口腔門診病例書寫要求

口腔門診病例書寫要求第一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五病歷書寫項(xiàng)目病歷書寫總要求病歷首頁(yè)主訴現(xiàn)病史既往史、家族史體檢診斷處置簽名第二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五病歷書寫總要求在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認(rèn)，無(wú)自創(chuàng)字、錯(cuò)別字；更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)別字，原字跡可辨認(rèn)；審查修改病歷，應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，保持原紀(jì)錄清楚可辨。第三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五病歷書寫總要求語(yǔ)言通順，術(shù)語(yǔ)正確，繪圖表明正確。增加附頁(yè)應(yīng)在頁(yè)面處記明姓名、頁(yè)碼。主訴牙（主訴病）首診按初診書寫病歷；復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說(shuō)明情況，禁止在誤、漏原位處修改。牙片袋上注明病人姓名、病歷號(hào)。第四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五病歷首頁(yè)記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號(hào)、病理號(hào)。藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認(rèn)”。存檔病歷首頁(yè)應(yīng)另外記載以下內(nèi)容：診斷或初步診斷：部位+診斷名稱。主訴牙（主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁(yè)填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。第五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五主訴部位+癥狀+發(fā)病時(shí)間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間如：要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。第六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五現(xiàn)病史主訴牙（主訴病）病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。有時(shí)可省略第七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五既往史、家族史正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）。無(wú)陳述時(shí)記明情況病歷手冊(cè)可合并至其他項(xiàng)或省略第八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五體檢牙體牙髓專業(yè)、口腔兒童專業(yè)牙周專業(yè)黏膜專業(yè)口腔外科正畸專業(yè)修復(fù)專業(yè)第九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五牙體牙髓專業(yè)、口腔兒童專業(yè)齲齒、牙髓及根尖?、胖髟V牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。

⑵拍X線片著，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要的牙髓活力檢測(cè)。

⑸正確記錄牙周情況和主訴相關(guān)的其他情況

第十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五牙體牙髓專業(yè)、口腔兒童專業(yè)復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五牙周專業(yè)正確記錄:牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周專科檢查邊：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五牙周專業(yè)正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽(yáng)性所見及無(wú)前述情況的記載。復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五黏膜專業(yè)正確記錄⑴黏膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。⑵與黏膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理。詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五口腔外科詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。正確記錄鄰牙、其他非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽(yáng)性所見。口腔頜面外傷⑴傷位、傷情、失血量及全身情況⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五口腔外科關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤⑴詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰黏膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。⑵開口度、開口型、咀嚼、牙合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查正確記錄其他陽(yáng)性所見復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五正畸專業(yè)完成病歷首頁(yè)的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。詳細(xì)記錄口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）

⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開始治療日期。

⑵按要求填寫口腔一般情況。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五正畸專業(yè)

⑶正確描述正畸專業(yè)所見：

牙合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無(wú)陽(yáng)性所見時(shí)記錄“—”⑷正確描述和記錄X線片所見。復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五修復(fù)專業(yè)正確記錄牙體缺損所見：基牙位置、形態(tài)、有無(wú)缺損、治療情況（牙髓及無(wú)牙髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、牙合關(guān)系。正確記錄牙列缺失情況：缺失部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。正確記錄牙列缺失所見：

⑴牙槽骨情況、黏膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突

⑵咬合：正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜

⑶垂直距離、顳下頜關(guān)節(jié)、口腔黏膜情況。第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五修復(fù)專業(yè)X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。正確記錄非主訴牙（主訴病）的修復(fù)正畸陽(yáng)性所見。正確記錄其他口內(nèi)口外所見及無(wú)前述情況的記載。復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確⑴主訴牙（主訴?。┑脑\斷。⑵其他病的診斷診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并作出詳細(xì)記錄。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五處置治療設(shè)計(jì)

⑴簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意

⑵治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示

⑶正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、治療目的；活動(dòng)矯治器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。

