(jìn)行了研究。經(jīng)過(guò)8周以虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練為主的前庭康復(fù)治療，有人監(jiān)督組的患者基本能完成整個(gè)療程，且FGA評(píng)分較前改善，但無(wú)人監(jiān)督組脫落病例較多，組內(nèi)前后比較無(wú)顯著差異。該研究提示視覺(jué)刺激治療若能足療程嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)慢性眩暈及頭暈患者姿勢(shì)穩(wěn)定性的改善有正性作用。前庭康復(fù)對(duì)慢性眩暈及頭暈患者心理狀態(tài)的影響，Pavlou2004、Pavlou2013、Yardley2004研究了前庭康復(fù)治療對(duì)患者的抑郁焦慮情緒是否有改善作用。Pavlou2004和Yardley2004應(yīng)用HAD評(píng)分，Pavlou2013應(yīng)用BDLBAI評(píng)分對(duì)患者抑郁焦慮情緒進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論是以肢體動(dòng)作為主的前庭康復(fù)訓(xùn)練或是虛擬現(xiàn)實(shí)的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者的心理狀態(tài)影響不大，試驗(yàn)組、對(duì)照組之間差異大多沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)前后對(duì)照同樣大多數(shù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者經(jīng)過(guò)前庭康復(fù)訓(xùn)練后，仍對(duì)眩暈或頭暈的發(fā)生存有抑郁及焦慮情緒。3.3本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性和對(duì)未來(lái)研究的啟示本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且大部分研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)相對(duì)嚴(yán)格，多數(shù)文獻(xiàn)質(zhì)量中等，但納入研究數(shù)量較少、各試驗(yàn)研究地點(diǎn)不同、干預(yù)措施不同、療程不同、評(píng)價(jià)方法不同等，使得各研究之間異質(zhì)性較大，綜合分析相對(duì)困難，未應(yīng)用Meta分析進(jìn)行定量分析，僅做一定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)以供參考。多數(shù)研究的樣本量較小，病例多有脫落，持續(xù)隨訪時(shí)間最長(zhǎng)半年，故所得結(jié)論的代表性和推廣性較差，僅可提供研究方法及研究方向的大致參考。就目前所得研究結(jié)論來(lái)看，前庭康復(fù)治療（包括以動(dòng)作為主的前庭訓(xùn)練和視覺(jué)刺激）對(duì)改善慢性眩暈及頭暈患者治療后近期的日常生活能力、癥狀程度有一定效果，但對(duì)患者平衡能力、姿勢(shì)穩(wěn)定性及心理狀態(tài)的影響各研究所得結(jié)論不統(tǒng)一，且國(guó)內(nèi)目前未查到相關(guān)研究，國(guó)外研究所得結(jié)論是否適合于國(guó)人亦有待進(jìn)一步討論。我們期待開(kāi)展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）,有規(guī)范化的評(píng)價(jià)體系，能夠報(bào)道長(zhǎng)期隨訪指標(biāo)，為臨床實(shí)踐提供詳盡真實(shí)的資料與證據(jù)。4結(jié)論1）以肢體動(dòng)作為主的前庭康復(fù)訓(xùn)練可以改善慢性眩暈及頭暈患者的癥狀程度和日常生活能力。2）前庭康復(fù)能否改善慢性眩暈及頭暈患者的平衡能力、姿勢(shì)穩(wěn)定性及心理狀態(tài)仍需進(jìn)一步研究。3）虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練與以動(dòng)作為主的前庭康復(fù)治療均可改善慢性眩暈及頭暈患者的臨床癥狀。4）納入的研究證據(jù)有一定的局限，需要更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)[1]賈建平，崔麗英等.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.6：80-81.[2]王爾貴，趙翼平.前庭康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004,19(10)：788-792.HelenSCohen,KayTKimball,etal.Changesinarepetitiveheadmovementtaskaftervestibularrehabilitation[J].ClinicalRehabilitation.2004,18:125-131.MuratGiray,YesimKirazli,etal.Short-TermEffectsofVestibularRehabilitationinPatientsWithChronicUnilateralVestibularDysfunction:ARandomizedControlledStudy[J].ArchPhysMedRehabil.2009,90:1325-1331.GinoMarioni,SalvatoreFermo,etal.Vestibularrehabilitationinelderlypatientswithcentralvestibulardysfunction:aprospective,randomizedpilotstudy[J].AGE.2013,35:2315-2327.MarousaPavlou,AriLingeswaran,etal.Simulatorbasedrehabilitationinrefractorydizziness[J].JNeurol.2004,251:983-995.MarousaPavlou,AdolfoM.Bronstein.Etal.RandomizedTrialofSupervisedVersusUnsupervisedOptokineticExerciseinPersonsWithPeripheralVestibularDisorders[J].NeurorehabilitationandNeuralRepair.2013,27(3)208-218.KathrineJauregui-Renauda,LauraAlejandraVillanuevaPadron,etal.Theeffectofvestibularrehabilitationsupplementedbytrainingofthebreathingrhythmorproprioceptionexercises,inpatientswithchronicperipheralvestibulardisease[J].JournalofVestibularResearch.2007,17:63-72.LucyYardley,MargaretDonovan-Hall,etal.EffectivenessofPrimaryCare-BasedVestibularRehabilitationforChronicDizziness[J].AnnInternMed.2004,141:598-605.NataliaAquaroniRicci,MayraCristinaAratani,etal.Effectsofconventionalversusmultimodalvestibularrehabilitationonfunctionalcapacityandbalancecontrolinolderpeoplewithchronicdizzinessfromvestibulardisorders:designofarandomizedclinicaltrial[J].TrialsJournal.2012,13:246-253.JacobsonGP,NewmanCW.ThedevelopmentoftheDizzinessHandicapInventory.