慢病工作計(jì)劃六篇

第頁共頁慢病工作方案六篇慢病工作方案六篇慢病工作方案篇1一、工作目的1、建立慢病根底信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)展登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民安康檔案和組織居民進(jìn)展安康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，進(jìn)步高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，進(jìn)步高血壓、糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)管理率和控制率，進(jìn)步高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為根底，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理形式和機(jī)制。5、加強(qiáng)安康教育和安康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及群眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，進(jìn)步人群的安康意識(shí)。6、建立標(biāo)準(zhǔn)化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目的1、建立基層居民安康檔案，基層效勞人口基線調(diào)查率到達(dá)90%以上;2、建立高血壓、糖尿病患者的安康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及安康教育記錄。三、施行方案建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民安康檔案、安康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)展登記建檔并標(biāo)準(zhǔn)化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者搜集詳細(xì)的病史，進(jìn)展必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)展臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理方案，對高血壓患者進(jìn)展自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)展隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進(jìn)展自我管理支持。慢病工作方案篇2慢病工作包括安康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式效勞、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)工程等日常性工作，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。(一)、加強(qiáng)對慢性病、安康檔案的管理：主動(dòng)上門、追訪、門診就醫(yī)者的安康檔案進(jìn)展完善，并制定四種慢病干預(yù)方案，每個(gè)站每年要進(jìn)展四次干預(yù)活動(dòng)。均需對慢病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化管理。對轄區(qū)居民安康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)展分配，對負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)展主動(dòng)搜索，進(jìn)步安康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子安康檔案。1.標(biāo)準(zhǔn)化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，標(biāo)準(zhǔn)管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，標(biāo)準(zhǔn)管理率為30%，控制率為25%，每個(gè)社區(qū)效勞站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會(huì)至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng)，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動(dòng)。包括門診咨詢，安康講座，訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)展一次考核。2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日安康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月xx日糖尿病日、以及安康科普知識(shí)宣傳等開展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與安康教育活相結(jié)合，充分利用安康教育與安康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開展慢病宣傳工作。3.居民安康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)效勞站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺(tái)，電子檔案可以在中心內(nèi)資共享，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。4.繼續(xù)完善安康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)效勞站針對新建安康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)管理慢病人數(shù)按要求完成。(二)居家養(yǎng)老工作：1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)展溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進(jìn)展安康體檢，20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)展免費(fèi)安康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。2、20xx年繼續(xù)搜集完善和更新老年人群根底資料:爭獲得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，搜集60歲以上老人，六種特殊老年人低保人員，殘疾人，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人。3、老年人慢病安康教育工作：20xx年繼續(xù)與社區(qū)安康教育相結(jié)合，認(rèn)真完成績效考核細(xì)那么中對居家養(yǎng)老安康宣教局部的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人安康教育大課堂活動(dòng)。(三)家庭醫(yī)生式效勞根據(jù)家庭醫(yī)生式效勞工作方案，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的.績效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式效勞的宣傳。(四)、高血壓自我管理工作根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在XX年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。慢病工作方案篇3一、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作1、開展轄區(qū)主要慢病的安康教育今年1月~7月，舉辦咨詢、開展安康講座，受4次益居民近近百人次。發(fā)放教育處方5余種，共近80余份份，制作慢病防治安康教育板報(bào)3期。2、進(jìn)一步加大慢病安康教育力度。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn)，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國瘧疾日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動(dòng)，普及防病知識(shí)，承受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料200余份。二、工作體會(huì)、存在問題、打算20xx年我村慢病防治工作獲得顯著成績，但還需要努力協(xié)調(diào)。在改善轄區(qū)居民安康知識(shí)，安康行為的同時(shí)進(jìn)步醫(yī)務(wù)人員安康素養(yǎng)，從而推廣到整個(gè)轄區(qū)。但也存在缺乏之處，內(nèi)部制度化、標(biāo)準(zhǔn)化管理還有待加強(qiáng)，我村慢病隊(duì)伍建立有待整體進(jìn)步，高血壓安康教育活動(dòng)有待進(jìn)一步拓展。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步探究疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)管理的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制效勞的新功能，加強(qiáng)慢病人員素質(zhì)培養(yǎng)，努力創(chuàng)始慢性病預(yù)防控制工作的新場面。慢病工作方案篇4隨著經(jīng)濟(jì)的開展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心安康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心那么在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)立慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)立慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)立工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目的，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)立工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作方案：一、工作目的1、建立慢病根底信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)效勞人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)展登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。2、利用居民安康檔案、組織居民進(jìn)展安康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，進(jìn)步高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，進(jìn)步高血壓、糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)管理率和控制率，進(jìn)步高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。4、以我院為根底，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理形式。5、加強(qiáng)安康教育和安康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及群眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，進(jìn)步人群的安康意識(shí)。6、建立標(biāo)準(zhǔn)化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔目的1、建立基層居民安康檔案，效勞人民。2、建立慢病患者的安康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及安康教育記錄。三、施行方案建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。1、對各村各組進(jìn)展安康檔案建立及體檢。