北京DRGS研究和應(yīng)用情況講義

北京DRGS研究和應(yīng)用情況23

DRGs的概念與用途

DRGs應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)北京市開展DRGs的工作歷程

DRGs工作的推廣介紹目錄一、DRGs的概念與用途概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。5DRG分類流程設(shè)定DRGs權(quán)重的基本原理

DRG-PPS以“每次住院”為定價(jià)單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價(jià)格相同。

總費(fèi)用=各DRGs組例數(shù)×各DRGs的權(quán)重×費(fèi)率每一DRG的例均費(fèi)用與總例均費(fèi)用之比以總體例均費(fèi)用表示費(fèi)率根據(jù)本地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r或者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用情況確定特點(diǎn)與優(yōu)勢DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用：

醫(yī)療費(fèi)用管理

住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)DRGs應(yīng)用DRGs的應(yīng)用兩大領(lǐng)域：醫(yī)療費(fèi)用管理和醫(yī)療服務(wù)績效管理（一）醫(yī)療費(fèi)用管理DRGs應(yīng)用于費(fèi)用管理上最著名的案例算數(shù)其在美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）上的應(yīng)用。美國Medicare自1983年起，購買醫(yī)療服務(wù)的計(jì)費(fèi)單元是病人的一次住院（episode）。DRGs應(yīng)用如德國、匈牙利等，也執(zhí)行基于DRGs按病例付費(fèi)制度新加坡，在按天計(jì)費(fèi)制度中，利用DRGs進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整在法國、愛爾蘭、挪威等國家，則利用DRGs進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理DRGs應(yīng)用（二）醫(yī)療服務(wù)績效管理目前國際上著名的醫(yī)療服務(wù)評價(jià)體系中，都可以看到DRGs相關(guān)的指標(biāo)。著名的“國際質(zhì)量指標(biāo)計(jì)劃（IQIP）”中，進(jìn)行“住院死亡”、“非計(jì)劃再入院”等指標(biāo)的計(jì)算時(shí)，都是用的DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具?！暗退劳鲲L(fēng)險(xiǎn)DRGs”的死亡率作為醫(yī)療安全的一個(gè)重要指標(biāo)，廣泛用于美國、澳大利亞和多個(gè)歐洲國家。美國“衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量中心（AHRQ）”對醫(yī)療安全的一套重要指標(biāo)是，且建立了一整套與APR-DRGs關(guān)聯(lián)的用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的軟件。二、DRGs應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是千差萬別，如何進(jìn)行比較是醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)最困難的問題，很難比較他們的績效優(yōu)劣。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果的可靠性。

評價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)維度評價(jià)內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)能力

1.

醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù)

2.醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度病例組合指數(shù)值（CMI）效率

3.同類疾病的治療費(fèi)用費(fèi)用消耗指數(shù)

4.同類疾病的治療時(shí)間時(shí)間消耗指數(shù)安全

5.醫(yī)療安全低風(fēng)險(xiǎn)病例住院死亡率綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評BJ-DRGs包含26個(gè)“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)；綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋18個(gè)MDC；如果某醫(yī)院在某個(gè)MDC上沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”；構(gòu)建每一個(gè)MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分”的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面。

評價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)反映基本職能的20類疾病評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)

7.醫(yī)院危重病例救治能力評價(jià)病例類型心肌梗塞、中風(fēng)伴嚴(yán)重合并癥、上消化道出血、多發(fā)性創(chuàng)傷疾病轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)囑出院率、轉(zhuǎn)社區(qū)機(jī)構(gòu)率、回原住地率和死亡率；轉(zhuǎn)院率+死亡率構(gòu)建“未救治率”綜合評分以“回原住地率”作為正向指標(biāo)；同時(shí)結(jié)合負(fù)向指標(biāo)“未救治率”進(jìn)行雙向綜合評分能力變化涉及心、腦血管意外、創(chuàng)傷和急重癥搶救學(xué)科四類疾病的35個(gè)DRG組的數(shù)據(jù)逐年追蹤監(jiān)測

評價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)應(yīng)用舉例：縣醫(yī)院服務(wù)廣度和

技術(shù)難度評價(jià)DRG組數(shù)病例組合指數(shù)值ⅡⅠⅣⅢ時(shí)間效率應(yīng)用舉例：績效評價(jià)應(yīng)用舉例：低風(fēng)險(xiǎn)病例死亡率

