圍術(shù)期血管活性藥物的應(yīng)用

圍術(shù)期血管活性藥物的應(yīng)用第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五圍術(shù)期血管活性藥的代名圍術(shù)期血管藥物正如天津胸科醫(yī)院韓建閣主任所言，這類藥物是麻醉醫(yī)師的尚方寶劍，又如猛虎出籠第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五血管活性藥物作用機(jī)制和血管功能調(diào)控作用機(jī)制；這類藥主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體發(fā)揮作用；這些受體是位于細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)（糖蛋白）可被胺類或肽類化學(xué)物質(zhì)激活激動劑與膜受體的結(jié)合取決于受體的數(shù)目和它們的親和力狀態(tài)有血管調(diào)控、神經(jīng)調(diào)控、NO調(diào)控三種調(diào)控形式第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五腎上腺素能受體分類?1?2-血管平滑肌?1——心肌?2——支氣管+子宮+胃腸道平滑肌DA1.DA2__腎和腸系膜

第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五神經(jīng)調(diào)控去甲是腎上腺素能神經(jīng)的主要遞質(zhì)血管活性藥物通過神上腺素能神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)——去甲作用第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五血管功能調(diào)控血管收縮劑——釋放三磷酸腺醇IP3從而增加細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子濃度而發(fā)揮作用。大多數(shù)血管舒張劑通過增加細(xì)胞內(nèi)CAMP或GAMP的水平，從兒抑制平滑肌的收縮來發(fā)揮作用。第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五NO 的調(diào)控NO是近年來被確定的重要心血管信使物質(zhì)由內(nèi)皮細(xì)胞合成包括兩個作用；1減少神經(jīng)末梢腎上腺素的釋放；2激活鳥甘酸環(huán)化酶第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五定義血管活性藥物是通過血管收縮狀態(tài)調(diào)控血管功能和改善循環(huán)血流灌注而達(dá)到治療（休克）目的的藥物第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五分類血管收縮藥（正性肌力藥）血管擴(kuò)張藥對血管緊張度的影響對心肌收縮力的影響（改善血壓.心臟排出量和微循環(huán)）心臟變時效用第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五血管收縮藥類多巴胺；內(nèi)源性兒茶酚胺類，常用劑量依賴式興奮多巴胺.?1.?1受體。促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放腎上腺素去甲腎上腺素間羥胺麻黃堿異丙腎上腺素第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五多巴胺0.5UG/KG/MIN_ 多巴胺受體2~5UG/KG/MIN——80%~100%——興奮多巴胺受體，5%~20%興奮?1受體5~10UG/KG/MI——N興奮?1受體為主，?1遞增10~20UG/KG/MIN——?1占優(yōu)勢>20UG/KG/MIN——類似于去甲腎上腺素第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五多巴胺不同劑量的作用低劑量多巴胺1~2UG/KG/MIN使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加；尿量及鈉排泄量增加，也稱腎劑量。中劑量2~10UG/KG/MIN(?1.?1)心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增強(qiáng)，體循環(huán)阻力增加不明顯大劑量10UG/kg/min以上（?1受體）使全身動靜脈血管收縮，>20UG/KG/MIN時，作用類似去甲腎上腺素第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五腎上腺素強(qiáng)效的正性肌力藥，兼具?和?受體興奮作用呈劑量依耐性小劑量引起?受體興奮；中等劑量時?受體效用明顯，并隨劑量增加效用增強(qiáng)。可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流量，作用于動脈和毛細(xì)血管具有極強(qiáng)效的血管收縮作用，有明顯的致心率失常作用。對腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著；對冠狀動脈和骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用。心肺復(fù)蘇和搶救過敏性休克的首選藥，低心排綜合征大劑量多巴胺無效時的二線藥。第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五腎上腺素0.01~0.1UG/KG.MIN使用時，主要用于急性心衰和低心排較大劑量0.1~0.5UG/KG.MIN及以上使用時(包括皮下、靜脈、氣管內(nèi))主要用于嚴(yán)重低血壓、支氣管痙攣、過敏性休克、和心搏驟停.興奮心臟?1__阻力血管收縮——升壓小劑量腎上腺素（0.01~0.05ug/KGMIN）使用時，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌做功。