⑷專科病歷中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五處置臨床技術(shù)操作

⑴詳細(xì)記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、記錄根管數(shù)目、部位、長(zhǎng)度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況。⑵按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)完成治療過程。⑶疑難病治療超過療程，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見⑷主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期臨床用藥：詳細(xì)記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。復(fù)診要求相同第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五簽名經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。復(fù)診要求相同第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性不可復(fù)性牙髓炎初診病歷門診病歷首頁(yè)：

姓名：李xx

性別：男

出生年月：xxxx年x月

民族：漢

婚姻狀況：已婚

職業(yè)：工程師

工作單位：xx市xxx有限公司

住址：xx市xxx區(qū)xxx街xx號(hào)

聯(lián)系電話：xxx

藥物過敏史：無(wú)

初診醫(yī)院和科別：xxx院口腔科初診時(shí)間：2007-3-18

10：10第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

主訴：左側(cè)后牙夜間疼痛三天。

現(xiàn)病史：三天前左側(cè)后牙開始疼痛，尤其夜間疼痛更加明顯，無(wú)法入睡，白天偶爾會(huì)出現(xiàn)疼痛的情況，遇冷熱刺激疼痛加重，并帶著一側(cè)的頭痛，口服甲硝唑、芬必得無(wú)緩解，前來(lái)就診。

既往史：半年前患者自覺左上后牙冷熱不適感，進(jìn)食嵌入痛加劇，將食物取出后迅速緩解，因工作忙，沒能及時(shí)就診，一直沒用此牙進(jìn)食食物。否認(rèn)三叉神經(jīng)疼痛病史，否認(rèn)系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。

檢查：⊥6遠(yuǎn)中鄰面大面積齲洞，探痛明顯，未見穿髓孔，叩(—)，松動(dòng)（—），冷熱刺激痛，刺激去除后疼痛持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，牙齦（—），周圍牙齒未見齲洞。第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

診斷：⊥6急性不可復(fù)性牙髓炎

治療計(jì)劃：建議行⊥6完善根管治療后全冠修復(fù)，患者同意。

處置：1、2%利多卡因行上頜結(jié)節(jié)傳導(dǎo)麻醉和近中局部麻醉，開髓，出血量大，色深，揭髓頂，去除冠髓，找到三個(gè)根管，完整的拔除根髓，生理鹽水沖洗根管，髓腔內(nèi)CP棉球一枚開放引流。2、預(yù)約明日復(fù)診，口服消炎藥甲硝唑自備。醫(yī)生簽名：xxx2007-3-18

10：25第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性不可復(fù)性牙髓炎復(fù)診病歷

復(fù)診醫(yī)院：xxx院口腔科

復(fù)診時(shí)間：2007-3-19

10：15

主訴：治療后疼痛緩解一天，今日復(fù)診現(xiàn)病史：昨天治療后，牙齒的疼痛得到緩解，特別是夜間痛消失，但進(jìn)食碰到稍有不適感檢查：⊥6前次暫封CP棉球存在，叩(—)，松動(dòng)（—），無(wú)他不適診斷：⊥6慢性不可復(fù)性牙髓

第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

治療：1、取出CP球，生理鹽水沖洗根管，拍牙片進(jìn)行根管長(zhǎng)度測(cè)量，機(jī)擴(kuò)預(yù)備三根管至40號(hào)，根管反復(fù)沖洗，隔濕，吹干，氫氧化鈣棉捻置于根管內(nèi)（3枚）棉球一枚，丁香油氧化鋅暫封。2、預(yù)約一周后復(fù)診，牙片給患者保留，囑患者有問題及時(shí)復(fù)診。醫(yī)生簽名：xxx2007-3-19

10：20（注：有些病例治療前后照片、X光片、病理檢驗(yàn)報(bào)告等資料，根據(jù)所選項(xiàng)目不同要求不相同，但是平時(shí)這些資料的積累是非常有必要的）。第二十九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五例一

主訴:右上后牙劇