JIKF

EA

CBHDG應(yīng)用舉例：綜合排名BJCDFAGEIHK醫(yī)院神經(jīng)眼耳鼻口咽呼吸循環(huán)消化肝膽胰肌肉骨骼皮膚代謝泌尿慢性生殖女性生殖妊娠新生兒血液免疫寄生蟲精神創(chuàng)傷中毒多發(fā)創(chuàng)傷缺失數(shù)后三位數(shù)H3-1

00H3-2

10H3-3

01H3-4

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015應(yīng)用舉例：技術(shù)能力全面性測評應(yīng)用舉例：危重病例救治能力評分EDFBIGHJCAK臨床重點(diǎn)?？圃u估指標(biāo)意義出院病例數(shù)表示該?？频摹爱a(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該?？频母采w病種和醫(yī)療技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）值表示該專科收治病例的平均技術(shù)難度時(shí)間效率指數(shù)表示該?？浦委熗惒±臅r(shí)間長短費(fèi)用效率指數(shù)表示該?？浦委熗惒±馁M(fèi)用高低低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率表示該專科治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率原北京市衛(wèi)生局從2008年開始每年應(yīng)用BJ-DRG方法對全市二級以上綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全與績效進(jìn)行評價(jià)，對三級大醫(yī)院對口支援遠(yuǎn)郊區(qū)縣醫(yī)院效果進(jìn)行評價(jià)，并在行業(yè)內(nèi)公布；2014年將結(jié)果向全社會公布；評價(jià)臨床重點(diǎn)?？?；利用病歷首頁信息評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及績效，可以實(shí)現(xiàn)價(jià)廉物美、客觀科學(xué)的評價(jià)及持續(xù)監(jiān)測。醫(yī)院質(zhì)量績效評價(jià)應(yīng)用三、DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)26制訂政策部門政策弊端發(fā)改委醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品政府定價(jià)物價(jià)與成本背離，醫(yī)院追求高利潤項(xiàng)目社會保障部按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)院疊加項(xiàng)目，造成過度診療財(cái)政部對公立醫(yī)院投入減少，允許以藥品、耗材批零差價(jià)（以藥養(yǎng)醫(yī)），開展特需服務(wù)彌補(bǔ)投入不足藥品、耗材開支居高不下，公益性淡化目前醫(yī)療付費(fèi)政策及其弊端27資料來源：北京市公共衛(wèi)生信息中心北京市醫(yī)藥費(fèi)用增長情況（億元）28北京市醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)圖德國醫(yī)院綜合支出比例德國醫(yī)院綜合支出比例德國醫(yī)院綜合支出比例德國醫(yī)院綜合支出比例對調(diào)整住院醫(yī)療費(fèi)用不同的工作思路：制訂臨床路徑項(xiàng)目成本核算申請政府調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格；承認(rèn)現(xiàn)狀實(shí)施DRGs定額付費(fèi)激勵醫(yī)院內(nèi)部控制成本、調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)?！藾RGs的優(yōu)勢醫(yī)

院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用質(zhì)量DRGs-PPS鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)方式。