中等劑量（0.05~0.1UG/KG.MIN）使用時仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五腎上腺素總作用改善冠脈血流量興奮?1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快。興奮心臟?2受體，冠脈擴(kuò)張，心肌供血、低氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率抗過敏、支氣管痙攣，興奮?2受體，使支氣管與胃腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)。一旦發(fā)生過敏，立即用藥，快速緩解。興奮?受體，使支氣管和胃腸道等處粘膜血管收縮。第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五去甲腎上腺素兒茶酚胺類，是去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的遞質(zhì)，主要興奮?受體，對阻力血管和容量血管均有強(qiáng)烈的收縮作用，屬強(qiáng)效外周血管收縮劑，升高SVR ，顯著收縮腎血管；?1受體興奮作用與腎上腺素相似，可使心肌收縮力增強(qiáng)，但不是主要作用，對?2受體無作用。第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五去甲腎上腺素功能與作用心臟心率輕度增快，外周阻力增加，心臟收縮力增加，回心血量增加，血壓顯著升高，激動心臟（代謝產(chǎn)物），腺苷增加，舒張冠脈血管。血管強(qiáng)烈收縮外周動、靜脈血管。腎功能影響有爭議（利大于弊）第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五去甲腎上腺素的臨床應(yīng)用血管麻痹綜合征嗜絡(luò)細(xì)胞瘤切除術(shù)后低心排難治性休克第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五腎上腺素與去甲腎上腺素的比較1兩者均由腎上腺髓質(zhì)所分泌，對心臟和血管的作用，既有共性，又有特殊性。這是因?yàn)樗鼈兣c血管平滑肌細(xì)胞膜上不同的腎上腺能受體結(jié)合能力不同所致‘2腎上腺素是??受體激動劑，作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的?1、?2受體，臨床常為強(qiáng)心急救藥應(yīng)用。3去甲腎上腺素是?受體激動藥，對心臟?1受體作用較弱，對?2受體幾乎無作用，臨床常用作為升壓藥。動脈血管和靜脈血管收縮都是5顆星4去氧腎上腺素?受體激動藥，作用時間比去甲長，動脈血管收縮4顆星；靜脈收縮作用5顆星第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五間羥胺人工合成的非兒茶酚胺類，直接和間接作用于腎上腺受體，興奮?1受體，為外周升壓；對?受體作用弱。與去甲腎上腺素相比，作用較弱。動脈收縮強(qiáng)于靜脈，易產(chǎn)生耐藥性，無效時改用去甲腎上腺素。對心率影響較小，較少引起心律失常。第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五麻黃堿非兒茶酚胺類，類似腎上腺素，可激活?、?受體。較腎上腺素弱，但較持久（1小時）能促進(jìn)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素；對支氣管平滑肌有松弛作用。治療低血壓；支氣管哮喘發(fā)作；鼻粘膜腫脹（注意副作用）第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五異丙腎上腺素是人工合成的兒茶酚胺類激動藥，是非激動?受體激動藥。純?受體激動劑，對?1?2選擇性很低，對?受體幾乎無作用?？稍鰪?qiáng)心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起心率增快，已經(jīng)不作為一線藥物治療心動過緩、心臟阻滯和其他傳導(dǎo)異常。主要作為心臟移植后去神經(jīng)支配心臟患者的心率維持。劑量通常從0.5~1.0ug/MIN靜滴開始，逐漸增加以取得理想的藥理效用。（0.5~1mg溶于5%葡萄糖溶液200~300ml）可引起或加重缺血，慎同于冠脈供血不足者。?受體阻滯藥中毒患者首選此藥。第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五正性肌力藥1多巴酚丁胺；2米力農(nóng)；3西地蘭1；多巴酚丁胺；人工合成的兒茶酚胺類，主要興奮心臟?受體，適用于由心輸出量減少而導(dǎo)致的休克和低心排。對于伴有肺動脈高壓或以右心功能不全的低心排的病人更適應(yīng)。多巴酚丁胺使心肌收縮力和心輸出量增加時外周阻力下降，有利于心肌氧供需平衡的維持和心臟功能恢復(fù)，不用于不合并心輸出量下降的休克治療(大劑量時可導(dǎo)致心率增快、心率失常、心肌耗氧增加)，一般不超過15~20UG/KGMIN,常用劑量2~10UG/KGMIN第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五2。米力農(nóng)非兒茶酚胺類、非強(qiáng)心甙類，兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用，選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷CAMP ，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，從而增加心肌收縮力。較高劑量可降低肺動脈壓和心室充盈壓。適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無效或效果欠佳的各種急慢性頑固性充血性心力衰竭使用不當(dāng)易導(dǎo)致低血壓和心動過速；長期應(yīng)用易誘發(fā)猝死。第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五3西地蘭主要用于急慢性充血性心衰；房顫、房撲、陣發(fā)性室上速（非洋地黃引起的）增加心肌收縮力，減慢心率對良好的心功能無作用，只對心衰心臟有作用第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五血管擴(kuò)張藥適應(yīng)癥；難治性心衰