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1990Apr;116(4):424-7.CohenHS,KimballKT.DevelopmentoftheVestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale[J].ArchofOtolaryngolHeadNeckSurg.2000,126:881-87.CohenHS,KimballKT,AdamsAD.ApplicationoftheVestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale[J].Laryngoscope.2000:1204-209.BergKO,Wood-DauphineeSL,WilliamsJI,GaytonD.Measuringbalanceintheelderly:preliminarydevelopmentofaninstrument[J].PhysiotherCan.1989,41(6):304-311.YardleyL,MassonE,VerschuurC,HaackeN,LuxonL.Symptoms,anxietyandhandicapindizzypatients:developmentoftheVertigoSymptomScale[J].JournalofPsychosomaticResearch.1993,36(8):731-741.[16]汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[M].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，北京：1999.Shumway-CookA,WoollacottMH.MotorControl:TheoryandPracticalApplications[M],Baltimore,MD:LippincottWilliams&Wilkins.1995.WrisleyDM,MarchettiGF,KuharskyDK,etal.Reliability,internalconsistency,andvalidityofdataobtainedwiththeFunctionalGaitAssessment[J].PhysicalTherapy.2004,84(10):906-918.[19]湯雅琴，王擁軍等.平衡評(píng)價(jià)量表在臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011,17(5)：709-712.附錄附錄1、納入研究基本特征表Num.CountryAgeSymptomdurationTreatmalOutcomemeasureBaselinecomparabilitydurationInterventionControlCohen200453USA25.Z4.76.1±12(yeai)6monthaATl^apidheadmovement)bAT-CRapidheadmovementplusattention)\Tl(Slowheadmovement)VADLcomparableGiray200942Turkey18-78>2months4weeksVR(treatedwithacustomizedexerciseprogramfor4weeks)didnotreceheanytreatmentVAS、DHIBBS、mCTSIB4comparableManoni201228Italy1:73.9±8C:74.4±7322months6weeksVR(a6-weekposturography-assistedvestibularrehabilitationprotocolcombinedwithahome-basedexerciseprogram)VTlfthesamehome-basedexerciseprogramalone)DHI、LOSmCTSIB-tcomparablePavlou200440UK22-777months-26yeai8weeks\7l(simulator-basedregime)VR(customizedexerciseregime)VSS、HADcomparable28Pavlou201360UK28-73>8monthSweeksF:\"R(optokineticstimulitrainingviaafull-fieldvisualemironmentrotator)S:^(optokineticstimuhtrainingvia叫)ervisedDVD)VTl(OptokmeticstimulitrainingviaunsupenisedD\,D)FGA、VSSBDbBAIcomparable1:VTl(Ca^thome-CookseyexerciseswithVH(Cavsthome-Cook5Renaud200751Mexico43±9>6monthSweekstrainingofthebreathmgrhythm)2:V^Cauthome-CookseyexerciseswitheyexercisesnithnoadditionalDHIC0114)arableproprioceptionexercises)intenention)Yardley2004170UK>18>2months3months\*R(Priman,Caie-Based\estibulaiRehabilitation)UsualmedicalcareVSS、DHI、HADcomparableRicci2012170Brazil>65舉monthsSweeksV*R(mutamodalvestibulairehabilitationonfunctionalcapacityandbalancecontrol)^(conventionalvestibularrehabilitation)DHI、VADLDGIcomparable2、偏倚風(fēng)險(xiǎn)表A10I-I207反03Alou20UA10U>5UAloub0UhouA\ou&0Uhouhou故ouWPUDJEdpuD207JE^PUn昱3n203y3nyPUDAlou息PUD￡3nn發(fā)07且PUD-aKAlouJBopunJB2p0nJEQIonn昱hou?aB/oun207AkouAvoubouhoub0M30Z

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