骨質(zhì)疏松診治指南

骨質(zhì)疏松診治指南（2011年）骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NlH)提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特(II型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)5～10年內(nèi)70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松：而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。一、骨質(zhì)疏松的危害1、不可控制因素：人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人)、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。2、可控制因素：低體重、性激素低下、吸煙、過(guò)度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、(或)D缺乏(光照少或攝入少)的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物(見(jiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松部分)。二、骨質(zhì)疏松的癥狀X發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松改變。1、疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。2、脊柱變形：骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。3、骨折：輕度外傷或日?；顒?dòng)后發(fā)生骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見(jiàn)部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。發(fā)生過(guò)一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。三、骨質(zhì)疏松的診斷臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是：發(fā)生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接測(cè)定骨強(qiáng)度的臨床手段。1、脆性骨折：是骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過(guò)脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。2、骨密度測(cè)定：骨礦密度(BMD)簡(jiǎn)稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)70%BMD危險(xiǎn)因素會(huì)增加骨折的危險(xiǎn)性。X線吸收法(DXA)是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查子(SPA)X線(SXA)等根據(jù)具體條件也可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷參考。診斷標(biāo)準(zhǔn)：建議參照世界衛(wèi)生組織(WHO)DXA測(cè)定：1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常;1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少);2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松;骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)T-Score(T值)T值≥-1.0為正常，-2.5<T值<-1.0為骨量減少,T值<=-2.5為骨質(zhì)疏松.6570歲以上，無(wú)其它骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素;6570;③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人;④各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;⑤X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者;⑥接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者;⑦有影響骨礦代謝的疾病和藥物史(可參考有關(guān)章節(jié))。3、骨質(zhì)疏松癥的其它評(píng)估(篩查)方法定量超聲測(cè)定法DXA的效果，且經(jīng)濟(jì)、方便，更適合X線攝片法：可觀察骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是對(duì)骨質(zhì)疏松所致各種骨折進(jìn)行定XX線攝片中顯現(xiàn)出來(lái)，故對(duì)早期診斷的意義不大。由于骨質(zhì)疏松X線攝片。4、實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)鑒別診斷需要可選擇檢測(cè)血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等。根據(jù)病情的監(jiān)測(cè)、藥物選擇及療效觀察和鑒別診斷需要，有條件的單位可分別選擇下列骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)(包括骨形成和骨吸收指標(biāo))D1,25-雙羥D。骨形成指標(biāo)：血清堿性磷酸酶(ALP)，骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)，lC端肽(PICP)N端肽(PINP);2小時(shí)的尿鈣/(TPACP)l型膠原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脫氧吡啶啉(d-Pyr)IC端肽(U-CTX)N端肽(U-NTX)等。四、骨質(zhì)疏松的預(yù)防和骨質(zhì)疏松的治療一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可致殘或致死，因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要。況且，骨質(zhì)疏松癥是可以預(yù)防的。骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防的對(duì)象是未發(fā)生過(guò)骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素，或已有骨量減少。1、骨質(zhì)疏松的基本治療方法：自身和環(huán)境的保護(hù)措施(包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器)等。骨健康基本補(bǔ)充劑：800mg()是獲得1,000mg。我國(guó)老年人平均每日從飲400mg500～600mg。鈣攝入②維生素D：有利于鈣在胃腸道的吸收。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁0單位(5ug)/dD缺乏，故400～800IU(10～20ug)/d。有研究表明補(bǔ)充維生素D能增加老年人D安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。2、治療骨質(zhì)疏松的藥物：適應(yīng)證：已有骨質(zhì)疏松癥(T≤-2.5)或已發(fā)生過(guò)脆性骨折；或已有骨量減少抗骨吸收藥物：①雙膦酸鹽類：有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)表明阿侖膦酸鹽(Alendronate)(福善美或固邦)可明顯提高(Etidronate)也可探索性地應(yīng)用(周期用藥)(如阿侖膦酸200ml30)，極10mg/片(每日一次)70mg/片(每周1次)兩種，后者服用更方便，對(duì)消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依從性。②降鈣素類：能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量?？深A(yù)防骨200IU合成鮭魚降鈣素鼻噴劑(密蓋息)，能降低骨質(zhì)疏松患者的椎體骨折發(fā)生率。降鈣素類藥物的另50IU/2～5次，鮭魚降鈣素200IU/日;20IU/周，肌肉注射。應(yīng)用降鈣素，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象。③選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)：有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換④雌激素類：此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止(ERTHRT)能降低骨或)骨質(zhì)疏松癥及(或)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的婦女，尤其提倡絕經(jīng)早期開(kāi)始用收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)(尤其是乳腺和子宮)的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估。促進(jìn)骨形成藥物(PTH)rhPTH(1-34)2其它藥物：①D：適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸D對(duì)增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和D1α-D(α-骨化醇)1,25-D(骨化三醇)兩種，前0.25～0.5ug/d;α-0.25～0.75ug/d。在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其它抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。②中藥：經(jīng)臨床證明有效的中成藥如強(qiáng)骨膠囊亦可按病情選用。③植物雌激素有效。骨密度測(cè)定臨床指征：①女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)其它骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素;②女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素;③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人;④各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;⑤X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者;⑥接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者;⑦有影響骨礦代謝的疾病和藥物史。3、骨質(zhì)疏松癥的其它評(píng)估(篩查)方法定量超聲測(cè)定法(QUS)：對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷也有參考價(jià)值，目前尚無(wú)統(tǒng)一的DXA的效果，且經(jīng)濟(jì)、方便，更適髖部骨量(骨礦含量)的直接測(cè)定。X線攝片法：可觀察骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是對(duì)骨質(zhì)疏松所致各種骨折進(jìn)行定X30%才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來(lái)，故對(duì)早期診斷的意義不大。由于骨質(zhì)疏松X線攝片。4、實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)鑒別診斷需要可選擇檢測(cè)血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等。根據(jù)病情的監(jiān)測(cè)、藥物選擇及療效觀察和鑒別診斷需要，有條件的單位可分別選擇下列骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)(包括骨形成和骨吸收指標(biāo))D1,25-雙羥D。骨形成指標(biāo)：血清堿性磷酸酶(ALP)，骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)，lC端肽(PICP)N端肽(PINP);2小時(shí)的尿鈣/(TPACP)l型膠原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脫氧吡啶啉(d-Pyr)IC端肽(U-CTX)N端肽(U-NTX)等。四、預(yù)防及治療一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可致殘或致死，因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要。況且，骨質(zhì)疏松癥是可以預(yù)防的。骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防的對(duì)象是未發(fā)生過(guò)骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素，或已有骨量減少(-2.5）骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括：1、基本措施：自身和環(huán)境的保護(hù)措施(包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器)等。骨健康基本補(bǔ)充劑：800mg(元素鈣量)是獲得理想1,000mg。我國(guó)老年人平均每日從飲食400mg500～600mg。鈣攝入可D：有利于鈣在胃腸道的吸收。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺200單位(5ug)/dD缺乏，故推400～800IU(10～20ug)/d。有研究表明補(bǔ)充維生素D能增加老年人肌D用全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。2、藥物治療：(T≤-2.5)或已發(fā)生過(guò)脆性骨折；或已有骨量減少促進(jìn)骨形成藥物