急性心梗并急性心衰，低心排

心臟術(shù)后心泵衰竭，

可與血管收縮藥聯(lián)合應(yīng)用機(jī)理；降低前后負(fù)荷改善心衰；擴(kuò)張小動

脈降后負(fù)荷_改善前向搏出量；擴(kuò)張

小靜脈降低充盈壓。分類；硝酸鹽類{無機(jī)硝酸鹽類——硝普鈉

有機(jī)硝酸鹽類——硝酸甘油；

二硝酸異山梨醇

單硝酸異山梨醇酚妥拉明類第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五硝酸鹽類每一種硝酸鹽類擴(kuò)血管藥的藥理活性取決于其在血液和血管組織中生物轉(zhuǎn)化成一氧化氮的數(shù)量硝普鈉松弛小動脈及靜脈平滑肌，用于各種高血壓危象或急癥左心衰，起始劑量一般為0.3UG/KGMIN，可根據(jù)血流動力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)，常用劑量為0.1~5UG/KGMIN, 用藥時間過長（3天以上）或劑量過大，可出現(xiàn)甲狀腺功能減退和氰化物中毒。使用時避光，4~6小時更換。第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五有機(jī)硝酸鹽類由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴(kuò)張作用，有機(jī)硝酸鹽類除了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和氧耗外，尚能提高改善缺血性心肌病患者的冠脈血流從而改善心室收縮和舒張功能。以擴(kuò)靜脈為主的主要減輕心臟前負(fù)荷；直接擴(kuò)張血管的改善缺血性心肌病患者的冠脈血流。硝酸甘油類；冠狀動脈閉塞及血栓形成、腦出血、顱內(nèi)壓增高者忌用。第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五硝酸甘油臨床應(yīng)用左心衰竭（急性心梗所致）；急性心梗伴嚴(yán)重的心絞痛常用劑量0.5~1.0UG/KGMIN,隔5分鐘調(diào)整劑量。一般不超過10UG/KGMIN，總量不超過0.5MG/KJh，有效后應(yīng)緩慢減停，不應(yīng)驟停，以防心絞痛復(fù)發(fā)。副作用；頭痛、頭暈、體位性低血壓、眼壓增高第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五酚妥拉明?1?2受體阻滯劑，擴(kuò)張動脈，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力降低——心排增加；后負(fù)荷降低其降低前負(fù)荷作用比硝普鈉弱最早用于治療心衰，抗休克，改善微循環(huán)擴(kuò)張小動脈為主，擴(kuò)張小靜脈作用不如小動脈注意事項(xiàng)；可引起腎上腺素的反轉(zhuǎn)作用（?1?2起作用，?受體被阻滯）作用短暫，停藥后15~30分鐘即可失效。故應(yīng)持續(xù)靜滴?？梢匝杆倌褪堋皇褂糜诩毙云谟盟幍谌?，共三十三頁，編輯于2023年，星期五血管活性藥的用藥原則既要避免不顧生命器官必須的灌注壓，片面強(qiáng)調(diào)使用血管擴(kuò)張藥造成器官灌注不足，又要防止為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥。量化治療；給治療規(guī)定一個比較固定的模式和一個精確的用藥量概念——逆推證實(shí)法藥物總量MG=KG體重x3，將MG=KG體重x3的藥物總量稀釋為50ML則1ug/kgmin=1ml/h，用藥標(biāo)準(zhǔn)劑量單位UG/KGMIN根據(jù)藥物量效特性和治療需要，可靈活變換3的倍數(shù)調(diào)整藥物劑量和濃度

第三十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期五血管活性藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)1使用前認(rèn)真查對，因時常使用高濃度藥物，最好從中心靜脈給藥，藥物與管道明