2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民安康檔案、安康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)展登記建檔并標(biāo)準(zhǔn)化管理。4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者搜集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理方案，對高血壓患者進(jìn)展自我管理的技術(shù)支持。5、高血壓、糖尿病高危人群的安康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體安康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展安康教育以改變不良的生活方式，通過安康教育進(jìn)步高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的理解，給以安康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。6、一般人群的安康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的安康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡安康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生?！?〕在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容?！?〕在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，安康生活方式講座及義診等活動(dòng)?！?〕院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓。四、培訓(xùn)及評估按照《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)展培訓(xùn)。以進(jìn)步對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。評估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物標(biāo)準(zhǔn)治療情況，綜合評估。慢病工作方案篇5為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)立“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助師生樹立正確的安康觀，采取安康的生活方式，從群體防治著眼，個(gè)體效勞入手，認(rèn)真組織施行慢性病干預(yù)工程，特制定20xx年工作方案。一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實(shí)責(zé)任為加強(qiáng)對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)工程工作的組織落實(shí)。開展綜合防治工作詳細(xì)安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、安康教育等工作納入學(xué)校工作方案，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫穿、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊(duì)伍。二、摸清底數(shù)、建檔建卡、施行干預(yù)管理。為了實(shí)現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時(shí)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，對確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)展登記，然后報(bào)鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時(shí)建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個(gè)體化隨訪管理方案，實(shí)行分類、分級、動(dòng)態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡〔冊〕。我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作方案-工作方案措施主要有以下方面：一是發(fā)放安康教育處方；二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，理解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或理解患者血壓或血糖控制程度，催促其堅(jiān)持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時(shí)填寫慢病管理手冊和管理卡；三是施行面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進(jìn)展面對面、個(gè)體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡以及鹽勺、油壺的詳細(xì)使用方法等；四是開展防治知識(shí)講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進(jìn)展慢性病防治知識(shí)講座，講解相關(guān)防治知識(shí)并承受咨詢。三、廣泛宣傳，開展教育活動(dòng)，進(jìn)步自我防病意識(shí)。為進(jìn)步廣闊師生特別是慢病高危人群的自我防病才能，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如播送、講座、安康專欄等，有針對性的開展安康教育，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等安康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。全面落實(shí)安康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時(shí)的慢性病防治安康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有老師、有考核。四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動(dòng)。對照《江蘇省全民安康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)立工作施行方案〔試行〕》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品平安監(jiān)管力度，普及食品平安知識(shí)，進(jìn)步群眾自我防范和保健才能。五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識(shí)宣傳活動(dòng)。以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動(dòng)為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會(huì)等為宣傳平臺(tái)，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地進(jìn)步對慢性病的認(rèn)識(shí)，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的安康互動(dòng)關(guān)系。六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常催促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，老師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求老師經(jīng)常性催促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。七、深化開展全民健身運(yùn)動(dòng)。認(rèn)真組織好陽光體育一小時(shí)活動(dòng)，保證時(shí)間，保證工程，要有檢查，要有成效。施行體育、藝術(shù)21工程。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長跑等。八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，努力施行矯治方案。慢病工作方案篇6一、工作目的1、建立慢病根底信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)展網(wǎng)路直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對慢病報(bào)告工作進(jìn)展檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報(bào)。2、利用居民安康檔案和組織居民進(jìn)展安康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，進(jìn)步高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，進(jìn)步高血壓、糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)管理率和控制率，進(jìn)步高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)衛(wèi)生效勞中心(站)為根底，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探究建立**區(qū)疾控中心管理、評價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生效勞中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理形式和機(jī)制。5、加強(qiáng)安康教育和安康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及群眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，進(jìn)步人群的安康意識(shí)。6、建立標(biāo)準(zhǔn)化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目的1、建立社區(qū)居民安康檔案，社區(qū)效勞人口基線調(diào)查率大于40%;2、建立高血壓、糖尿病患者的安康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及安康教育記錄。三、高血壓工作目的1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;2、對至少20名以上的患者進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化管理，其血壓控制率≥60%;3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%;5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià);6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%;7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。四、糖尿病工作目的1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化管理，血糖控制率到60%;3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%;4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;5、對高危人群和普通人群進(jìn)展安康教育有記錄和效果評價(jià)。五、施行方案建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。(二)、高血壓、糖尿病的管理1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民安康檔案、安康體檢、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)展微機(jī)化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者搜集詳細(xì)的病史，進(jìn)展必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)展臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生效勞中心(站)