---國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）DRGs的優(yōu)勢32服務(wù)內(nèi)容適宜付費(fèi)方式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)按人頭總額預(yù)付費(fèi)急診重癥手術(shù)住院按DRGs付費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi)慢性病長期治療按床日或打包付費(fèi)DRGs的優(yōu)勢醫(yī)保付費(fèi)制度改革試點(diǎn)工作基本思想：承認(rèn)現(xiàn)狀2011年8月1日，北京市人力資源和社會保障局啟動了DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作（京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕207號）；試點(diǎn)覆蓋6所三級綜合醫(yī)院，涉及108個(gè)DRG組病種組（約占住院病例的36%、住院費(fèi)用的46%）的本市參保人員；按2010年北京市三級綜合醫(yī)院診治同一病種分組醫(yī)保患者次均費(fèi)用給付，按月預(yù)付。342012年1月-12月試點(diǎn)情況：六家試點(diǎn)醫(yī)院按DRG付費(fèi)共計(jì)38439例，涉及107個(gè)DRGs；醫(yī)療支出成本（按現(xiàn)行政府項(xiàng)目定價(jià)計(jì)算）平均下降19%。未發(fā)生一起因醫(yī)藥費(fèi)用引發(fā)的醫(yī)患糾紛。意義：醫(yī)院在不靠政府調(diào)整價(jià)格、不增加財(cái)政投入、不提高醫(yī)保基金和患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，依靠成本控制提高勞務(wù)收入。醫(yī)保付費(fèi)制度改革試點(diǎn)工作新農(nóng)合付費(fèi)制度改革試點(diǎn)工作2011年5月，市衛(wèi)生局對農(nóng)村兒童先天性心臟病、白血病實(shí)行按DRGs方法付費(fèi)（京衛(wèi)基層字〔2011〕12號）。2013年7月，市衛(wèi)生局在平谷區(qū)啟動新農(nóng)合綜合付費(fèi)方式改革試點(diǎn)（京衛(wèi)基層字〔2013〕5號）（包括住院按DRGs方法，社區(qū)按人頭，慢病按床日付費(fèi)）。四、北京市開展DRGs的工作歷程專家團(tuán)隊(duì)集體攻關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化的病案首頁與編碼數(shù)據(jù)完備的醫(yī)療信息采集系統(tǒng)行政部門協(xié)作與應(yīng)用開展DRGs工作的基礎(chǔ)條件1988年，北京市在全國率先成立醫(yī)院管理研究所，黃慧英所長決定率領(lǐng)北京協(xié)和、天壇、同仁、301等10所大醫(yī)院開展DRG研究；每所醫(yī)院選1萬份出院病歷，每份病歷摘錄140個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)，10所醫(yī)院共匯集1400萬個(gè)數(shù)據(jù)，歷經(jīng)4年多時(shí)間，在美國DRG基礎(chǔ)上研究分組方法用于醫(yī)院評價(jià)與付費(fèi)政策研究。北京市醫(yī)院管理研究所早期DRG研究新的機(jī)遇與DRG研究的再度緣起由于缺乏能夠應(yīng)用于DRG分組和開展相關(guān)分析的電子數(shù)據(jù)，1994年以后的十年間，中國沒有出現(xiàn)大規(guī)模的DRG相關(guān)研究。時(shí)間進(jìn)入21世紀(jì)。按照國家衛(wèi)生體制改革的統(tǒng)一要求，北京市人民政府于2001年2月發(fā)布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，開始實(shí)施并逐步建立覆蓋全民的社會醫(yī)療保障制度。如何保證社會保險(xiǎn)基金安全、有效利用，且可持續(xù)發(fā)展，是擺在政府主管部門面前的重要問題。其間，北京市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院信息系統(tǒng)正在快速發(fā)展，束縛DRGs研發(fā)和應(yīng)用的電子數(shù)據(jù)問題已經(jīng)破解。專家團(tuán)隊(duì)二度攻關(guān)2004年，經(jīng)當(dāng)年DRG課題組成員，時(shí)任北京市社保局分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作的張大發(fā)副局長提議，在市財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持下，以北醫(yī)系統(tǒng)為首的專家團(tuán)隊(duì)組成了“北京市DRGs-PPS研究項(xiàng)目組”；北京市再次啟動了目的在于實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)DRG-PPS付費(fèi)機(jī)制的課題研究工作。完備的醫(yī)療信息采集系統(tǒng)2003年起，北京市建立了出院病歷首頁報(bào)告采集制度，迄今已建立起1000余萬份出院病案首頁數(shù)據(jù)庫。2004年，北京市成立了衛(wèi)生信息中心，建設(shè)了衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息采集平臺，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始通過網(wǎng)絡(luò)向衛(wèi)生行政部門報(bào)送電子版病案首頁數(shù)據(jù)項(xiàng)。

2006年11月，北京市《病案首頁項(xiàng)目增補(bǔ)方案》、《國際疾病分類（ICD-10）臨床版》、《國際手術(shù)操作分類（ICD-9）臨床版》等信息標(biāo)準(zhǔn)通過國家級專家評審。2007年，北京市衛(wèi)生局下發(fā)系列文件，在北京市二級及以上醫(yī)院推廣使用上述標(biāo)準(zhǔn)，市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)信息中心按新標(biāo)準(zhǔn)收集醫(yī)院出院病歷首頁數(shù)據(jù)。市衛(wèi)生局連年組織專家對全市二級以上醫(yī)院住院病案首頁填報(bào)工作質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)和檢查，醫(yī)院病案首頁信息質(zhì)量大幅度提高，符合率>90%。標(biāo)準(zhǔn)化的病案首頁與編碼數(shù)據(jù)行政部門協(xié)作與應(yīng)用2006年，由北京市衛(wèi)生局、勞動與社會保障局、財(cái)政局和發(fā)改委四個(gè)委辦局成立了DRGs-PPS推進(jìn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在衛(wèi)生局。衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)信息部門負(fù)責(zé)采集住院病例信息，醫(yī)政部門負(fù)責(zé)規(guī)范病歷首頁診斷和填寫，并使用DRGs指標(biāo)體系監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效。醫(yī)療保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)實(shí)施DRGs-PPS。財(cái)政局負(fù)責(zé)支持課題組項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。發(fā)改委負(fù)責(zé)出臺適應(yīng)DRGs-PPS的物價(jià)政策。2008年，項(xiàng)目組成功開發(fā)出基于北京地區(qū)特點(diǎn)的DRGs版本，命名為“北京版診斷相關(guān)組（BJ-DRGs）”。北京市衛(wèi)生局從2008年開始每年應(yīng)用BJ-DRG方法對全市二級以上綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全與績效進(jìn)行評價(jià)，對三級大醫(yī)院對口支援遠(yuǎn)郊區(qū)縣醫(yī)院效果進(jìn)行評價(jià)，并在行業(yè)內(nèi)公布。評價(jià)臨床重點(diǎn)?？啤＠貌v首頁信息評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及績效，僅需進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，省時(shí)、省力、省錢，可以實(shí)現(xiàn)客觀科學(xué)的持續(xù)監(jiān)測及評價(jià)。應(yīng)用于醫(yī)院績效評價(jià)DRGs工作的推廣介紹組織全行業(yè)專家開展DRG論證工作臨床醫(yī)學(xué)是一門在實(shí)踐中不斷改進(jìn)的科學(xué)，所有應(yīng)用DRG進(jìn)行管理的國家和地區(qū)都要對其進(jìn)行持續(xù)性修訂與完善。隨著BJ-DRG試行版多年來在實(shí)際工作中的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)和積累了一些有待調(diào)整和補(bǔ)充的內(nèi)容。北京市醫(yī)院管理研究所決定，于2013年從北京地區(qū)全行業(yè)多學(xué)科遴選專家開展對BJ-DRG2008版相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的修訂及論證工作。2013年，組織了BJ-DRG論證工作。8月，對全市遴選出的400余名專家進(jìn)行了DRG相關(guān)知識培訓(xùn)。組織全行業(yè)專家開展DRG論證工作參與DRG臨床論證人員：論證專家覆蓋了中央、駐京部隊(duì)、北京市/區(qū)兩級64家醫(yī)療機(jī)構(gòu)33個(gè)臨床專業(yè)的臨床醫(yī)師、醫(yī)院管理人員、病案管理人員，計(jì)860余人次參與，充分體現(xiàn)了首都醫(yī)學(xué)界的行業(yè)代表性；各臨床專業(yè)組專家95%以上為各臨床專業(yè)委員會委員、秘書，包括部分中華醫(yī)學(xué)會/北京醫(yī)學(xué)會各專業(yè)委員會的主委、前主委、副主委28人，充分體現(xiàn)了首都醫(yī)學(xué)界的學(xué)術(shù)權(quán)威性。組織全行業(yè)專家開展DRG論證工作

組織全行業(yè)專家開展DRG論證工作DRG臨床論證內(nèi)容：結(jié)合臨床對所有診斷、手術(shù)、操作術(shù)語進(jìn)行補(bǔ)充、修改和刪除；根據(jù)是否體現(xiàn)疾病復(fù)雜程度和治療手段難易程度的一致性，對DRG分組進(jìn)行增補(bǔ)與調(diào)整。組織全行業(yè)專家開展DRG論證工作DRG論證結(jié)果：經(jīng)論證，共調(diào)整了10396條記錄，其中診斷信息7715條，手術(shù)信息2681條，占55027總條目的19%。DRG組由原來658組調(diào)整到現(xiàn)在751組。組織全行業(yè)專家開展DRG論證工作在專家論證基礎(chǔ)上，DRG項(xiàng)目組成功開發(fā)出2014版BJ-DRG分組系統(tǒng)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，2014版軟件較2008版無論在病案入組率還是組內(nèi)CV值方面均有改善；為促進(jìn)各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門和有關(guān)醫(yī)院做好醫(yī)院管理工作，北京市醫(yī)院管理研究所在2014版BJ-DRG分組管理系統(tǒng)軟件基礎(chǔ)上建立了北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效管理平臺。

2014版DRG管理系統(tǒng)的開發(fā)與推廣

2014年9月12日，北京市衛(wèi)計(jì)委召開全市培訓(xùn)會，向各區(qū)縣衛(wèi)生行政部門及有關(guān)醫(yī)院講授